Das SARS-CoV-2-Virus ist extrem ansteckend und wird vorwiegend durch Aerosole übertragen, die schon beim Sprechen entstehen. Da Reanimationen intensiven Körperkontakt bedingen, ist es nötig, die Abläufe für Patienten mit COVID-19 zu modifizieren. Diesem Umstand tragen die kürzlich veröffentlichen "European Resuscitation Council COVID-19 Guidelines" Rechnung.
Der neue Leitfaden des ERC (European Resuscitation Council, dt.: Europäischer Wiederbelebungsrat) führt zunächst die unterschiedlichen Verlaufsformen der Erkrankung und deren Häufigkeit auf: 80 % leichter Verlauf, 15 % mittelschwerer Verlauf, 5 % schwerer Verlauf mit Intensivpflichtigkeit. Die Sterblichkeit wird mit 3,1 % angegeben. Die häufigste Ursache des Kreislaufstillstands bei Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) ist ein respiratorisches Problem. Meistens liegt initial ein nicht defibrillierbarer Rhythmus infolge von Hypoxie vor. Sehr selten kommen Kammerflimmern oder eine pulslose ventrikuläre Tachykardie als Initialrhythmus vor. Das ERC vermutet dabei einen Zusammenhang mit Q-T-Zeit verlängernden Medikamenten wie Chloroquin. Zudem verursacht COVID-19 Arrhythmien und myokardiale Schäden. Auch können Kreislaufstillstände bei COVID-19-Patienten auftreten, deren Ursache nicht das Virus ist.
Die Guidelines im Überblick
Die Guidelines des ERC befassen sich mit dem Risikopotenzial der Helferinnen und Helfer (im Folgenden: Helfer) bei der Reanimation von Patienten mit COVID-19. Es wird zunächst auf die Übertragungswege (Tröpfchen, Aerosol) und auf die erforderliche persönliche Schutzausrüstung hingewiesen. Während Handschuhe, flüssigkeitsdichter Kittel, einfache flüssigkeitsdichte Mund-Nasen-Maske sowie ein Augen- und Gesichtsschutz von Ansteckung durch Tröpfchen schützt, kann eine Ansteckung über Aerosole nur durch FFP3- oder FFP2-Masken verhindert werden. Das ERC betont, dass es inakzeptabel ist, die Sicherheit der Helfer bei der Reanimation von Patienten mit COVID-19 zu vernachlässigen.
Das ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation, dt. Weltfachgesellschaft für Wiederbelebung) hat untersucht, ob Thoraxkompressionen oder Defibrillation zur Emission von Aerosolen führen können, ob Thoraxkompressionen, Defibrillation und alle anderen Reanimationsprozeduren die Ansteckungsrate mit SARS-CoV-2 erhöhen und welche Art von Masken bei Thoraxkompressionen, Defibrillation und anderen Reanimationsprozeduren erforderlich sind, um eine Ansteckung zu vermeiden. Grundlage der Untersuchung waren Kohortenstudien und Fallberichte; die Evidenz der Empfehlungen ist also eher gering. Folgende Ergebnisse wurden publiziert:
- Thoraxkompressionen können zur Emission von Aerosolen führen, da durch die Druckschwankungen im Thorax auch eine (wenngleich auch geringe) Ventilation der unteren Atemwege stattfindet.
- Laienhelfer sollten bei der Reanimation auf Beatmung des Patienten verzichten.
- Professionelle Helfer müssen sich durch geeignete Schutzausrüstung (Handschuhe, flüssigkeitsdichter Kittel, FFP3-/FFP2-Maske, Augenschutz) vor Ansteckung bei der Reanimation schützen.
- Die Defibrillation generiert keine oder nur sehr kurzzeitige Emission von Aerosolen. Das Defibrillieren bei ausreichendem Abstand zum Patienten ist auch ohne komplette Schutzausrüstung vertretbar.
Basic Life Support. Der ERC gibt unterschiedliche Empfehlungen für Laienhelfer und professionelle Helfer bei der Wiederbelebung von Patienten mit vermuteter oder bestätigter COVID-19-Infektion an.
Laienhelfer sollen die betroffene Person laut ansprechen und schütteln. Ist der Patient bewusstlos, soll nach normaler Atmung gesucht werden, wobei sich die Untersuchung auf das Beobachten von Thoraxbewegungen beschränkt. Keinesfalls sollte der Atemweg geöffnet und das Gesicht des Helfers in die Nähe der Atemwege des Patienten gebracht werden. Bei Bewusstlosigkeit und dem Fehlen normaler Atmung ist von einem Kreislaufstillstand auszugehen. Nach dem Notruf wird das Gesicht der betroffenen Person mit einem Handtuch oder Kleidungsstück bedeckt, um eine Virenemission zu vermeiden. Dann erfolgen Thoraxkompressionen bis zum Eintreffen professioneller Helfer. Nach Ablösung sollte sich der Laienhelfer so schnell wie möglich die Hände waschen oder desinfizieren.
Das ERC empfiehlt, dass sich der Laienhelfer auf SARS-CoV-2 testen lässt.
