Robotiksysteme können hilfreich sein, um pflegerisch-therapeutische Handlungsabläufe zu erleichtern und das Personal körperlich zu entlasten. Wichtig ist jedoch Augenmaß und ein reflektierter Einsatz.
Frühmobilisierung ist ohne ein engagiertes interdisziplinäres und interprofessionelles Team nicht realisierbar [1]. Pflegefachpersonen, Ärztinnen und Ärzte (im Folgenden: Ärzte), Mitarbeitende der Physio-, Logo- und Ergotherapie sowie der Neurophysiologie und des Sozialdienstes müssen eng verzahnt zusammenarbeiten, um die Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) mit den individuell vorhandenen Ressourcen möglichst rasch einer bestenfalls vollständigen Genesung zuzuführen. Pflegefachpersonen und Mitarbeitenden der Physiotherapie kommt eine zentrale Bedeutung bei der Anwendung der frührehabilitativen Interventionen zu.
Frühmobilisierung kritisch kranker Patienten stellt einen der zehn Qualitätsindikatoren der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) dar [2]. Ein routinierter Handlungsablauf und die Integration der Frühmobilisierung in alltägliche Arbeitsabläufe gelingen, wenn die Möglichkeiten der Anwendung und die therapeutischen Ziele allen beteiligten Berufsgruppen, den Angehörigen und, wenn möglich, den Patienten transparent dargestellt werden [3–6].
Robotik: Haftung und Datenschutz beachten
Neue Technologien und Robotersysteme können die Anwendung frührehabilitativer Maßnahmen erleichtern. Doch wie immer ist die Nutzung von Technologien mit Fragen der Haftung und des Datenschutzes versehen.
Hersteller von Robotiksystemen haften wie alle anderen Medizinproduktehersteller im gesetz- lichen Rahmen. Einrichtungen, die Robotersysteme nutzen, müssen vor allem bei unsachgemäßem und nicht bestimmungsgemäßem Einsatz für Schäden am Patienten haften. Die Bewertung oder gar der Nachweis einer Fehlfunktion fällt bei den meist komplexen Systemen jedoch schwer. Dies könnte angesichts der vulnerablen Patientenklientel einer der Gründe für den bislang eher zurückhaltenden Einsatz von Robotiksystemen auf der Intensivstation sein.
Der Datenschutz ist ein weiterer Faktor, der die Nutzung intelligenter Unterstützungssysteme limitiert. Die Speicherung personenbezogener Daten ist zwar per se nicht notwendig, zumal die Datenverarbeitung strengen Regularien unterworfen ist. Die Zeiten von nichtvernetzten Systemen sollten allerdings auch in der Intensivmedizin der Vergangenheit angehören. Eine integrierte Datenübermittlung in das Patientendatenmanagementsystem (PDMS) ist sinnvoll.
Es wird eine gesellschaftliche Debatte notwendig sein, um in Zukunft regulatorische Anpassungen vorzunehmen und neue Technologien in Europa sinnvoll und abgesichert einzusetzen. Die inkongruente Bewertung der Anwendung der Technologie in Deutschland durch Datenschutzbeauftragte stellt hier eine zusätzliche unnötige Hürde dar.
Verschiedene Robotiksysteme
In der Systematik der Robotik sind verschiedene Systeme zu unterscheiden [7].
Assistenzroboter sind Systeme, die Pflegende und Patienten bei alltäglichen Verrichtungen unterstützen. Die Pflegenden sollen bei körperlich anstrengender Tätigkeit entlastet werden. Die Unterscheidung zwischen der eigentlichen Belastung und der empfundene Beanspruchung ist zu beachten [8].
Assistenzrobotik kann zum Erhalt der Arbeitsleistung beitragen und Mitarbeitenden der Pflege und Physiotherapie mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen ermöglichen, weiter in ihrem Beruf tätig zu sein. Assistenzrobotik hat auch das Potenzial, bei steigendem Pflegebedarf einen Heimaufenthalt zu verzögern. Als Beispiele seien hier intelligente Betten und das Exoskelett zu nennen. Gerätegestütztes Gangtraining ermöglicht in der Umsetzung eine hohe Wiederholungsrate, die durch den rein personellen Einsatz im klinischen Alltag kaum zu realisieren wäre [9].
