Die pflegerische Versorgung von Patienten mit Sepsis ist eine hochkomplexe Aufgabe, die neben einem guten Fachwissen eine enorme Belastbarkeit voraussetzt. Am Universitätsklinikum Heidelberg wurde ein spezielles Instrument entwickelt, um Patienten mit Sepsis früh zu identifizieren und standardisiert zu therapieren.
Die Prävention einer Sepsis hat auf einer Intensivstation hohe Priorität – sie ist ausdrücklich auch eine pflegerische Aufgabe. Laut Aussage der Global Sepsis Alliance, die auch den jährlich stattfindenden Welt-Sepsis-Tag initiiert, nehmen ungeachtet aller medizinischen Fortschritte Sepsis-Erkrankungen in besorgniserregendem Ausmaß zu. Die geschätzte Neuerkrankungsrate pro Jahr liegt bei 19 Millionen (1).
Die erste und einfachste Maßnahme, eine Sepsis im stationären Alltag zu verhindern, ist die konsequent durchgeführte Händedesinfektion. Vor und nach jedem Patientenkontakt, vor jeder Maßnahme an Kathetern und Drainagen, nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material, nach Kontakt mit der Patientenumgebung und nach jedem Ablegen von Schutzhandschuhen.
Weitere pflegerische Maßnahmen, die zur Prävention einer Sepsis beitragen, sind die konsequente Einhaltung der Hygieneleitlinien, Frühmobilisation und Atemtherapie, die Verwendung von oralen Antiseptika zur Mundpflege (2) sowie die frühe orale oder enterale Ernährung bei chirurgischen Patienten mit Operationen am Gastrointestinaltrakt. Spezielle Schulungsprogramme zur Infektionsprävention für das Intensivpersonal sollen das Auftreten von ventilatorassoziierten Pneumonien (VAP), ZVK-assoziierten Bakteriämien und katheterassoziierten Harnwegsinfektionen reduzieren (3, 4, 5, 6). Eine Infektionserfassung von VAP und ZVK, die Analyse der Veränderungen und ein Vergleich mit anderen Stationen sind zu empfehlen. Der Umgang mit Kathetern, Sonden und Ableitungen erfolgt nach hygienischen Richtlinien. Sinnvoll sind zudem Impfungen gegen Pneumokokken von Patienten mit anatomischer oder funktioneller Asplenie. Eine hohe Bedeutung hat auch die quantitativ und qualitativ ausreichende Personalausstattung (7). Darüber hinaus ist die Indikation der einliegenden Katheter und Drainagen täglich zu überprüfen. Jeder Katheter und jede Drainage, die nicht notwendig ist, sollte entfernt werden.
Sepsis-Früherkennungsbogen verwenden
Die frühe Diagnosestellung und der Beginn einer adäquaten Behandlung beeinflusst die Prognose der Sepsis wesentlich. Erfolgt die Behandlung der schweren Sepsis auf einer Intensiv- oder Intermediate-Care-Station, so nimmt jedoch die Sepsis auf der Allgemeinstation oder ambulant oft ihren Anfang. Um die Überwachungskompetenz der Pflegenden zur stärken und die Frühzeichen der Sepsis rechtzeitig zu erkennen und zu interpretieren, kann ein Sepsis-Früherkennungsbogen wie der Heidelberger Sepsis FAKTEN Pathway (Abb. 1) sinnvoll sein.
Oft sind es kleine Veränderungen beim Patienten, die im Nachhinein als ein erstes Sepsis-Symptom erkannt werden. Eine septische Enzephalopathie kann sich beispielsweise durch eine extreme Müdigkeit oder durch eine Euphorie zeigen. Das sepsisassoziierte Delir ist charakterisiert durch Symptome von geringen Störungen der Wahrnehmung, über Desorientierung, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, bis hin zum vollständigen Verlust des Bewusstseins. Diese Symptome sind nicht unbedingt mit einer Sepsis assoziiert. Ein Blutdruckabfall aufgrund der Vasodilatation und eine kompensatorisch bedingte Tachykardie oder respiratorische Einbrüche mit Tachypnoe und Sättigungsabfall lassen da schon eher an eine Sepsis denken. Da aber etwa ein Viertel aller Patienten eine septische Enzephalopathie entwickeln (8), ist es an der Zeit, diese Frühwarnsymptome immer auch im Kontext einer möglichen Sepsis zu diskutieren und zu bewerten. Zur Beurteilung einer akut auftretenden Desorientiertheit ist differenzialdiagnostisch so lange von einer Sepsis auszugehen, bis das Gegenteil bewiesen ist.