Professionelle Helfer sollen nur dann eine Reanimation durchführen, wenn sie Zugriff auf Schutzausrüstung gegen infektiöse Aerosole haben und im Umgang damit trainiert sind. Als Kriterien der Erkennung des Kreislaufstillstands gelten wie bei Laienhelfern Bewusstlosigkeit und das Fehlen normaler Thoraxbewegungen. Bei der Durchführung von Thoraxkompressionen sind zwingend FFP3- oder, falls diese nicht verfügbar sind, FFP2-Masken zu tragen. Bei der Beutel-Masken-Beatmung ist die „Doppelter C-Griff-Technik“ anzuwenden: Ein Helfer dichtet die Maske mit beiden Händen auf dem Gesicht des Patienten ab. Der Helfer, der die Thoraxkompressionen durchführt, drückt in der Ventilationspause zweimal den Beatmungsbeutel aus. Zwischen Maske und Beutel sollte ein Bakterienfilter oder HME-Filter angebracht werden, um das Risiko der Verbreitung von Viren zu minimieren.
Advanced Life Support. So schnell wie möglich sollen die Patienten mit vermuteter oder bestätigter SARS-CoV-2-Infektion identifiziert werden, die ein hohes Risiko haben, einen Kreislaufstillstand zu erleiden. Es gilt, Wünsche der Patienten und deren Vorstellungen zu einer weiteren intensivmedizinischen Behandlung abzuklären. Abhängig von der Patientenverfügung wird entweder eine palliative Versorgung oder im Falle eines Kreislaufstillstands die Reanimation eingeleitet.
Wichtig ist es, die Zahl der an der Reanimation beteiligten Helfer auf ein Minimum zu begrenzen.
Eine Defibrillation kann auch mit einfacher Schutzausrüstung (Handschuhe, Kittel, Augenschutz, einfache flüssigkeitsdichte Mund-Nasen-Maske) durchgeführt werden, weil das Risiko der Generierung von Aerosolen beim Defibrillieren sehr gering ist. Wenn indiziert, können bis zu drei Schocks hintereinander abgegeben werden, während sich die übrigen Helfer Aerosol-sichere Schutzkleidung anlegen.
Durch im Airway-Management erfahrene Helfer sollte so schnell wie möglich der Atemweg des Patienten durch einen Endotrachealtubus oder einen supraglottischen Atemweg gesichert werden. Die endotracheale Intubation erfolgt idealerweise mithilfe eines Videolaryngoskops, weil dies dem intubierenden Helfer erlaubt, Abstand zum Mund des Patienten zu halten. Ununterbochene Thoraxkompressionen erfolgen nur bei endotracheal intubierten Patienten. Bei Patienten, die mit einem supraglottischen Atemweg versorgt sind, folgt nach 30 Thoraxkompressionen eine Beatmungspause für zwei Atemhübe. Diese minimiert das Risiko, dass unter Druck infektiöse Aerosole zwischen Larynx und Blockung des supraglottischen Atemwegs entweichen.
Bei bereits maschinell beatmeten Patienten im Kreislaufstillstand ist die FiO2 auf 1,0 und die Atemfrequenz auf 10/min einzustellen. Eine Diskonnektion des Beatmungsgeräts vom Atemweg ist möglichst zu vermeiden. Ist dies dennoch erforderlich, muss das Beatmungsgerät vor der Diskonnektion ausgeschaltet und der Tubus ggf. abgeklemmt werden.
Patienten mit schwerem COVID-19-Verlauf werden häufig in Bauchlage beatmet. Thoraxkompressionen können auch durch Druck zwischen die Schulterblätter ausgeübt werden. Dabei wird eine Eindrucktiefe von 5–6 cm und eine Kompressionsfrequenz von 100–120/min angestrebt. Die Defibrillationselektroden können in Bauchlage entweder anterior-posterior oder biaxillär platziert werden. Ein diastolischer Druck unter 25 mmHg zeigt ineffektive Thoraxkompressionen an. In diesem Fall muss der Patient auf den Rücken gedreht werden. Da der Positionswechsel des Patienten zusätzliche Helfer erfordert, ist frühzeitige Planung nötig.
Schulungen. Bei Schulungen ist die Zahl der Teilnehmerinnen und Teilnehmer auf sechs zu begrenzen. Personen mit Fieber oder respiratorischen Symptomen können an Reanimationsschulungen nicht teilnehmen. Während der Theorieeinheiten ist ein Mindestabstand von 2 m untereinander einzuhalten. Während des gesamten Kurses müssen Teilnehmer und Instruktoren eine chirurgische Mund-Nasen-Maske tragen. Das Reanimationsphantom muss nach jedem Trainingsszenario mit einem geeigneten Mittel desinfiziert werden. Die Schulungen müssen die Besonderheiten bei der Reanimation von COVID-19-Patienten beinhalten.
[1] European Resuscitation Council. European Resuscitation Council COVID-19- Guidelines. www.erc.edu/sites/5714e77d5e615861f00f7d18/pages/5e9ac62b4c84867335e4d1eb/files/ERC_covid19_spreads.pdf? 1592906300, Zugriff: 13.07.2020