Monitoringtechniken können das selbstbestimmte Leben im häuslichen Umfeld unterstützen. Technologien dieser Art ermöglichen es, Vitalparameter wie Puls, Blutdruck, Sauerstoffsättigung und Glucosespiegel sensorbasiert extern zu überwachen. In kritischen Situationen wie einer Hypoglykämie oder einem Sturz kann ohne zeitliche Verzögerung rasche Hilfe organisiert werden.
Soziale Begleitroboter assistieren bei zwischenmenschlichen Interaktionen oder dienen als Interaktionspartner zur Erfüllung kommunikativer und emotionaler Bedürfnisse. Die bisherigen Entwicklungen – Paro, Pepper und Zora – werden zumindest in Deutschland noch nicht flächendeckend angewendet.
Bei sozialen Begleitrobotern scheint es von Bedeutung zu sein, dass sie ein eher abstraktes, technisch wirkendes Äußeres haben. Versuche, den Menschen nachzubauen, fördern Vorbehalte und können Ängste verstärken, dass Menschen durch Roboter ersetzt werden könnten [10]. Am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Kiel wurde Zora inzwischen erfolgreich angenommen.
Robotiksysteme für die Intensivbehandlung
Während die genannten Robotiksysteme sich eher für Allgemeinstationen und für andere Pflegesettings eignen, halten Robotiksysteme mittlerweile auch auf Intensivstationen zunehmend Einzug.
VEMO®. Das VEMO®-System von Reactive Robotics™ (www.reactive-robotics.com) ist ein robotisches Assistenzsystem, das die Frühmobilisierung von Intensivpatienten untersützen soll. Das Akronym steht für „Very Early Mobilization“ (dt.: sehr frühe Mobilisierung). Die technische Lösung besteht aus einem Trolley, einem vertikalisierbaren Intensivbett und Patientenadaptern. VEMO® soll schrittähnliche Bewegungen mithilfe einer Aktivierung von Hüft-, Knie- und Fußgelenken simulieren. Das System wird an ein spezielles Patientenbett angedockt, sodass der aufwendige Transfer auf ein anderes Therapiegerät entfällt und der Therapieablauf erleichtert wird. Das spezielle Gewichtsentlastungssystem setzt vorwiegend an den Oberschenkeln des Patienten an und ist somit leicht anzulegen und im Verlauf zu reinigen.
Zusammen mit den weiteren Komponenten des „Body Adapters“ wird der Patient gesichert, wenn das Pflegebett auf bis zu 70 Grad vertikalisiert wird. Die Mechatronik des Systems erlaubt eine simple Adaption der robotischen Seitenarme an den Patienten, über die die physiologische Beinbewegung initiiert wird. Das Hygienekonzept aus wiederverwendbaren Komponenten und patientenbezogenen Geräteteilen ermöglicht die Anwendung im klinischen Umfeld.
In Abhängigkeit des Patientenzustands kann eine passive oder aktiv unterstützte Beinbewegung mit VEMO® erfolgen und auch ergänzend das Gewicht der Patienten auf den Füßen angepasst werden. Die gesamte Therapie wird vom Anwender gesteuert, das heißt, der Roboter übernimmt lediglich die physikalische, körperliche Arbeit.
Nach der Therapie wird der Roboter wieder abgedockt und kann beim nächsten geeigneten Bett eingesetzt werden. Das Gerät ist seit dem Herbst 2019 auf dem deutschen und europäischen Markt zugelassen.
VEMO® wird seit Juli 2020 in der internistischen Intensivstation des Landeskrankenhaus – Universitätskliniken Innsbruck eingesetzt. Nach intensiver Schulung werden regelmäßig ausgewählte Intensiv-patienten mit dem System behandelt. In erster Linie kommt VEMO® bei intubierten bzw. tracheotomierten Patienten zum Einsatz.
Unbedingte Voraussetzung ist neben der ärzt- lichen Freigabe die kardiopulmonale Stabilität während der intensivmedizinischen Therapie. Der Ein- und Ausbau dauert etwa 15 Minuten. Hier sollten zwei geschulte Personen zusammenarbeiten. Die effektive Bewegungs- und Therapiezeit liegt bei etwa 20–30 Minuten.
Ein großer Vorteil des Systems ist die passive alternierende Bewegung der unteren Extremität bei gleichzeitiger Vertikalisierung. Lediglich das für den Einbau notwendige kurzzeitige flache Liegen wird manchmal von den Patienten nicht toleriert und kann ein Abbruchkriterium darstellen.
