Der Begriff Rapid Sequence Induction, auch bekannt als Ileus- oder Notfalleinleitung, beschreibt ein nicht evidenzbasiertes Verfahren zur Narkoseeinleitung beim aspirationsgefährdeten Patienten. Erste Empfehlungen zum Verfahren, das vom üblichen Vorgehen deutlich abweicht, existieren seit etwa 50 Jahren. Einiges davon ist heute immer noch gültig – anderes wiederum wird kontrovers diskutiert oder gilt als obsolet.
Die erste Veröffentlichung zur Rapid Sequence Induction (RSI) stammt aus dem Jahr 1946 (1): Mendelson befasste sich mit Aspirationen von Mageninhalt, die im Rahmen geburtshilflicher Anästhesien in einer New Yorker Klinik auftraten. Er schlug Maßnahmen zur Vermeidung dieser Komplikation vor. Stept und Safar veröffentlichten 1970 einen Beitrag, der Empfehlungen zum Ablauf eines Vorgehens beinhaltete, das als „Rapid Induction Intubation“ bezeichnet wurde (2). Diese Empfehlungen sollten zur Vermeidung einer Aspiration beitragen und wurden in der Folge vielerorts zum anerkannten Standard. Einige sind noch heute gültig.
Ziel ist schnelle Atemwegssicherung
Die pulmonale Aspiration ist eine gefürchtete Komplikation. Zwar kommt es sehr selten zum Lungenversagen nach Aspiration, aber wenn es auftritt, wird das Akute Atemnotsyndrom (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) für 10 bis 30 Prozent der anästhesiebedingten Todesfälle verantwortlich gemacht (3). „Die Technik zielt darauf ab, das Zeitintervall zwischen dem Verlust der protektiven Atemwegsreflexe während der Anästhesieeinleitung und der endotrachealen Intubation mit einem blockbaren Endotrachealtubus so kurz wie möglich zu halten“ (4). Manche Autoren finden daher den Begriff „Rapid Sequence Induction and Intubation (RSII)“ passender, denn Ziel ist nicht die schnelle Einleitung, sondern die schnelle Atemwegssicherung (2, 7). Wichtig zu wissen: Der Begriff „Regurgitation“ beschreibt den passiven Austritt von Mageninhalt in den Rachenraum. Unter „Erbrechen“, ausgelöst durch Kontraktion der Magenmuskulatur, versteht man hingegen einen aktiven Austritt von Mageninhalt in den Rachenraum (4).
Vorgehen bei einer RSI
Nachfolgend werden die Maßnahmen zur RSI vorgestellt und kommentiert. Aspekte, wie eine medikamentöse Vorbehandlung, die Besonderheiten der pädiatrischen RSI, die „modifizierte RSI“, personelle Empfehlungen und Details des unerwartet schwierigen Atemwegs sind nicht Gegenstand dieses Beitrags.
Magensonde: Eine RSI kann per Magensonde (MS) vorgenommen werden. Hierbei müssen drei Ausgangssituationen unterschieden werden:
- Der Patient kommt schon mit liegender MS in den OP.
- Der Patient kommt ohne MS. Sie wird im OP gelegt und vor der Narkoseeinleitung gezogen.
- Der Patient kommt ohne MS. Sie wird im OP gelegt und zur Narkoseeinleitung belassen.
Vorteil einer bereits vor Narkoseeinleitung gelegten MS ist die Möglichkeit, Mageninhalt abzusaugen. Insbesondere bei Passage- bzw. Entleerungsstörungen wird dies als notwendig angesehen (3, 7). Wird die MS allerdings bei Patienten mit eingeschränkten Schutzreflexen gelegt, etwa bei neurologischen Defiziten und unter Sedierung, kann es zur Aspiration durch Erbrechen/Regurgitation kommen (5).
