Internationale Leitlinien sollen die Behandlung von Intensivpatienten mit schweren Infektionen verbessern und die Sterblichkeit senken. Eine aktuelle Studie zeigt, wie konsequent diese Vorgaben umgesetzt werden – und welche Auswirkungen das auf die Überlebenschancen hat.
Sepsis und septischer Schock gehören zu den schwersten, intensivmedizinisch behandlungsbedürftigen Infektionen. Ihre besondere klinische Bedeutung hat dazu geführt, dass internationale Fachgesellschaften seit 1992 in kurzen Abständen immer wieder aktualisierte Leitlinien zum therapeutischen Management der Sepsis herausgegeben haben. Auch die Definition des Krankheitsbilds änderte sich mehrfach. Neue Studienergebnisse führten jeweils zu einer Neubewertung bestimmter Maßnahmen und Interventionen – sowohl in internationalen Leitlinien als auch in der aktuellen deutschen S3-Leitlinie [1].
2016 führte die internationale Sepsis-Kampagne (Surviving Sepsis Campaign, SSC) mit ihrer Leitlinie die sogenannten 3-Stunden- und 6-Stunden-Maßnahmenbündel für das klinische Sepsis-Management ein [2], das in der aktualisierten Version von 2021 weiterentwickelt wurde [3]. Das 3-Stunden-Bündel beinhaltete Maßnahmen, die innerhalb von drei Stunden nach der Verdachtsdiagnose einer Sepsis erfolgen sollten. Im Einzelnen handelte es sich um die Abnahme von Blutkulturen vor der Antibiotikagabe, die Messung des Laktatspiegels, die Gabe von Breitspektrumantibiotika sowie die intravenöse Gabe von Kristalloidlösung bei Hypotonie und erhöhtem Laktatwert.
Das 6-Stunden-Bündel wiederum umfasste die Gabe von Vasopressoren, falls durch die Flüssigkeitsgabe keine Anhebung des arteriellen Mitteldrucks auf ≥ 65 mmHg zu erreichen war, sowie die Messung des zentralvenösen Drucks (ZVD) nach der Anlage eines zentralen Venenkatheters. Die Laktatmessung war innerhalb dieser Zeit zu wiederholen. Obwohl spätere Studien zeigten, dass diese Zeitfenster zu starr waren und auch Verzögerungen innerhalb des 3-Stunden-Zeitraums nach Feststellung des Sepsis-Verdachts mit einer Verschlechterung der Prognose einhergingen, behielten US-amerikanische Krankenversicherungen die Einhaltung der Zeitgrenzen als Qualitätsmarker bei.
Eine klinische Studie an der Cooper-Universitätsklinik in Camden, New Jersey, USA, untersuchte die Frage, ob die strikte Einhaltung der Zeitgrenzen für die vorgegebenen Maßnahmen zu einer Absenkung der Mortalität von Intensivpatientinnen und -patienten führte [4].
Methodik der Studie
Die Studie war eine retrospektive Kohortenstudie auf den Intensivstationen des Universitätsklinikums der Cooper-Universität. Das Cooper-Universitätsklinikum ist ein Maximalversorger mit 635 Betten, der den Einzugsbereich des südlichen US-Staates New Jersey sowie einen Teil des Staates Delaware versorgt.
Die Klinik verfügt über 30 medizinische und 28 nichtmedizinische (unter anderem traumatologische) Intensivbetten. Eingeschlossen waren Patienten, bei denen zwischen dem 1. Januar 2019 und dem 31. Dezember 2022 auf der Intensivstation der Verdacht auf eine erworbene Sepsis bestand.
Das Universitätsklinikum dokumentierte die Umsetzung der einzelnen Maßnahmen des 3- und des 6-Stunden-Sepsis-Bündels elektronisch im Rahmen der Qualitätssicherung. Alle weiteren demografischen und klinischen Daten der Patienten entnahm das Studienteam den archivierten Krankenakten.
Den Zeitpunkt 0 (= Feststellung des Sepsis-Verdachts) definierte das Team anhand folgender Kriterien:
- vermutete oder gesicherte Infektion,
- zwei oder mehr klinische Infektionszeichen sowie
- eine oder zwei Organdysfunktionen.