Zu beobachten ist, dass die Patienten die Kombination aus Bewegung und Vertikalisierung sehr gut vertragen und nach subjektiver Erfahrung in ihrer Vigilanz positive Reize erfahren. Möglicherweise kommt es zu einer Potenzierung der positiven Effekte der einzelnen Interventionen im Sinne einer Bewegungsanbahnung und gleichzeitiger Steigerung der köperbezogenen Wahrnehmung (Aktivierung des Körperschemas). Möglicherweise kommen weitere Mechanismen zum Tragen wie Einfluss auf Interleukine. Die Testung des Systems in Innsbruck hat zudem gezeigt, dass es zusätzlich zu einer am Beatmungsmonitoring sichtbaren positiven Beeinflussung des Atemsystems kommt (Aktivierung des Atemsystems). Diese ist einerseits durch die veränderte Einwirkung der Schwerkraft auf die Atemmechanik und die Wahrnehmung sowie andererseits durch den bewegungsassoziierten peripheren Atemantrieb über die Dehnungsrezeptoren der unteren Extremität zu erklären.
VEMO® wird laut der Praxiserfahrung in Innsbruck bezüglich einiger Vitalparameter wie Herzfrequenz, Blutdruck und periphere Sauerstoffsättigung gut vertragen. VEMO® wurde zudem erfolgreich unter laufender Katecholamintherapie eingesetzt und kann insofern eine interessante Ergänzung im Therapiealltag darstellen. Die weiteren Erfahrungen müssen zeigen, ob der zeitliche Aufwand für Ein- und Ausbau des Systems durch die Effektivität der Behandlung bezüglich des funktionellen Outcomes gerechtfertigt ist.
VEMO® wurde auch in der Charité – Universitätsmedizin Berlin getestet. Auf einer dortigen Intensivstation wurden Patienten mit dem System über einen Zeitraum von bis zu 20 Minuten mobilisiert. Bei manchen Patienten wurden dabei teilweise mehr als 500 Schritte ausgeführt. Durch die Möglichkeit, den Patienten während der Mobilisation im Bett aufzurichten, kommt diese Art der Mobilisierung dem tatsächlichen Gang recht nahe.
Eine vergleichbare tatsächliche Mobilisierung in den Gang mit gleicher Zeitdauer und Schrittanzahl wäre auch bei ausreichenden Personalressourcen nur schwer vorstellbar. Erwähnenswert ist zudem das durchweg positive Feedback der mobilisierten Patienten. Aus psychologischer Sicht ist ein positiver Einfluss dieser Mobilisierungsart auf den Heilungsverlauf durchaus vorstellbar – zudem können auch Patienten mit eingeschränktem Bewusstsein mit VEMO® frühmobilisiert werden [11].
Trotz der genannten Vorteile und Potenziale weist das System auch deutlichen Optimierungsbedarf auf. Vor allem die Vorbereitung des Patienten für die eigentliche Mobilisierung nimmt mehr als 20 Minuten in Anspruch. Dies entspricht schon der pro Patienten vorgesehenen Zeit für eine physiotherapeutische Übung. Die Testung des Systems in Innsbruck und Berlin hat zudem ergeben, dass die vom Hersteller angegebene Durchführbarkeit der Mobilisierung – damit ist weniger die eigentliche Mobilisierung, sondern mehr die Vor- und Nachbereitung gemeint – durch eine Person nicht möglich war und daher zum jetzigen Entwicklungsstand nur schwer vorstellbar erscheint. Ein weiteres Problem zeigt sich darin, dass das Patientenbett aufgrund des für die notwendige Stabilität während der Mobilisierung erforderlichen Eigengewichts recht schlecht zu bewegen ist. Gerade in Notfallsituationen sind hier Sicherheitsfragen zu bedenken, etwa wenn ein schneller innerklinischer Transport erforderlich ist. Ohne Schuhe ist die Fixierung der Füße aufgrund einer geringen Auflagefläche schlecht möglich. Die fehlenden Schuhe und, falls vorhanden, Ödeme an Füßen und/oder Unterschenkeln, schränken die Anwendbarkeit bei kritisch kranken Patienten ein. Bedenken bezüglich möglicher Blutdruckabfälle durch das Aufrichten der Patienten ließen sich dagegen nicht bestätigen.
Eine grundsätzliche Akzeptanz des Systems seitens des pflegerischen und ärztlichen Personals ist somit vorhanden; die Sinnhaftigkeit wird durchweg positiv gesehen. Gleichzeitig ist die Integration in den Stationsalltag aufgrund oben genannter Einschränkungen noch herausfordernd.
