Die im März 2020 veröffentlichten „S1-Empfehlungen zur intensiv- medizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19“ sollten erst im nächsten Jahr aktualisiert werden. Die neuen Erkenntnisse in den vergangenen drei Monaten machten die Revision jedoch schon jetzt erforderlich. Die Neuerungen im Überblick.
Die im März 2020 publizierte erste Fassung der „S1-Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19“ war mit acht Seiten noch sehr knapp gehalten [1]. Der dreifache Seitenumfang der im Juni 2020 veröffentlichten „Version 2“ zeigt deutlich, dass der Zuwachs an Wissen über COVID-19 innerhalb von drei Monaten beträchtlich ist [2]. Neben den intensivmedizinischen und pneumo-logischen Fachgesellschaften wirkten nun auch Fachgesellschaften für Infektiologie und Hämostase sowie der German Resuscitation Council (GRC) an der Überarbeitung mit.
Diagnostik. Neben der Abstrichdiagnostik mittels PCR weisen die Autoren auf Antikörpernachweise hin, die allerdings keine eindeutige Aussage zur Infektiosität oder Immunität zulassen.
Krankheitsbild. Risikofaktoren sind ein Alter ab 50 Jahren, Hypertonus, Diabetes mellitus, chronische Lungenerkrankungen und Adipositas. Männer haben ein zweifach höheres Risiko, schwer an COVID-19 zu erkranken, und eine höhere Mortalitätsrate als Frauen.
Neben den bekannten Symptomen wird die Anosmie erwähnt, die etwa 10–20 % der Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) aufweisen. Eine Aufnahme auf die Intensivstation wird bei Hypox-ämie mit SpO2 < 90 % unter 2–4 l O2/min und Dyspnoe, einer höheren Atemfrequenz als 25–30/min, einem systolischen Blutdruck von 100 mmHg oder weniger sowie erhöhtem Laktat empfohlen.
Als neue Komplikationen werden die Lungenembolie und das Multiorganversagen genannt.
Unterbringung und Hygiene. Vom Abstellen raumlufttechnischer Anlagen mit aktiver Entlüftung wird abgeraten; regelmäßige Fensterlüftung ist sinnvoll.
Eine Luftzirkulation zwischen verschiedenen Räumen sollte unbedingt vermieden werden.
Angehörigenbesuche sollten auf ein Minimum beschränkt und zeitlich begrenzt werden.
Die Entisolierung von COVID-19-Patienten kann 14 Tage nach Krankheitsbeginn und bei zwei negativen PCR-Tests aus dem Nasopharynx und aus dem Oropharynx erfolgen, wobei bei intubierten/ tracheotomierten Patienten ein Abstrich aus dem Tracheobronchialsekret entnommen sein muss.
Maßnahmen bei akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz. Ziel jeglicher O2-Therapie ist ein SpO2 von mindestens 90 %.
Die neuen Empfehlungen sehen im Vergleich zur vorherigen Version den Einsatz der High-Flow-Sauerstofftherapie und nicht invasiver Ventilation bei entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen – korrekter Sitz der High-Flow-Brille, Leckagevermeidung, persönliche Schutzausrüstung – weniger kritisch. Dennoch sollte der Patient bei schwerer Hypoxämie (PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg) intubiert werden, sofern dies dem Patientenwillen entspricht.
Invasive Beatmung und adjuvante Maßnahmen. Im Gegensatz zum klassischem ARDS ist bei der pulmonalen COVID-19-Infektion die Lungencompliance bei Beginn der Erkrankung weniger stark eingeschränkt. Hauptproblem scheint anfänglich ein Missverhältnis von Ventilation und Perfusion zu sein, verstärkt durch Mikrozirkulationsstörungen.
Tracheotomie. Eine Tracheotomie kann wegen des Verzichts auf Sedativa das Weaning vom Respirator beschleunigen und somit Intensivkapazitäten schaffen. Dennoch bleibt die Entscheidung zur Tracheo-tomie eine Einzelfallentscheidung.
Kreislaufstillstand und kardiopulmonale Reanimation. Es wurden die vom European Resuscitation Council (ERC) publizierten Leitlinien übernommen.
Thromboseprophylaxe und Antikoagulation. Die Lungenembolie ist eine häufige Komplikation von schwer erkrankten COVID-19-Patienten. Daher sollten die Patienten mindestens eine medikamentöse Thromboseprophylaxe erhalten. Beobachtungsstudien zeigten, dass dies bei Intensivpatienten häufig nicht ausreichend wirksam ist. Weil die Entstehung von Mikrothromben in den Lungenkapillaren als typischer Befund des COVID-19-ARDS angesehen wird, kann eine therapeutische Antikoagulation unter Nutzen-Risiko-Analyse erwogen werden.
Spezifische medikamentöse Therapie. Remdesivir kann die Krankheitsdauer im Mittel um vier Tage verkürzen und wirkt vor allem in frühen Phasen einer schweren COVID-19-Erkrankung vor, wenn die Patienten schon Sauerstoff benötigen, aber noch nicht beatmungspflichtig sind. Remdesevir wurde vor Kurzem EU-weit für die Anwendung bei COVID-19 zugelassen.
Dexamethason wurde in der „Recovery“-Studie an schweren Fällen getestet. Eine Empfehlung kann erst nach weiterer Prüfung der Studie erfolgen.
Besonderheiten bei pädiatrischen Patienten. Kinder und Jugendliche erkranken wesentlich seltener als Erwachsene an COVID-19 (1 % der Fälle). Dabei sind schwere Verläufe sehr selten; sie betreffen am ehesten Säuglinge und Kleinkinder. Häufigste Symptome sind Fieber, Husten und Pharyngitis. Die Therapieoptionen und -einschränkungen zum Schutz des Personals für Kinder entsprechen denen für Erwachsene.
Ethik. Für eine zulässige Therapiemaßnahme muss nicht nur eine medizinische Indikation bestehen; sie muss auch dem Patientenwillen entsprechen. Liegen beide Voraussetzungen vor, muss die Therapie begonnen oder fortgesetzt werden. Liegen eine oder beide der Voraussetzungen nicht vor, muss das Therapieziel geändert werden oder die Therapie begrenzt werden. Vor diesem Hintergrund sollten auch palliativmedizinische Aspekte einbezogen werden.
[1] S1-Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19. AWMF-Register-Nr. 113/001
[2] S1-Leitlinie Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19 (Version 2). WWMF-Register-Nr. 113/001
