Studien zeigen, dass Frühmobilisierung das Delirrisiko erheblich reduziert. Frühmobilisierung ist zwar nicht immer und bei allen Patienten anwendbar. Doch in den meisten Fällen können rehabilitative Maßnahmen an die jeweiligen Situationen angepasst werden. Die Autoren führen zur Verdeutlichung drei Patientenbeispiele an.
Das Delir ist ein Symptomkomplex, das mit verschieden stark ausgeprägten Störungen des Bewusstseins sowie einer Störung der Aufmerksamkeit und des Denkens einhergeht. Das Delir entwickelt sich rasch und fluktuiert im Verlauf. Es kann zu massiven Veränderungen im Schlafverhalten führen. Delirbedingte Störungen treten oft während eines Aufenthalts auf einer Intensivstation auf.
Die Ursachen für das Delir sind multifaktoriell. Sie ergeben sich aus der Kombination vorbestehender Risikofaktoren wie Alter und Multimorbidität sowie auslösender Faktoren wie Infekt, Immobilität und Sedierung. Beispielsweise können eine zu lange bzw. zu tiefe Sedierung, unbehandelte oder nichterkannte Schmerzen und bestimmte Antibiotika ein Delir auslösen. Weitere begünstigende Faktoren sind die ungewohnte Umgebung, starke Lärmbelastung und Überforderung in Bezug auf die momentane persönliche Situation [1].
Die Prävalenz beträgt bis zu 80 % bei beatmeten und bis zu 40 % bei nichtbeatmeten Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) auf der Intensivstation. Es wird zwischen dem hyperaktiven, dem hypoaktiven und dem gemischten Delir unterschieden [2]. Um alle Formen des Delirs zeitnah zu erkennen, sind geeignete Assessmentinstrumente anzuwenden wie Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) [3] oder Confusion Assessment Methode Intensive Care Unit (CAM-ICU) [4]. Das regelmäßige Screening ist wichtig; denn je länger ein Delir unbemerkt und unbehandelt andauert, desto schlechter ist das Outcome.
Das Delir ist neben der auf der Intensivstation erworbenen Muskelschwäche einer der größten Einflussfaktoren für ein schlechtes funktionelles und kognitives Outcome. Zudem steigert das Delir v. a. bei älteren Patienten die Ein-Jahres-Sterblichkeit [5]. Inwieweit das Delir auch für die Entstehung des „post-intensive care syndrome“ (PICS) verantwortlich ist, ist noch zu klären [6].
Metaanalysen der vergangenen Jahre haben gezeigt, dass pharmakologische Interventionen kaum geeignet sind, um ein Delir zu verhindern oder zu verkürzen. Mit Medikamenten ist lediglich eine Symptomlinderung zu erreichen.
Pharmakologische Interventionen können bei Delirformen, die etwa mit beängstigenden Todesfan- tasien, Hypertonus oder einer ausgeprägten Aggression einhergehen, wiederum hilfreich sein [7, 8].
Pflegerische und therapeutische Interventionen, die früher irreführenderweise als „nichtpharmakologische Interventionen“ bezeichnet wurden, können bei der Vorbeugung eines Delirs und Linderung der Symptome hingegen erfolgreich sein. Studien zufolge senken pflegerisch-therapeutische Maßnahmenbündel die Delirhäufigkeit um 34 % und die Delirdauer um 69 % [9]. Maßnahmenbündel beinhalten i. d. R. Handlungen wie wiederholte Reorientierung, Seh- und Hörhilfen, Familienintegration und Frühmobilisierung.
In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass Frühmobilisierung die Delirhäufigkeit um 50 % senkt [10]. Die Autorinnen und Autoren erklären diesen Umstand mit der Hypothese, dass Frühmobilisierung zu einer Homöostase der Neurotransmitter und damit zu einer Stabilisierung des neurokognitiven Netzwerks führen könnte; Patienten, die „aus der Spur“ geraten sind, geraten auf diese Weise wieder ins Gleichgewicht.
Die Mobilisierung von deliranten Patienten ist im Alltag einer Intensivstation jedoch nicht immer unproblematisch. Zur Verdeutlichung werden nachfolgend verschiedene Situationen vorgestellt; die Namen sind Pseudonyme.