Erigo®. Bei Patienten, die zumindest im Liegen vegetativ stabil sind, können – sofern keine Kontraindikationen vorliegen – Kipptischlösungen mit verschiedenen Stimulationsverfahren zum Einsatz kommen. Hierzu gehört das System Erigo® des Herstellers Hocoma (www.hocoma.com/de/losungen/erigo-2). Es handelt sich um einen Kipptisch mit integrierter Robotik, was eine zyklische Beinbewegung ermöglicht.
Mit einem Stepper vergleichbar, ist der Erigo® PRO zusätzlich mit der Möglichkeit ausgestattet, eine elektrische Stimulation der Beinmuskulatur durchführen. Das System kommt aufgrund der Notwendigkeit eines separaten Patiententransfers für die Therapie und des nicht ausreichend desinfizierbaren Klettergurtsystems primär bei nichtgehfähigen neurologischen Patienten außerhalb von Intensivstationen zum Einsatz [10], etwa bei Patienten mit Querschnittslähmung, in der Rehabilitation und in der (Sport-)Physiotherapie.
Anymov®. Der Hersteller BTS Bioengineering hat mit dem Anymov® ein kippbares Intensivbett entwickelt, das eine passive Bewegung der Beine ermöglicht (www.btsbioengineering.com/de/produkte/anymov).
Bei dem System handelt es sich um eine Einheit inklusive eines Betts und kann daher nicht auf andere Betten übertragen werden.
Die Orthesen werden für die Therapie zwischen der speziellen teilbaren Matratze befestigt, was die Verwendung von herkömmlichen Matratzen und Antidekubitussystemen ausschließt. Das System zur Unterstützung des Körpergewichts erlaubt keine alternierende Be- und Entlastung der Füße und Beine. Einsätze im Klinikbereich sind dem Autorenteam nicht bekannt.
Aktuelle Forschungsprojekte
Projekt MobIPaR. Das Projekt „MobIPaR – Mobilisation Intensiv-Pflegebedürftiger durch adaptive Robotik“ wurde ins Leben gerufen, um den Einsatz technischer Hilfsmittel für die Umsetzung von Frühmobilisation zu untersuchen. Das Projekt startete im April 2017 und läuft bis noch bis Ende dieses Jahres. Am Projekt beteiligt sind der VEMO®-Hersteller Reac-tive Robotics GmbH, die Technische Universität München, die Technische Hochschule Rosenheim, die Leibniz Universität Hannover und die Evangelische Hochschule Ludwigsburg. Der klinische Partner ist die Schön Klinik Bad Aibling.
Ziel des durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Projekts ist die Entwicklung und Evaluation des Einsatzes intelligenter und autoadaptiver Robotik. Die primären Ziele des Projekts sind die Entlastung des Personals durch eine robotische Unterstützung und die Überwindung von Barrieren bzw. Limitationen der Frühmobilisierung. Sekundäres Ziel ist die Entwicklung einer auto-adaptiven Robotikplattform für Intensivstationen.
Insgesamt werden innerhalb des MobIPaR-Projekts zwölf Patienten aus der neurologischen Frührehabilitation eingeschlossen, wobei Patienten mit und ohne Bewusstseinsstörung rekrutiert werden. Die Ein- und Ausschlusskriterien für diese Patienten wurden von Studien übernommen, die bereits an der Schön Klinik Bad Aibling zur Thematik der Vertikalisierung am Erigo® durchgeführt wurden [12, 13]. Pro Patient führen jeweils ein Physiotherapeut und eine Pflegefachperson je dreimal die Therapie durch.
Aspekte der Mensch-Technik-Interaktion wie Technikakzeptanz, Benutzungsfreundlichkeit, Arbeitsbeanspruchung und Usability werden mithilfe von quantitativen Fragebögen untersucht. Innerhalb von Therapiebeobachtungen und Fokusgruppeninterviews mit den Anwendern sollen Implementierungsstrategien für einen erfolgreichen Einsatz des VEMO® in der klinischen Routine erarbeitet werden.
Qualitative Interviews mit Patienten geben einen Eindruck über deren Therapieerleben und Akzeptanz der robotischen Therapie. Rückmeldungen von Studienpatienten und Nutzern leisten ihren Beitrag zur weiteren Verbesserung der Anwendbarkeit und Umsetzbarkeit des Roboters im klinischen Alltag. In diesem Rahmen wird ebenfalls die von den Projektpartnern neu entwickelte Funktion „Assist-as-Needed“ in der Schön Klinik Bad Aibling an Probanden und Patienten getestet. Der Roboter erkennt damit die Beinaktivität des Patienten und unterstützt diese so weit wie nötig, um ein vollständiges Bewegungsmuster zu erreichen. Diese Funktion soll bei Patienten mit beginnender Aktivität die Eigenmotivation zur Bewegung fördern.