Ob eine MS nach dem Absaugen – vor Beginn der RSI – belassen oder entfernt wird, ist umstritten. Es gibt hierzu keine wissenschaftliche Empfehlung (5). Befürworter des „Belassens“ postulieren, dass die MS während der Intubation unter Sog gehalten werden kann, was das Aspirationsrisiko senken könnte (5). Gegner des „Belassens“ bezweifeln, dass der gesamte flüssige Mageninhalt abgesaugt werden kann. Insbesondere sei es unrealistisch, dass feste Bestandteile absaugfähig seien. Außerdem könne die MS als „Schiene“ wirken und den Ösophagussphinkter undicht werden lassen. Auch ein Zurückziehen in den Ösophagus, um den Tonus des unteren Ösophagus- sphinkters nicht zu reduzieren, ist möglich. Somit lässt sich keine generelle Aussage treffen; stattdessen soll eine individualisierte, patienten- und situationsbezogene Entscheidung erfolgen. Auf jeden Fall soll eine MS nach der RSI gelegt werden. Wichtig zu wissen: Seitens der Anästhesiepflege sollten – am besten zwei – Absaugeinrichtungen (eine davon mit großlumigem Absaugschlauch, z. B. der OP-Sauger) vorbereitet werden. Diese müssen bei Narkosebeginn eingeschaltet und griffbereit sein. Falls sich ein Fingertip auf einem der Absaugschläuche befindet, sollte dieser verschlossen werden. Absaugkatheter sollen ausgepackt sein.
Präoxygenieren/Denitrogenisieren: Wie schon vor fast 50 Jahren (2) ist das Präoxygenieren auch heute noch sehr wichtig. Das Herstellen einer Sauerstoffreserve durch Auswaschen des Stickstoffs ist essenziell, weil die Patienten oftmals sehr krank sind, weil auf eine Zwischenbeatmung verzichtet wird (3) und Intubationsschwierigkeiten nicht immer vorhersehbar sind (4, 7). Am Narkosegerät wird ein O2-Frischgasflow von mindestens 10 l/min eingestellt. Der Patient sollte sich in Oberkörperhochlage befinden, weil sich dadurch die funktionelle Residualkapazität (FRC) erhöht (7), und über die dichtsitzende Maske atmen. Der Sitz der Maske ist kontrollierbar durch die Kapnografie. Besser ist es, den Patienten acht tiefe Atemzüge machen zu lassen, sodass er einige Minuten mit normalem Atemzugvolumen atmet (3). Auch eine CPAP-Atmung (5–10 mbar), sofern vom Patienten toleriert, ist effektiv, unter anderem zur Verminderung einer Atelektasenbildung. Insbesondere bei Adipositas wird CPAP-Atmung (zur Erhöhung der FRC) empfohlen (3). Anhand des Ausgleichs von in- und exspiratorischer Sauerstoffkonzentration in der Atemluft des Patienten kann die suffiziente Präoxygenierung überwacht werden.
Verzicht auf ein Opioid: Der traditionell propagierte Verzicht auf ein Opioid wie Fentanyl oder Sufentanil (2) gilt heute als obsolet. Für den Opioid-Einsatz spricht, dass geringere Dosen des kreislaufbeeinträchtigenden Hypnotikums benötigt werden, der Intubationsreiz reduziert wird und die Intubationsbedingungen verbessert werden (3, 5). Eine Ausnahme stellt die Sectio caesarea dar: Hier wird der Verzicht auf ein Opioid propagiert, weil Opioide durch ihre Plazentagängigkeit eine Atemdepression des Neugeborenen hervorrufen (3, 5). Andererseits muss bei Patientinnen mit einer Prä-eklampsie eine Hypertonie während der Anästhesie vermieden werden, sodass in Einzelfällen auch bei der Sectio caesarea ein Opioid im Rahmen der RSI verabreicht wird, als Mittel der Wahl wird Remifentanil (Ultiva®) angesehen (5, 6).
Muskelrelaxanzien: Traditionell wurde Succinylcholin, z. B. Pantolax® und Lysthenon®, verwendet, weil seine Anschlagszeit und Wirkdauer kurz ist und es optimale Intubationsbedingungen herstellt (4, 7). Andererseits gibt es mehrere Kontraindikationen für Succinylcholin und Nebenwirkungen, die teils lebensbedrohlich sind. Eine ähnlich schnelle Anschlagszeit bietet hochdosiertes (0,9–1,2 mg/kgKG) Rocuronium (Esmeron®). Von der schnellen Anschlagszeit ist der Name Rocuronium abgeleitet („Rapid Onset Curonium“). Das Problem der dann deutlich verlängerten Wirkdauer wurde durch Entwicklung des Antagonisten Sugammedex (Bridion®) lösbar. Succinylcholin löst Muskelfaszikulationen aus und führt daher signifikant früher als Rocuronium zu einer Hypoxie (4, 7). Dafür sind mit Succinylcholin früher, d. h. in weniger als 60 Sekunden, gute Intubationsbedingungen vorhanden. Rocuronium (mit Verfügbarkeit von Sugammedex) wird heute von manchen Experten bevorzugt, bei fehlenden Kontraindikationen kann aber auch Succinylcholin verwendet werden (7). Hierzu gibt es jedoch keine verbindliche Vorgabe von den Fachgesellschaften (5).