Herr Müller erleidet einen beobachteten Herzinfarkt. Nach Laienreanimation vor Ort wird der ältere Mann vom Notarzt intubiert und erfolgreich reanimiert. Die weitere Behandlung erfolgt – inklusive therapeutischer Hypothermie – auf einer kardiologischen Intensivstation. Die Entwöhnung von der Beatmung wird mit der Extubation am sechsten Tag nach Aufnahme auf der Intensivstation beendet. Bereits in der Zeit des Weanings und v. a. nach der Extubation ist das regelmäßig durchgeführte Delirscreening mittels ICDSC negativ (3 von 8 Punkte).
Herr Müller zeigt immer wieder Phasen von leichter Desorientierung; v. a. gegen Abend und in der Nacht treten deutliche Unruhe und Agitiertheit auf. Die Anwendung der Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) ergibt Punktwerte von 1 bis 2. Der Patient äußert, sofort nach Hause zu wollen, und wirkt sehr unglücklich, dass er im Bett bleiben soll. Im Tagesverlauf verbessert sich die Symptomatik immer wieder und Herr Müller präsentiert sich stundenweise völlig delirfrei; bemerkenswerterweise fast immer bei der ärztlichen Visite.
Herr Müller zeigt mit 3 von möglichen 8 Punkten in der ICDSC wesentliche Zeichen eines subsyndromalen Delirs. Er ist damit akut gefährdet, das Vollbild eines Delirs zu entwickeln; ein engmaschiges Delir-screening ist somit zwingend erforderlich. Besonders am Abend zeigt der Patient hyperaktive Phasen; er hat einen stark ausgeprägten Bewegungsdrang. Aus pflegerisch-therapeutischer Sicht bietet sich in diesen Phasen der Unruhe und Hyperaktivität an, Herrn Müller in seiner Aktivität zu unterstützen. Er kann z. B. in den Abendstunden assistiv-aktiv an die Bettkante und aus dem Bett heraus in einen Lehnstuhl mobilisiert werden.
So wird ihm mittels Frühmobilisierung die Möglichkeit gegeben, die überschüssige Bewegungsenergie abzubauen. Zusätzlich kommt es zu einer verbesserten Reorientierung; er findet sich gerade in den Abend- und Nachtstunden besser zurecht und hat weniger Angst. Sämtliche beschriebene Maßnahmen unterstützen Herrn Müller in dieser Hinsicht. Sie unterstützen einerseits die Entwicklung der funktionellen Ressourcen und wirken andererseits delirvermeidend bzw. symptomlindernd.
Die Delirprävention und -therapie bietet neben der Frühmobilisierung zusätzlich zahlreiche andere Möglichkeiten. Hierzu zählen die Anpassung der Patientenumgebung mittels persönlicher Gegenstände und das Aufhängen biografisch bedeutsamer Fotos. Passende Lichtstimmungen, sichtbare Uhren oder bestimmte Handlungen wie das Waschen oder die Mahlzeiten zu denselben Uhrzeiten können den physiologischen Tag-Nacht-Rhythmus unterstützen. Manche Menschen hören in dieser Phase gerne Musik, andere bevorzugen wiederum Ruhe. Somit ist das interprofessionelle Intensivteam gefordert, die jewei-ligen Vorlieben herauszufiltern und entsprechend darauf einzugehen.
Frau Meyer ist eine 65-jährige Ordensfrau und wird mit Urosepsis ins Krankenhaus eingeliefert. In der ersten Nacht verschlechtert sich ihr Zustand und sie wird auf der Intensivstation mit dem Vollbild einer schweren Sepsis aufgenommen. Zur Aufrechterhaltung des Kreislaufs benötigt sie hohe Katecholamindosen. Da sie Zeichen einer schweren respiratorischen Insuffizienz zeigt, wird sie intubiert.
Aufgrund der Sepsis in Kombination mit hohen Katecholamindosen entwickelt Frau Meyer ausgeprägte Nekrosen an beiden Füßen und beiden Händen. In mehreren Operationen muss während eines mehrwöchigen Prozesses eine Amputation beider Hände und Füße vorgenommen werden.
Der folgende Weaningprozess zieht sich über weitere drei Wochen. Danach kann die Patientin extubiert werden. Sie ist nun auf keinerlei Atemunterstützung mehr angewiesen.