Sepsis zielgerichtet therapieren
Die Etablierung eines sogenannten Sepsisbündels, das die zielgerichtete Therapie innerhalb der ersten Stunden nach Diagnosestellung umfasst, konsolidiert das Verhalten der Mitarbeiter und verbessert die Therapieergebnisse (9). Werden solche Bündel für eine Station oder einen Bereich niedergeschrieben, müssen auch die Pflegeinterventionen aufgezeigt werden. Die interprofessionelle Zusammenarbeit der Berufsgruppe Arzt und Pflege gelingt dann am besten, wenn wir unsere Arbeitsschwerpunkte kennen und uns wechselseitig unterstützen.
Die Fokussanierung muss immer zeitnah erfolgen. Sie zählt zu der wichtigsten Maßnahme zur Behandlung der Sepsis und besteht aus:
- der Entfernung von Implantaten, Kathetern, Gefäßprothesen, Osteosynthese-Material und Gelenkersatz
- der Inzision oder CT-gestützten Drainage von Abszessen
- der Wunderöffnung und Nekrektomie sowie der Amputation und Fasziotomie
- der Behandlung von Peritonitis, Anastomoseninsuffizienz und Ileus durch Peritoneallavage, Drainage oder Enterostomie
- der antimikrobiellen Therapie nach Abnahme von Blutkulturen (innerhalb einer Stunde nach Diagnosestellung).
Die kardialen Auswirkungen einer Sepsis haben einen großen Einfluss auf die Therapie. Die endotheliale Stickoxid-Synthetase wird durch die Inflammationsmediatoren stimuliert und Stickoxid ist eine Substanz mit ausgeprägten vasodilatatorischen Eigenschaften. Dadurch kommt es zu einer Erhöhung des Sauerstoffverbrauchs, da durch die Sympathikus-bedingte Tachykardie die Diastolendauer und die damit verbundene Durchblutungszeit des Herzmuskels verkürzt werden. Der vasodilatativ bedingte Abfall des systolischen Blutdrucks führt zu einer zusätzlichen Verringerung des kardialen Perfusionsdrucks und vermindert die Kontraktilität des Herzmuskels.
Neben dem Monitoring (Abb. 2) stehen die initiale Flüssigkeitstherapie, Kreislaufstabilisierung und hämodynamische Unterstützung im Vordergrund. Bedeutend sind hier folgende Maßnahmen:
- Volumentherapie mittels Kristalloiden (30ml/kg KG). Die Diagnose des Volumenmangels kann mittels einfachen Anhebens der Beine, ohne den Druckaufnehmer der arteriellen Messung zu verändern (Autotransfusion), gestellt werden (10)
- Start eines Norepinephrin- Perfusors (Applikation über einen sogenannten Katecholaminschenkel, der eine unterbrechungsfreie Gabe gewährleistet)
- Epinephrin und Vasopressoren nicht initial, aber ggf. zur Unterstützung, bis MAP > 65 mmHg erreicht ist (11)
- Inotrope Therapie mit Dobutamin bis 20 µ/kg/KG/min bei Patienten mit einer myokardialen Dysfunktion, erhöhtem kardialen Füllungsdruck und einer niedrigen Auswurfleistung oder bei anhaltenden Anzeichen einer Hypoperfusion, obwohl ein adäquates intravaskuläres Volumen und ein adäquater MAD erreicht sind (4)
- Ein erweitertes Monitoring mittels PICCO („pulse contour cardiac output“) und Echokardiographie sollte hierzu genutzt werden (12).