Aktuell wird an einer autoadaptiven Mechatronik gearbeitet, die den Roboter individuell an die Anthropometrie des Patienten anpassen soll. Die Bedienung soll durch diese Adaptierung schneller und auch von geschulten Laien eingesetzt werden können.
Es ist anzumerken, dass der Einsatz moderner Technik nicht zu einer Reduzierung der zwischenmenschlichen Bindung zwischen dem Patienten und therapeutischen Team führen darf.
Manche befürchten zudem den Verlust praktischer Fähigkeiten des Personals wie Techniken zur Mobilisierung und Positionierung. Andere wiederum geben eine weitere Arbeitsverdichtung durch den Einsatz von Robotiksystemen zu bedenken.
In Bad Aibling werden jedoch seit Langem robotische Geräte nicht nur auf den Intensivstationen, sondern auch zur weiteren Rehabilitation eingesetzt. Die eingesetzten Systeme wie VEMO® sind nach vorläufiger Auswertung der Daten therapieunterstützend und vernachlässigen in keinem Sinne wichtige Mobilisations- oder Lagerungstechniken.
Studie ROBEM-I. Die Studie „Robotic Assisted Early Mobilization in Ventilated ICU Patients (ROBEM-I)“ ist eine Pilotstudie zum vorgestellten VEMO®-System. Ziel der auf einer interdisziplinären chirurgisch-anästhesiologischen Intensivstation der Charité – Universitätsmedizin Berlin durchgeführten Studie ist es zu untersuchen, ob die robotikassistierte Frühmobilisierung mit nur einer Person in der Anwendung im klinischen Alltag auf der Intensivstation gelingt.
In dieser randomisiert-kontrollierten Studie werden jeweils zehn beatmete Patienten nach Standardtherapie bzw. mithilfe des VEMO®-Systems mobilisiert [1]. Die Intervention dauert bis zur Extubation, maximal jedoch fünf Tage.
Zusätzlich werden die Patienten hinsichtlich klinischer Parameter wie transpulmonaler Druck, Kalorimetrie oder Entzündungsparametern untersucht, um Anhaltspunkte für klinische Vorteile des Roboterbettes zu identifizieren. Auf Grundlage der gewonnenen Erkenntnisse ist eine multizentrische größere Studie mit klinischen Endpunkten geplant.
Robotertechnik kann zwischenmenschliche Beziehungen nicht ersetzen
Die erfolgreiche Versorgung kritisch kranker Patienten erfordert ausreichende Personalressourcen und den gezielten Einsatz geeigneter Hilfsmittel. Der aktuelle Altersaufbau in Deutschland wird die Bevölkerungsentwicklung in den nächsten drei Jahrzehnten prägen [14]. Darüber hinaus gestaltet sich die Fachkräftegewinnung in Kliniken zunehmend schwierig und weist auch bei günstiger Prognose eine erhebliche Lücke auf [15].
Daraus ergibt sich, dass technische Lösungen notwendig sind, um das Personal bestmöglich zu unterstützen und gerade bei körperlich schweren Tätigkeiten zu entlasten. Robotik-assistierte Systeme können hier eine Lösung darstellen. Gleichzeitig muss Vorbehalten gegenüber den Systemen aus rechtlicher, sozialer, ethischer und technischer Sicht begegnet werden. Augenmaß und ein reflektierter Einsatz sind obligat. Dort wo menschliche Zuwendung notwendig und möglich ist, sollte sie vor technischen Lösungen zum Einsatz kommen. Die Verbreitung von Wissen, Training und Information vor der Implementierung von Robotersystemen kann das Auftreten negativer Effekte verhindert [16].
„Robotik kann demnach einen wertvollen Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität pflegebedürftiger Menschen und der Arbeitsqualität in der Pflege leisten, sofern sie verantwortungsvoll eingesetzt wird“, fasst das Deutsche Ärzteblatt die Stellungnahme des Deutschen Ethikrats „Robotik für gute Pflege“ im März 2020 zusammen [7]. Dabei wird als Voraussetzung dafür gesehen, dass der Einsatz von Robotertechnik zwischenmenschliche Beziehungen nicht ersetzt, die Technologie nicht gegen den Willen der Betroffenen oder zur bloßen Effizienzsteigerung genutzt wird und die Betroffenen in die Entwicklung der Techniken einbezogen werden müssen [7, 17].