Allerdings wirkt Frau Meyer nun völlig teilnahmslos; sie erweckt den Anschein, in sich selbst eingeschlossen zu sein. Sie lässt sämtliche pflegerischen und therapeutischen Maßnahmen emotions- und reaktionslos über sich ergehen. Selbst bei potenziell schmerzhaften Prozeduren wie dem Verbandwechsel und der Wundkontrolle zeigt sie kaum Reaktionen. Alle neurologischen Untersuchungen ergeben keine strukturelle Ursache für die Teilnahmslosigkeit der Patientin.
Frau Meyer leidet an einem ausgeprägten hypoaktiven Delir. Sämtliche dopaminergen Systeme in ihrem Körper scheinen wie ausgeschaltet zu sein.
Gerade das hypoaktive Delir wird bei intensiv-medizinisch betreuten Patienten häufig sehr spät erkannt. Das ärztliche, pflegerische und therapeutische Personal denkt bei der entsprechenden Symptomatik meist erst an andere Störungen wie ein hypoxischer Hirnschaden oder eine verlangsamte Verstoffwechslung von Sedativa. Die Diagnose des hypoaktiven Delirs wird daher häufig erst als Ausschlussdiagnose gestellt.
Die Behandlung von Frau Meyer gestaltet sich für das multiprofessionelle Team der Intensivstation als äußerst schwierig. Schon eine grundlegende Kommunikation mit der Patientin aufzubauen, erweist sich als enorme Herausforderung. Indem Vorlieben, Bedürfnisse und biografische Besonderheiten anamnestisch von Angehörigen bzw. in diesem Fall von anderen ihr nahestehenden Ordensschwestern erfragt werden, ergeben sich unter Umständen Anknüpfungspunkte, um die Patientin aus ihrer derzeitigen Situation „herauszulocken“.
Bei Frau Meyer konnte das Intensivteam in Erfahrung bringen, dass ihr Lieblingsort der mit Blumen reich bestückte Klostergarten war. Die Mitarbeitenden trafen daher die Entscheidung, die Patientin in einen Mobilisationsstuhl zu mobilisieren und mit ihr in den Klinikgarten zu fahren. Da Frau Meyer bei pflegerischen und therapeutischen Handlungen im Bett keinerlei Eigenaktivität zeigt und sie lediglich passiv an die Bettkante (Querbettsitz) mobilisiert werden kann, wird sie mithilfe eines Patientenkrans in den Lehnstuhl mobilisiert.
Gemeinsam mit einer Pflegefachperson, einem Physiotherapeuten und einer Ordensschwester gelingt der Ausflug in den Garten. Es treten keine Komplikationen auf, sodass die Patientin von nun an bei schönem Wetter regelmäßig in den Garten gebracht wird. Zusätzlich kommen täglich Mitschwestern vorbei, die ihr vorlesen und die sich mit ihr unterhalten.
Nach mehreren Wochen – Frau Meyer ist bereits auf die Normalstation verlegt worden – beginnt sie, erste Worte mit den ihr vertrauten Ordensschwestern zu sprechen. Schritt für Schritt gelingt auch die Kommunikation mit dem Stationsteam. Ab diesem Zeitpunkt kehrt auch die Eigenaktivität zurück und Frau Meyer kann innerhalb weniger Tage schrittweise in einen Rollstuhl mobilisiert werden.
Herr Krause ist aufgrund einer respiratorischen Insuffizienz bei exazerbierter COPD (Grad D) und beginnender CO2-Narkose (pCO2: 104 mmHg) auf die Intensivstation verlegt worden. Mittels nichtinvasiver Maskenbeatmung kann die drohende CO2-Narkose abgewehrt werden. Je wacher Herr Krause jedoch wird, desto agitierter verhält er sich (RASS: 3 bis 4). Er beginnt, um sich zu schlagen und reißt sich die Beatmungsmaske vom Gesicht.
Anamnestisch ist eine regelmäßiger Drogenabusus mit verschiedenen Substanzen bekannt, der den Einsatz von symptomkontrollierenden Medikamenten erheblich erschwert. Trotzdem wird versucht, den Patienten in den hyperaktiven, aggressiven Phasen zu beruhigen. Dabei ist genau darauf zu achten, dass die Spontanatmung erhalten bleibt.