Pflegerische Schwerpunkte
Der Fokus der pflegerischen Arbeit in der Phase der Kreislaufinstabilität liegt auf der permanenten Messung und Interpretation der Vitalparameter, der zügigen Applikation des benötigten Volumens und der unterbrechungsfreien Gabe der kreislaufwirksamen Medikamente. Ist die Bewegung der Patienten in dieser Phase erforderlich, dann wird diese nur in äußerst kleinen Schritten durchgeführt, damit Volumenverschiebungen so gering wie möglich gehalten werden können und der Körper sich über die Kleinstbewegungen langsam anpassen kann.
Pulmonale Auswirkungen:
Die durch die Mediatoren bedingte septische Vasodilatation wirkt der hypoxischen pulmonalen Vasokonstriktion entgegen. Minderventilierte und nicht ventilierte Alveolen werden perfundiert und somit der intrapulmonale Shunt erhöht. Der arterielle Sauerstoffgehalt fällt ab, es kommt zu einer Schädigung von Lungengewebe. Das daraus resultierende Kapillarleck führt zu einem interstitiellen Lungenödem, das die Surfactantinaktivierung durch Eiweiße forciert und somit das interstitielle Lungenödem erneut verstärkt.
Für das Monitoring, die initiale respiratorische Unterstützung und Beatmung gilt in dieser Phase:
- Tachypnoe > 20 oder paCO2 33 mmHg
- Abfall der Sauerstoffsättigung < 90 %
- Aufrechterhalten der Sauerstoffsättigung > 90% durch Sauerstoffgabe
- Unterstützung der Atmung mittels CPAP, NIV oder HighFlow
- engmaschige Überwachung des Patienten.
Ein Patient mit respiratorischen Problemen hat Angst und benötigt neben der Aufrechterhaltung der Sauerstoffsättigung eine gute Nasen- und Mundbefeuchtung sowie die Anwesenheit der Pflegenden, um diese Angst etwas zu lindern. Angehörige können in dieser Phase sehr gut unterstützen und ermutigen.
Eine Intubation mit nachfolgender Beatmung ist frühzeitig zu erwägen, aber auf jeden Fall beim Vorliegen folgender Werte sofort durchzuführen
- schwere Tachypnoe (Atemfrequenz >35)
- Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
- muskuläre Erschöpfung
- eingeschränkte Vigilanz.
- Die Kontrollierte Beatmung wird gemäß der Internationalen Sepsis-Leitlinie (11) durchgeführt:
- Tidalvolumen auf 6 ml/kg Standardköpergewicht reduzieren
- Plateaudruck unter 30 cm H2O halten
- positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) zur Vermeidung eines Alveolarkollaps bei der Endausatmung (Atelektrauma) – eher Strategien anwenden, die auf eine Erhöhung statt auf ein Erniedrigung des PEEP zielen.
In einem schweren ARDS („adult respiratory distress syndrome“) werden Bauchlagerung und Rekrutierungsmanöver empfohlen. Das Absaugen über eine geschlossene Absaugung kann dann erfolgen, wenn eine zusätzliche Umgebungskontamination und Exposition des Personals bei Patienten, die mit multiresistenten Erregern kolonisiert sind oder eine Atemwegsinfektion mit MRE haben, vermieden werden soll (2). Der Cuffdruck der geblockten Tubusmanschette wird, je nach Beatmungssituation, zwischen 20–30 cm H2O eingestellt und überprüft, und bei einer Beatmungsdauer von über 72 Stunden wird die Verwendung von Endotrachealtuben mit subglottischer Absaugung empfohlen (2).
Die minimal mögliche Analgosedierung wird nach Stabilisierung mit täglichen Aufwachversuchen gestaltet.
Weitere Auswirkung auf andere Organe
Niere: Die Sepsis ist die häufigste Ursache des akuten Nierenversagens (ANV) auf der Intensivstation (13). Aufgrund der Hypotonie kommt es zu einer Verringerung des renalen Blutflusses, und diese Minderperfusion führt dann zu einem Abfall der glomerulären Filtrationsrate. Kommt es bei septischen Patienten im Rahmen einer Multiorgandysfunktion zu einem ANV, dann steigt trotz eingesetzter Nierenersatztherapie die Letalitätsrate auf bis zu 75 Prozent (14). Kommt es zu einer Oligurie bis Anurie, wird eine Nierenersatztherapie notwendig. Obwohl in der Regel kontinuierliche Verfahren angewendet werden, konnte bislang noch kein Vorteil gegenüber intermittierenden Verfahren gezeigt werden (11).