Lagerung des Patienten zur Laryngoskopie: Hier gibt es mehrere Möglichkeiten und jede hat Gegner und Befürworter. Eine Schräglagerung von 20 bis 30 Grad des Patienten mit dem OP-Tisch, die sogenannte Anti-Trendelenburg-Lagerung (Kopf stellt den höchsten Punkt dar, die Füße den tiefsten) bzw. Oberkörperhochlagerung soll das Aufsteigen von Mageninhalt bis zur Larynxebene hemmen (7), erschwert aber auch die Intubation. Verfechter der Oberkörpertieflagerung, die sogenannte Trendelenburg-Lagerung, argumentieren, dass die Schwerkraft austretenden Mageninhalt vom Eintritt in die Trachea fernhält (4). Befürworter der Rückenlage sehen in dieser Lagerung die gewohnten und technisch besten Intubationsbedingungen. Dagegen spricht wiederum, dass Patienten mit stark aufgeblähtem Abdomen, großem Übergewicht oder respiratorischer/kardialer Einschränkung eine Rückenlage, und schon gar keine Oberkörpertieflagerung, schlecht tolerieren. Es ist nicht möglich, eine generelle Empfehlung zu geben. Die Oberkörperhochlagerung ist jedoch der Favorit; sie wird auch meist in Lehrbüchern beschrieben und in Deutschland von 75 Prozent der Anästhesisten angewendet (3, 5).
Verzicht auf Zwischenbeatmung: Der Verzicht auf eine Maskenbeatmung soll verhindern, dass Sauerstoff in den Magen insuffliert wird, weil dadurch der intragastrale Druck (und somit das Aspirationsrisiko) erhöht wird (3, 5). Allerdings sollte ein Sättigungsabfall vermieden werden. Je nach SpO2-Wert kann bzw. muss bei einer kritischen Hypoxämie eine vorsichtige Maskenbeatmung (ggf. durch eine druckkontrollierte maschinelle Ventilation, PCV) erfolgen (3, 7). Dies gilt insbesondere bei unerwartet schwierigem Atemweg (7). Dies unterstreicht nochmals die Bedeutung der Präoxygenierung.
Krikoiddruck: Hierbei wird Druck auf den Ringknorpel des Kehlkopfes ausgeübt. Intention ist dabei die Kompression des dorsal von der Trachea liegenden Ösophagus, um eine Regurgitation zu verhindern bzw. zu verringern. Auch hier gibt es viele Aspekte, die dafür oder dagegen sprechen. Ein großes Problem scheint zu sein, dass die Anwender die Technik nicht am Modell üben, ohne Übung der Krikoiddruck aber ineffektiv ist (3). Anderen Autoren zufolge sollte er für eine RSI nicht mehr angewendet werden (5, 7). Gründe sind zum Beispiel der fragliche Nutzen, Verschlechterung der Sicht auf die Glottis mit möglichen Intubationsschwierigkeiten und eine Abnahme des unteren Ösophagussphinktertonus (9, 10). Außerdem kann eine zu frühe Anwendung Würgen und Erbrechen auslösen. Wichtig zu wissen: Der nach dem Erstbeschreiber auch Sellick-Handgriff genannte Krikoiddruck (3) ist nicht mit dem BURP (backward-upward-rightward-pressure) zu verwechseln. Beim BURP wird stattdessen Druck auf den Schildknorpel ausgeübt.
