Die Lungenembolie ist in der Gruppe der Herz-Kreislauf-Erkrankungen nach dem Myokardinfarkt und dem Schlaganfall die dritthäufigste Todesursache. Schätzungen zufolge stirbt in Europa jedes Jahr eine halbe Million Menschen daran – Tendenz steigend, da das Lungenembolierisiko mit zunehmendem Alter steigt. Aktuelle evidenzbasierte Therapieempfehlungen gibt eine neue europäische Leitlinie.
Die aktualisierte Leitlinie „Diagnose und Behandlung der akuten Lungembolie“ (Originaltitel: Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism) der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (European Society for Cardiology, ESC) fokussiert auf die akute Lungenembolie (LE) erwachsener Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten). Sie umfasst 61 Seiten und kann kostenlos auf der Webseite der ESC heruntergeladen werden [1].
Die letzte Version der Leitlinie (LL) stammte aus dem Jahr 2014 und bedurfte einer Anpassung an aktuelle Erkenntnisse. Die Plasma-D-Dimer-Grenzwerte z. B. sind nun an das Alter der Patienten anzupassen. Die LL unterstreicht die Bedeutung der thrombolytischen Therapie beim kardiogenen Schock, die tendenziell zu selten angewendet wird. Neu ist in der LL u. a. ein Abschnitt zur chronischen Behandlung und zur Dauer der Antikoagulationstherapie sowie spezifische Empfehlungen für die Behandlung von LE bei Krebspatienten und bei Verdacht auf LE in der Schwangerschaft.
Definition. Nach Hobohm et al. ist die akute LE definiert als ein teilweiser oder vollständiger Verschluss einer oder mehrerer Lungenarterien aufgrund embolisierter Thromben. Sie gilt als die folgenschwerste Manifestation einer venösen Thromboembolie [2]. Die Inzidenz der venösen Thromboembolie (VTE) beträgt 150–200 pro 100.000 Einwohner, davon sind ein Drittel LE [2]. Venöse Thromboembolie (VTE) ist ein Sammelbegriff für tiefe Venenthrombosen (TVT) und LE. Ab einem Alter von 40 Jahre verdoppelt sich das VTE-Risiko alle zehn Jahre.
Risikofaktoren. Die LL listet prädisponierende Faktoren für eine venöse Thromboembolie auf [1]. Diese werden in Faktoren mit hohem, mittlerem und niedrigem Risiko unterteilt. Die Kenntnis ist wichtig, um die klinische Wahrscheinlichkeit einer LE zu bestimmen. Die Leitlinie betont jedoch, dass bei 40 Prozent der Patienten mit LE keine prädisponierenden Faktoren gefunden wurden. Wichtig zu wissen: Die klinische Wahrscheinlichkeit für eine LE nimmt mit der Anzahl der prädisponierenden Faktoren zu.
Zu den Faktoren mit hohem Risiko zählen [1]:
- Frakturen der unteren Extremität
- Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz oder Vorhofflimmern/-flattern (innerhalb der letzten drei Monate)
- Hüft- oder Kniegelenkersatz
- schweres Trauma
- Myokardinfarkt (innerhalb der letzten drei Monate)
- Vorherige VTE
- Rückenmarksverletzungen
Zu den Faktoren mit mittlerem Risiko zählen u. a.:
- Autoimmunerkrankungen
- Bluttransfusionen
- Krebs
- Chemotherapie
- zentralvenöse Katheter
- Thrombophilien
- orale Kontrazeptiva
Pathophysiologie. Eine akute LE beeinträchtigt sowohl den Kreislauf als auch den pulmonalen Gasaustausch. Als Haupttodesursache bei schwerer LE gilt ein rechtsventrikuläres Versagen aufgrund akuter Drucküberlastung. Der pulmonalarterielle Druck (PAP) steigt an, wenn mehr als 30 bis 50 Prozent der Gesamtquerschnittsfläche des Pulmonalarterienbetts durch Thromboembolien verschlossen sind. Der rechte Ventrikel kann jedoch nur in begrenztem Umfang seine Leistung steigern. Eine Tachykardie zeigt einen Kompensationsversuch an. Es kann ein Teufelskreislauf entstehen, weil das rechte Herz für die gesteigerte Arbeit mehr Sauerstoff benötigt, der Bedarf jedoch nicht gedeckt wird und infolgedessen eine Myokard-ischämie bis hin zum Herzinfarkt droht.