Gerinnung: Einerseits ist das Gerinnungssystem aktiviert, und gleichzeitig kommt es zu einer Hemmung der Antikoagulation. Als Folgen sind verstärkte Blutungsneigung, zum Beispiel aus allen Stichkanälen oder von Schleimhäuten in Mund und Nase, und zeitgleich eine höhere Gerinnbarkeit mit dem Auftreten von septischen Thrombosen zu beobachten. Eine medikamentöse Prophylaxe zur Vermeidung einer tiefen Venenthrombose, die Anwendung von medizinischen Thromboseprophylaxe-Strümpfen (MTPS) und eine Intermittierende pneumatische Kompression (IPK) werden durchgeführt. Die Gerinnung wird regelmäßig kontrolliert, eine Beobachtung und Dokumentation von Blutungen durchgeführt und Manipulationen an vulnerablen Geweben reduziert.
Kapillarleck: Die Störung der Mikrozirkulation wird durch zytotoxische Substanzen, die die Endothelzellen schädigen, hervorgerufen. Dies bewirkt die Ausbildung eines Kapillarlecks, das den Austritt intravasaler Flüssigkeit in das Interstitium erlaubt. Dieses Sepsis-bedingte Kapillarleck („capillary leak“) führt dazu, dass das verabreichte Volumen nicht intravasal bleibt und so den schon vasodilatativ bedingten Flüssigkeitsverlust verstärkt. Diese extreme Flüssigkeitseinlagerung führt zu einer „Minderbeweglichkeit“ aller Gelenke, sodass diese während der täglichen Pflegetätigkeiten wie der Ganzkörperpflege nicht mehr ausreichend durchbewegt werden können. Hält diese Unbeweglichkeit länger an, so ist die Gefahr der Ausbildung von Kontrakturen besonders im Bereich der Fußgelenke hoch. Die Pflege der Haut, die in dieser Phase unter hoher Spannung steht, und die angepasste Bewegung der Gelenke sind von höchster Bedeutung.
Die bis zu mehreren Litern gehenden Einlagerungen sowie die Unbeweglichkeit der Gelenke erschweren die Pflegearbeit und die Arbeit der Physiotherapie erheblich und benötigen deshalb gegenseitige Unterstützung und gemeinsame Konzeptentwicklungen.
Die Schleimhäute sind ebenso von der starken Einlagerung betroffen. Die Zunge kann so stark anschwellen und aus dem Mund herausquellen, oder die Nasenschleimhäute reißen bei kleinsten Pflegenhandlungen ein. Adstringierende Spülungen mit Eichenrindekonzentrat (Tannolact® 0,4g/1 Liter Wasser) lassen die Schwellung abnehmen und stillen kleine Blutungen.
Chemosis: Die Schellung der Bindehaut kann extreme Formen annehmen, die einen Lidschluß nicht mehr gewährleisten. Neben der sterilen Reinigung des Auges und der Abdeckung mit sterilen Kochsalzkompressen ist eine Behandlung mit Hydrogelkompressen (z. B. Hydrosorb®) lohnend. Gekühlt aufgebracht unterstützen sie den Lidschluss, nehmen Gewebeflüssigkeit auf und verhindern Sekundärinfektionen.
Nekrotische Akren: Nekrotische Akren können aufgrund der katecholaminbedingten Minderperfusion mit gleichzeitig unzureichender Flüssigkeitszufuhr oder als schwere Komplikation nach septischen Embolien entstehen. Die pflegerischen Maßnahmen beschränken sich auf die Infektionsprävention der Akren, der Schmerzbehandlung und dem Schutz der akralen Anteile.
CIP und CIM: Die Critical Illness Polyneuropathie (CIP) ist eine zwischen 35 und 76 Prozent mögliche Komplikation (15) im septischen Verlauf. Sie wird durch akute und primäre Schädigungen motorischer, aber auch sensorischer Axone ausgelöst. Dies führt zu einer Parese sämtlicher Extremitäten, aber auch zu einer Beteiligung des Zwerchfells, was im Verlauf zu einem erschwerten Weaning führt.
