Neue S3-Leitlinie Die Präoperative Anämie stellt bei elektiven operativen Patienten ein Risiko für Komplikationen dar und erhöht die Mortalität. Eine Anämie bedingt eine erhöhte perioperative Transfusionswahrscheinlichkeit von Erythrozytenkonzentraten. Auch dies ist mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden. Eine neue S3-Leitlinie fasst das aktuelle Wissen zur Präoperativen Anämie zusammen.
Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), der deutsche Dachverband von 178 Fachgesellschaften der Medizin, hat Anfang dieses Jahres die „S3-Leitlinie Präoperative Anämie“ veröffentlicht. Sie wurde unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) unter Mitwirkung elf weiterer Fachgesellschaften erstellt. Die Leitlinie (LL) hat einen Umfang von 85 Seiten und ist kostenlos downloadbar auf der Website der AWMF.
Zusätzliches Outcome-Risiko
Die LL bietet erstmals evidenzbasierte Diagnostik- und Behandlungsempfehlungen bei einer präoprativ bestehenden Anämie. Es wird beschrieben, welches zusätzliche Outcome-Risiko sich für chirurgische Patienten mit einer unbehandelten Präoperativen Anämie (PA) ergibt. Die LL behandelt zudem Applikationsformen und Dosierungen der empfohlenen Medikamente und Behandlungskosten. Zwar sind die Adressaten der Leitlinie perioperativ tätige Ärzte, die einen Patienten für eine elektive kardiochirurgische oder nicht-kardiochirurgische Operation vorbereiten. Doch auch Pflegende in den perioperativen Bereichen sollten Kenntnisse über die PA besitzen.
Die LL bezieht verschiedene operative Disziplinen sowie an der Diagnostik und Behandlung von Anämien beteiligten Fachdisziplinen mit ein. Der LL zufolge sollten sich Ärzte, die einen Patienten auf eine elektive Operation vorbereiten, folgende Fragen stellen: Liegt eine PA vor, und wenn ja, ist sie ursachengerecht behandelt? Muss der Operationstermin aufgrund der PA verschoben werden, um Komplikationen oder eine durch die Anämie getriggerte, perioperative Transfusion von Blutprodukten, die zunächst eine symptomatische, nicht-ursachengerechte Behandlung darstellt, zu vermeiden?
Prävalenz: Weltweit liegt die Krankheitshäufigkeit einer Anämie jeglicher Ursache bei etwa 27 Prozent, in Europa liegt sie etwa bei zehn Prozent. Diese Zahlen variieren nach Alter und Geschlecht.
Je nach Patientenklientel und Art des operativen Eingriffes, so die LL, werden präoperative Prävalenzen der PA zwischen 10,5 und 47,9 Prozent berichtet. Wichtig: Die Prävalenz der PA liegt somit deutlich höher als die allgemeine Prävalenz der Anämie. Die höchste präoperative Anämierate fand man bei Patienten vor gynäkologischen, vaskulären, kolorektalen, kardiochirurgischen, orthopädischen und urologischen Eingriffen.
Definition und Ursachen: Die Autoren der LL haben für die Definition der PA den von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) verwendeten Hämoglobin (Hb)-Grenzwert herangezogen. Demnach liegt eine Anämie vor, wenn der Hb folgende Werte unterschreitet:
- Frauen (nicht schwanger): < 12 g/dl
- Frauen (schwanger): < 11 g/dl
- Männer: < 13 g/dl
Viele Ursachen und Erkrankungen können eine PA hervorrufen, und oft wird diese erst im Rahmen der präoperativen Vorbereitung erkannt. Unabhängig von Alter und Geschlecht sind Patienten unterschiedlichster operativer Indikationen und Fachdisziplinen betroffen, die sich elektiven Eingriffen (ausgenommen Notfall-Operationen) unterziehen müssen. Die Ursachen lassen sich in drei große Gruppen einteilen (Abb. 1), wobei die Liste keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt. Im Kapitel 9 der LL werden die einzelnen Punkte detailliert besprochen.
Verlust/Blutung: Die Behandlung einer akuten blutungsbedingten Anämie im Sinne einer Notfalltherapie wird in der LL nicht behandelt. Die LL-Kommission verweist auf die bestehenden Leitlinien, etwa zu peripartalen Blutungen (1) und traumatisch bedingten Blutungen (2), sowie auf die Querschnitts-Leitlinie zur Therapie mit Blutprodukten der Bundesärztekammer (3). Auch bei chronischen Blutverlusten steht der LL zufolge die Identifizierung und Behebung der Blutungsursache vor einem elektiven operativen Eingriff, der nicht der kausalen Therapie der Blutung dient, im Vordergrund.
Blutbildungsstörungen: Die Ursachen für eine gestörte Blutbildung sind vielfältig, hier lassen sich im ersten Schritt die Eisenmangelanämie, Vitamin B12- oder Folsäuremangelanämie, renale Anämie und die Anämie chronischer Erkrankungen voneinander differenzieren.
Abbau von Erythrozyten: Zu den hämolytischen Anämien gehören alle Anämieformen, bei denen die Erythrozytenlebensdauer deutlich reduziert ist und eine gesteigerte Erythropoese im Knochenmark nicht mehr ausreicht.
Diagnostische Laboruntersuchungen: Diagnostische Laboruntersuchungen sollen gemäß LL zweizeitig ablaufen:
- Labor 1: Das kleine Blutbild dient der Erkennung der Anämie und einer ersten Differenzierung.
- Labor 2: In Abhängigkeit der Hinweise aus dem Labor 1 wird im Labor 2 zielgerichtet nach der Ursache gesucht.
Therapie: Die Therapie der PA umfasst die Gabe von Eisen, Erythropoietin, Folsäure, Vitamin B12 (oder Kombinationen der vorgenannten) bis hin zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten. Einzelheiten hierzu würden den Rahmen dieses Beitrags sprengen.
Transfusion von Fremdblut: Zwar ist die Transfusion von Fremdblut nicht zentraler Gegenstand der LL, aber es besteht, wie man heute weiß, ein Zusammenhang von Transfusionen und postoperativen Komplikationen bis hin zur Mortalität.
Die LL weist darauf hin, dass auch andere postoperative Komplikationen wie Pneumonie, Sepsis, Wundinfektionen, Nierenfunktionsstörungen und so weiter mit einer perioperativen Bluttransfusion in Zusammenhang gebracht werden. Diese standen zum Zeitpunkt, als das Transfusionsgesetz im Jahr 1998 erlassen wurde, noch nicht im Vordergrund.
Jedoch wird heute vom Kliniker verlangt, die Indikation für jede Bluttransfusion streng und in patientenzentrierter, individueller Nutzen-Risikoabwägung zu stellen.
(1) S2k-Leitlinie (2016) Peripartale Blutungen, Diagnostik und Therapie. AWMF Registernummer 015/063
(2) Roissaint R., Bouillon B., Cemy V. et al. (2016): The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Critical Care 20:100
(3) Querschnitts-Leitlinien (2014) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 4. Auflage, Deutscher Ärzte-Verlag