Symptome und klinische Zeichen. Heute steht die Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit bei kreislaufstabilen Patienten im Vordergrund, um eine unnötige Strahlenbelastung durch ein CT zu vermeiden. Patienten, bei denen kein hohes Risiko besteht, können mithilfe von klinischen, bildgebenden und Laborvariablen in Gruppen mit mittlerem oder niedrigem Risiko unterteilt werden. Hierzu dienen beispielsweise Scores, die auf klinischen Parametern basieren, etwa der simplifizierte Pulmonary-Embolism-Severity-Index (sPESI). Die Niedrigrisikopatienten können für eine vorzeitige Entlassung in Betracht gezogen werden. Wichtig zu wissen: Bei Kreislaufinstabilität und Verdacht auf LE stehen jedoch eine rasche Diagnosesicherung und Therapieeinleitung im Vordergrund.
Die Symptome einer LE sind unspezifisch und reichen vom symptomfreien Verlauf bis hin zum kardiogenen Schock. Das häufigste Symptom ist Dyspnoe, wobei sowohl akut einsetzende Atemnot als auch zunehmende belastungsabhängige Beschwerden auftreten können. Typische Symptome sind Husten, pleuritischer Thoraxschmerz und Tachypnoe mit einer Atemfrequenz > 20/min. In 40 Prozent der Fälle tritt eine Sinustachykardie auf, aber auch andere Veränderungen wie Vorhofflimmern treten auf. Eine niedrige Sauerstoffsättigung zeigt die Schwere der LE an. Zeichen für eine tiefe Beinvenenthrombose (einseitige Schwellung, Schmerzen, Rötung eines Beins) sind ebenfalls ein typisches klinisches Zeichen [1, 2]. Wichtig zu wissen: Pleuritische Schmerzen treten verstärkt beim Einatmen oder Husten auf, sie verschwinden während der Ausatmung oder beim Luft anhalten, d. h. sie sind atemabhängig. Im Rahmen der LE haben sie einen stechenden Schmerzcharakter [3].
Bei 17 Prozent der Patienten mit LE trat eine Synkope auf, so die Ergebnisse einer Metaanalyse [1, 2]. Wichtig zu wissen: Synkopen sind ein Hinweis auf eine höhere Wahrscheinlichkeit für Kreislaufkomplikationen.
Eine Kreislaufinstabilität, der kardiogene Schock, ist zwar recht selten, aber wenn er auftritt, sterben die Betroffenen früh und in bis zu 65 Prozent der Fälle. Aus diesem Grund definiert die LL sogenannte Hochrisikopatienten, bei denen Diagnosestellung und Therapiebeginn (Antikoagulation, sofern nicht absolut kontraindiziert) sofort erfolgen müssen. Dies erleichtert die Unterscheidung zwischen Patienten mit und ohne hämodynamische Stabilität und somit die entsprechende Behandlung (Tab. 1). Wichtig zu wissen: Mit einer Klasse-I-Empfehlung wird bei Patienten mit sich verschlechternder Kreislaufsituation eine Thrombolyse empfohlen.
Bei Hochrisikopatienten besteht die Therapie des Rechtsherzversagens in Infusionsbehandlung (bis 500 ml kristalloide Lösung über 15–30 Minuten), der Gabe von Noradrenalin und/oder Dobutamin (Klasse-IIa-Empfehlung) und einer veno-arteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (vaECMO); Letzteres entspricht einer Klasse-IIb-Empfehlung.