Bei der Critical Illness Polymyopathie (CIM), die auch in Rahmen einer Sepsis auftreten kann, bleibt die Muskulatur trotz erhaltener Muskelstruktur unerregbar, was sich in einer Muskelschwäche bis zu einer schlaffen Lähmung zeigt.
Die Behandlungsempfehlung beider Komplikationen zielt auf eine frühe, gezielte und maßvolle Belastung hin, um neuromuskulären Komplikationen bereits in der kritischen Krankheitsphase vorzubeugen (16). Der frühzeitige Einsatz von ergometrischen Therapiegeräten scheint sinnvoll zu sein. Wenn wir unter Mobilisierung jede Bewegung, jede Lageveränderung und jeden Transfer des Patienten verstehen, dann erweitert sich unser Spektrum sehr. Und gleichzeitig wird der Fokus auf jede pflegerische Handlung gelegt. Alleine die tägliche Ganzkörperwäsche, während der der Patient konsequent situationsangepasst durchbewegt wird, unterstützt die Stabilisierung und wirkt prophylaktisch. Der Stellenwert der permanenten Bewegungsinterventionen kann nicht hoch genug eingeschätzt werden und muss deshalb auch entsprechend bewertet werden. Denn: Bewegung benötigt Zeit.
(1) Adhikari NK, Fowler RA, Bhagwanjee S, Rubenfeld GD: Critical care and the global burden of critical illness in adults. Lancet 2010;376(9749):1339–46.doi:10.1016/S0140–6736(10)60446–1
(2) Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie: (2013), Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Bundesgesundheitsbl 2013, 56:1578–1590. DOI: 10.1007/s 00103–013–1846–7
(3) Babcock HM, Zack JE, Garrison T et al. (2004): An educational intervention to reduce ventilator-associated pneumonia in an integrated health system: a comparison of effects. Chest 125(6): 2224–2231
(4) Pronovost P, Needham D, Berenholtz S et al.(2006): An intervention to decrease catheter related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 355(26): 2725–2732
(5) Stephan F, Sax H, Wachsmuth M et al. (2006): Reduction of urinary tract infection and antibiotic use after surgery: A controlled, prospective, before-after intervention study. Clin Infect Dis 42: 1544–1551
(6) Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen: Bundesgesundheitsbl 2017 · 60:171–206. DOI: 10.1007/s 00103– 016–2487–4
(7) Hugonnet S, Chevrolet JC, Pittet D (2007): The effect of workload on infection risk in critically ill patients. Crit Care Med;35(1):76–81
(8) Sprung et al. (1990): Impact of encephalopathy on mortality in the sepsis syndrome. Crit Care Med 18: 801–806
(9) Kortgen A, Niederprüm P, Bauer M (2006): Implementation of an evidence-based „standard operating procedure“ and outcome in septic shock. Critical Care Medicine; 34(4): 943–9
(10) Leitlinie Intravasale Volumentherapie bei Erwachsenen. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001–020.html, Zugriff: 21.8.2018
(11) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016, Intensive Care Med. DOI: 10.1007/s00134–017–4683–6
(12) Huschak G, Busch T, Kaisers UX (2015): Early Goal Directed Therapy – eine Neubewertung. Aktuelles Wissen für Anästhesisten, Refresher Course Nr. 41. www.ai-online.info/abstracts/pdf/dacAbstracts/2015/ 2015–14-RC204.2.pdf, Zugriff: 21.8.2018
(13) Schmidt C et al. (2010): Akutes Nierenversagen und Sepsis – Nur eine Organdysfunktion bei septischem Multiorganversagen? Anaesthesist 59: 682–699. DOI: 10.1007/s00101–010–1767-x
(14) ACCP/SCCM American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee (1992): Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 20(6): 864–874
(15) Weiterer et al. (2012): Frühmobilisierung des chirurgischen Intensivpatienten. Intensivmedizin up2date 8. DOI: dx.doi.org/10.1055/s-0032–1309875
(16) Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ et al. (2007): Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Crit Care Med; 35: 139–145