Zusammengefasst steht die Entwicklung der Robotik im Pflegebereich am Anfang mit geringer Evidenz von Wirksamkeit. Robotik im Pflegebereich ist ebenso nicht geeignet, Personalengpässe oder den Pflegenotstand per se zu beseitigen. Dennoch kann Robotik das Potenzial haben, Arbeitsabläufe für die Pflege zu erleichtern und dadurch neue Zeitressourcen zu schaffen. Diese sollten vorrangig der zwischenmenschlichen Interaktion zugutekommen. Es ist wesentlich, dass die Menschlichkeit bei allem technischen Fortschritt nicht aus den Augen verloren wird.
[1] Schaller SJ, Anstey M, Blobner M et al. Early, goal-directed mobilisation in the surgical intensive care unit: a randomised controlled trial. The Lancet 2016; 388: 1377–1388
[2] Kumpf O, Braun J-P, Brinkmann A et al. Quality indicators in intensive care medicine for Germany. Third edition 2017. GMS German Medical Science 2017; 15
[3] Bein T, Bischoff M, Brückner U. Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen. S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin; 2015
[4] Fuest K, Schaller SJ. Early mobilisation on the intensive care unit: What we know. Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin 2019; 114: 759–764
[5] Fuest K, Schaller SJ. Recent evidence on early mobilization in critical-Ill patients. Current opinion in anaesthesiology 2018; 31: 144–150
[6] Schaller SJ, Stauble CG, Suemasa M et al. The German Validation Study of the Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobility Score. Journal of critical care 2016; 32: 201–206
[7] Krüger-Brand HE. Robotik in der Pflege: Ethikrat sieht großes Potenzial. Dtsche Arztebl 2020; 117 (12): A-591/B-508
[8] Hermes C. Überlastungen sind unerträglich. In: Jedersberger O, Baberg HT. Die Wahrheit liegt dazwischen. Berlin: MWV; 2016
[9] Dohle C, Müller F, Stephan KM. Technische Entwicklungen zur Rehabilitation der Mobilität. Aktuelle Neurologie 2017; 44: 549–554
[10] Luther MS, Krewer C, Müller F et al. Comparison of orthostatic reactions of patients still unconscious within the first three months of brain injury on a tilt table with and without integrated stepping. Clinical rehabilitation 2008; 22: 1034–1041
[11] Schaller SJ, Scheffenbichler FT, Bose S et al. Influence of the initial level of consciousness on early, goal-directed mobilization. Intensive care medicine 2019; 45: 201–210
[12] Krewer C, Luther M, Koenig E et al. Tilt Table Therapies for Patients with Severe Disorders of Consciousness. PLoS One 2015; 10: e0143180
[13] Luther MS, Krewer C, Muller F et al. Comparison of orthostatic reactions of patients still unconscious within the first three months of brain injury on a tilt table with and without integrated stepping. Clinical rehabilitation 2008; 22: 1034–1041
[14] Statistisches Bundesamt. Destatis 2020. Demografischer Wandel und Bevölkerungszahl. www.destatis.de/DE/Themen/Querschnitt/Demografischer-Wandel/_inhalt.html, Zugriff: 01.09.2020
[15] Karagiannidis C, Hermes C, Krakau M et al. Intensivmedizin: Versorgung der Bevölkerung in Gefahr. Dtsch Arztebl International 2019; 116: A-462
[16] Haltaufderheide J, Hovemann J, Vollmann J. Aging between Participation and Simulation: De Gruyter; 2020
[17] Deutscher Ethikrat. Robotik für gute Pflege. 2020. www.ethikrat.org/fileadmin/Publikationen/Stellungnahmen/deutsch/stellungnahme-robotik-fuer-gute-pflege.pdf, Zugriff: 01.09.2020
Das Autorenteam:
Carsten Hermes; Erwin Adrigan; Rolf Dubb, B. Sc., M. A.; Arnold Kaltwasser, B. Sc.; Dr. med. Karl Friedrich Kuhn; Stefan Nessizius; Dr. Peter Nydahl, MScN; Martina Steinböck, B. Sc.; Univ.-Prof. Dr. med. Stefan J. Schaller.