Herr Krause weist ein gemischtes Delir auf; hypoaktive und hyperaktive Phasen wechseln sich ab. Die ermittelten RASS-Werte liegen demnach zwischen –2 bis 4. Dies erschwert ein adäquates Delirmanagement. Einerseits wird versucht, die CO2-Narkose zu vermeiden; andererseits ist Herr Krause in dieser Phase am leichtesten zu betreuen. Aufgrund des bestehenden Drogenabusus reagieren die Rezeptoren möglicherweise paradox auf sedierende Medikamente. Herr Krause erhält als Rescue-Medikation 1–2 mg Lorazepam-Boli sowie kontinuierlich einen Beta-2-Adrenozeptor mit leicht beruhigender Wirkung.
Eine pflegerisch-therapeutische Betreuung mit Bezugspersonen soll dazu dienen, ein Vertrauensverhältnis aufzubauen. Die Besuchszeiten der Familie und Freunde werden erweitert. Mithilfe seines besten Freundes kann Herr Krause langsam und schrittweise mit der Beatmungsmaske auf die Bettkante mobilisiert werden. Sein Freund ist bei ihm und erklärt die Situation. Da Herr Krause gegenüber den Mitarbeitenden immer noch etwas misstrauisch wirkt, hilft ihm sein Freund bei der Mobilisierung über den Stand in einen Stuhl. Herr Krause blickt sich um; im Stuhl wirkt er deutlich orientierter. Sein Freund setzt sich zu ihm und erklärt ihm wiederholt die Situation. Kurze Beatmungspausen werden für das Trinken und Essen genutzt. Im Verlauf wird vereinbart, dass seine Familie und sein Freund zwei- bis dreimal täglich und abends zu Besuch kommen. Nach zwei Tagen ist das Delir vorüber und Herr Krause kann mit Empfehlungen der Atemtherapeuten verlegt werden.
Die beschriebenen Fallbeispiele zeigen Möglichkeiten auf, wie mithilfe von Frühmobilisierung subsyndromale Delire vermieden oder bestehende Delirien pflegerisch und therapeutisch behandelt werden können. Frühmobilisierung ist natürlich nicht immer und bei allen Patienten möglich. Doch in den meisten Fällen können rehabilitative Maßnahmen an die jeweiligen Situationen angepasst werden. Frühmobilisierung und Delir sind insofern Aspekte, die sich gegenseitig bedingen.
[1] Shehabi Y et al. Sedation Intensity in the First 48 Hours of Mechanical Ventilation and 180-Day Mortality: A Multinational Prospective Longitudinal Cohort Study; Crit Care Med 2018
[2] Haller A. Das Delir auf der Intensivstation. Schweizerisches Medizinforum 2015;15 (31–32): 696–701
[3] Radtke et al. Die Intensive Care Delirium Screening: Richtlinienkonforme Übersetzung und Validierung. Anästh Int Notfallmed Schmerzth 2009; 2: 80–86
[4] Ely EW, Margolin R, Francis J et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med 2001; 29 (7): 1370–1379
[5] Pisani et al. Days of Delirium Are Associated with 1-Year Mortality in an Older Intensive Care Unit Population. Am J Respir Crit Care Med 2009
[6] Inoue S. et al. Post-intensive care syndrome: its pathophysiology, prevention, and future directions. Acute Medicine & Surgery 2019; 6: 233–246
[7] Oh ES, Needham DM, Nikooie R et al. Antipsychotics for Preventing Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review. Ann Intern Med 2019. Epub 2019/09/03
[8] Neufeld KJ, Yue J, Robinson TN et al. Antipsychotic Medication for Prevention and Treatment of Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am Geriatr Soc 2016 Apr; 64 (4): 705–714
[9] Kang J, Lee M, Ko H et al. Effect of nonpharmacological interventions for the prevention of delirium in the intensive care unit: A systematic review and meta-analysis. J Crit Care 2018 Dec; 48: 372–384
[10] Haley MN, Casey P, Kane RY et al. Delirium management: Let‘s get physical? A systematic review and meta-analysis. Australas J Ageing 2019 Dec; 38 (4): 231–241
Die Autoren:
Stefan Nessizius; Dr. Peter Nydahl, MScN