Arbeitsplatz sorgfältig vorbereiten
Der Ablauf einer RSI verlangt vom Anästhesiepflegepersonal eine besondere Vorbereitung des Arbeitsplatzes sowie eine sichere Beherrschung der Abläufe (8). Da die RSI gewissen Variabilitäten unterliegt, sollte vor Beginn eine gute Absprache mit dem Anästhesisten erfolgen. Neben den zwei empfohlenen Absauggeräten müssen zwei Laryngoskopgriffe gerichtet werden (8). In dem Fall, dass einer davon unerwartet versagt, ist dann ohne Zeitverlust ein Ersatz zur Hand. Standard ist auch die Verwendung eines Führungsstabes im Tubus. Der Tubus wird dann ggf. etwas vorgebogen, ohne dass der Stab herausragt, und die Blockerspritze aufgesetzt. Je nach Hausstandard sollte auch der Wagen für den schwierigen Atemweg bereitgestellt werden, damit bei unerwarteten Problemen sofort Alternativen, z. B. ein Videola-ryngoskop, ein supraglottischer Atemweg mit Magensondenkanal etc. bereitstehen.
Zusammenfassung
Die RSI gilt als Hochrisikoprozedur und birgt einige Risiken. Das Management der Magensonde sollte individuell getroffen werden; bei hohem Aspirationsrisiko oder Passagestörungen soll die Magensonde präoperativ gelegt werden. Eine sorgfältige Präoxygenierung ist zwingend notwendig, vorzugsweise in Oberkörperhochlagerung. Im Normalfall sollte ein Opioid verabreicht werden. Ob Succinylcholin oder Rocuronium verwendet wird, ist eine Einzelfallentscheidung und wird unter anderem von den Kontraindikationen bestimmt. Als Lagerung zur Laryngoskopie wird die Rücken- oder Oberkörperhochlagerung bevorzugt, mit einem deutlichen Trend zu Letzterem. Die Zwischenbeatmung sollte beim Erwachsenen unterbleiben, solange vertretbar. Besondere Vorsicht ist hier im Fall einer Entsättigung geboten. Der Krikoiddruck wird von zahlreichen Experten als obsolet angesehen. Ein unerwartet schwieriger Atemweg sollte antizipiert werden. Für eine weiterführende Diskussion, insbesondere zu den hier nicht angesprochenen Aspekten, sei auf die Fachliteratur verwiesen.
(1) Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol. 1946 Aug; 52: 191–205. Kostenloser Download: anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx
(2) Stept WJ., Safar P. Rapid induction-intubation for prevention of gastric-content aspiration. Anesthesia & Analgesia: July-August 1970 – Volume 49 – Issue 4 – ppg 633–636. Kostenloser Download: journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Citation/1970/07000/Rapid_Induction_Intubation_for_Prevention_of.27.aspx
(3) Mencke T. et al. Sichere und kontroverse Komponenten der „rapid sequence induction“. Anaesthesist 2018; 67: 305–320
(4) Priebe HJ. Ileuseinleitung – was tun, was lassen? Aktuelles Wissen für Anästhesisten. Refresher Course Nr. 39, April 2013
(5) Hinkelbein J., Kranke P. Rapid Sequence Induction. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2018; 53: 631–634
(6) Rapid-Sequence-Induction bei Sectio caesarea: Sollte standardmäßig ein Opioid ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2013; 48: 374–377
(7) Eichelsbacher C. et al. „Rapid sequence induction and intubation” beim aspirationsgefährdeten Patienten. Handlungsempfehlungen für das anästhesiologische Management. Anaesthesist 2018; 67: 568–583
(8) Ullrich L., Stolecki D. Intensivpflege und Anästhesie. 3. überarbeitete und erweiterte Auflage. Georg Thieme Verlag 2015. ISBN 978–3–13–130913–6
(9) Timmermann A., Byhan C. Krikoiddruck. Schützender Handgriff oder etablierter Unfug? Anaesthesist 2009;58:663–664
(10) Steinmann D., Priebe HJ. Krikoiddruck. Anaesthesist 2009; 58: 695–707
1 Erfolgreiches Denitrogenisieren: Der Ausgleich von in- und exspiratorischer Sauerstoffkonzentration ist fast hergestellt
2 Narkosemedikamente für eine RSI
3 Präoxygenieren: Am Narkosegerät wird ein Sauerstoff-Frischgasflow von mindestens 10 l/min eingestellt
4 Vorbereitete RSI: Tubus mit Führungsstab und aufgesetzter Blockerspritze, zwei herkömmliche Laryngoskopgriffe mit Spateln Gr. 3/4, Videolaryngoskop, Magensonde und weiteres Zubehör
5 Die beiden für eine RSI einsetzbaren Relaxanzien. Es besteht ein erhöhter Bedarf an Rocuronium (zwei Ampullen für eine RSI)