Bildgebende Verfahren. Die computertomografische Pulmonalisangiografie (CTPA) ist laut LL die Methode der Wahl für die Bildgebung des Lungengefäßsystems bei Patienten mit Verdacht auf LE. Sie ermöglicht eine adäquate Visualisierung der Lungenarterien bis in die Subsegmentebene. Mehrere Studien haben den Nachweis erbracht, dass die CTPA ein eigenständiger bildgebender Test zum Ausschluss einer LE ist. Zusammengenommen legen die verfügbaren Daten nahe, dass ein negatives CTPA-Ergebnis ein adäquates Kriterium für den Ausschluss einer LE bei Patienten mit geringer oder mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit von LE darstellt. Ein anderes Verfahren, gerade bei instabilen Patienten, ist die rasch durchführbare bettseitige transthorakale Echokardiografie (TTE, Klasse-I-Empfehlung). Daneben führt die ESC-Leitlinie weitere bildgebende Verfahren wie die Lungenszintigrafie auf.
D-Dimer-Bestimmung. D-Dimer-Spiegel sind im Plasma bei Vorliegen einer akuten Thrombose aufgrund der gleichzeitigen Aktivierung der Gerinnung und Fibrinolyse erhöht. Ein normaler D-Dimer-Spiegel macht eine akute LE oder TVT unwahrscheinlich. Andererseits ist die D-Dimer-Prüfung zur Bestätigung einer LE nicht hilfreich. Das liegt daran, dass die D-Dimer-Spiegel auch bei Krebspatienten, bei hospitalisierten Patienten, bei schweren Infektionen, entzündlichen Erkrankungen und während der Schwangerschaft erhöht sind.
Durch die Anpassung der Plasma-D-Dimer-Grenzwerte an das Alter des Patienten erleichtert die LL die Diagnosestellung. Der Hintergrund der sogenannten altersadjustierten Grenzwerte ist, dass die D-Dimer-Spiegel mit zunehmendem Alter immer weniger aussagekräftig sind. Ist die klinische Wahrscheinlichkeit einer LE niedrig, so wird nun von der ESC empfohlen, bei Patienten bis 50 Jahre 500 µg/l als Grenzwert anzusehen und bei älteren Patienten 10 µg/l x Alter als Grenzwert zu nutzen. Wichtig zu wissen: Dieses Vorgehen ermöglichte in einer Studie, die Anzahl der Patienten, bei denen eine LE ausgeschlossen werden konnte, von 6,4 Prozent auf 30 Prozent zu erhöhen [4].
Zusammenfassung
Lungenembolien sind in der Gruppe der Herz-Kreislauf-Erkrankungen die dritthäufigste Todesursache. Ein wesentliches Element der LE-Diagnostik ist die Festlegung der klinischen LE-Wahrscheinlichkeit. Bei Verdacht auf LE richtet sich das Vorgehen nach der Kreislaufstabilität. Bei Instabilität sollte umgehend eine CTPA erfolgen, bei Nichtdurchführbarkeit eine bettseitige Echokardiografie.
Bestätigt sich die LE, wird der Patient mit unfraktioniertem Heparin antikoaguliert und mittels systemischer Thrombolyse (oder chirurgischer Embolektomie) versorgt. Bei Kreislaufstabilität richtet sich das Vorgehen nach der klinischen Wahrscheinlichkeit, hierfür werden verschiedene Scores genutzt. Bei niedriger Wahrscheinlichkeit stehen die altersangepassten D-Dimer (oder auch andere Biomarker) zur Verfügung, bei hoher Wahrscheinlichkeit die CTPA.
Auch Patienten mit niedrigem oder mittlerem Risiko werden antikoaguliert. Hier allerdings stehen, sofern nicht kontraindiziert (Schwangerschaft), die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) Apixaban, Dabigatran, Edoxaban oder Rivaroxaban vom Typ „Nicht-Vitamin-K-Antagonisten“ im Vordergrund.
[1] Stavros V Konstantinides, Meyer G, Becattini C et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, ehz405, https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehz405
[2] Hobohm M, Lankeit M. Lungenembolie. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144: 1286–1300
[3] Kroegel C et al. Klinische Pneumologie. Das Referenzwerk für Klinik und Praxis. Thieme 2014
[4] Righini M et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA 2014; 311: 1117–1124