Das Vorliegen dieser Kriterien musste nicht nur die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt, sondern auch eine Sepsis-Spezialistin oder ein Sepsis-Spezialist bestätigen, die/der im Rahmen des Qualitätsmanagements der Klinik verpflichtend einzuschalten war. Diese Expertinnen und Experten waren speziell weitergebildete, erfahrene Intensivpflegefachpersonen. Nach ihrer Bestätigung startete die Zeitschiene für das 3- und das 6-Stunden-Bündel.
Das Team dokumentierte den Zeitpunkt der Umsetzung der Bündelmaßnahmen (zum Beispiel Abnahme der Blutkulturen, erste Antibiotikagabe) im elektronischen Qualitätsmanagement-Programm. Diese Zeitpunkte ließen sich für die Studie jeweils retrospektiv für jeden Patienten auslesen.
Zusätzlich erfasste das Team manuell folgende Informationen: demografische Parameter, Charlson-Komorbiditäts-Index (CCI), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score II (APACHE II) sowie SOFA-Score (Tab. 1). Außerdem dokumentierte es intensivmedizinische Behandlungsvariablen wie Gabe von Vasopressoren, maschinelle Beatmung und Hämodialyse.
Als primären Endpunkt wertete das Team das Überleben im Krankenhaus aus. Sekundäre Endpunkte waren intensivmedizinische Behandlungsvariablen. Patienten, die in ein Pflegeheim verlegt wurden, galten arbiträr als nicht überlebend, da keine weitere Nachverfolgung erfolgte.
Überlebensvorteil bei Compliance
Im Studienzeitraum bestätigten die Experten bei 191 Patienten den Sepsis-Verdacht. Nur 61 dieser Patienten (31,9 Prozent) erhielten sowohl die Maßnahmen des 3- als auch die des 6-Stunden-Bündels vollständig und zeitgerecht. Bei 130 Patienten fehlte dagegen mindestens eine der Maßnahmen oder die Zeitgrenzen wurden überschritten.
Der häufigste identifizierte Fokus für die Sepsis war eine Pneumonie (69 Patienten, 36,1 Prozent). Beim Vergleich der Gruppen mit und ohne zeitgerechte Compliance zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede hinsichtlich Alter, Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit und Body-Mass-Index (BMI). Auch der im Rahmen der weiteren Diagnostik ermittelte Fokus der Infektion spielte für die Compliance keine erkennbare Rolle. APACHE-II- und SOFA-Scores unterschieden sich ebenfalls nicht signifikant zwischen den Gruppen.
Die Analyse der Rohdaten zeigte keinen Unterschied des Überlebens bei Einhaltung versus Nichteinhaltung des 3-Stunden-Bündels. Bei zeitgerechter Umsetzung des 6-Stunden-Bündels und bei Compliance mit beiden Bündeln zeigte sich jedoch ein Überlebensvorteil für die zeitgerecht behandelten Patienten (Tab. 2).
Nach Adjustierung der Daten für den SOFA-Score und den Charlson-Komorbiditäts-Index blieb das gleiche statistische Ergebnis bestehen: Der Überlebensvorteil bei voller Compliance mit beiden Bündeln betrug adjustiert 69 Prozent (p = 0,006).
Die als sekundäre Endpunkte ausgewerteten intensivmedizinischen Behandlungsparameter zeigten, dass Patienten mit unvollständiger oder nicht zeitgerechter Umsetzung der Bündelmaßnahmen häufiger beatmet wurden als solche mit kompletter Einhaltung der Bündel (75,4 Prozent versus 59,0 Prozent, p = 0,027). Die Notwendigkeit einer Tracheotomie und einer Hämodialyse unterschieden sich dagegen nicht zwischen den Gruppen.
Zeitgrenzen selten eingehalten
Die Studie offenbarte eine insgesamt überraschend geringe Einhaltung der Zeitgrenzen für die Bündelmaßnahmen: Nur 31,9 Prozent der Patienten erhielten beide Bündel zeitgerecht. Als mögliche Ursache vermuteten die Autorinnen und Autoren der Studie, dass notwendige intensivmedizinische Interventionen – zum Beispiel Röntgenaufnahmen, Transfer des Patienten zu einem Computertomogramm, chirurgische Interventionen oder die Anlage eines zentralen Venenkatheters – die zeitgerechte Umsetzung einzelner Bündelmaßnahmen verzögerten. Die Grenzen wurden möglicherweise nur minimal überschritten.
Die Frage, warum die Einhaltung versus Nichteinhaltung der 3-Stunden-Grenze für die von der Leitlinie vorgegebenen Maßnahmen nicht mit einem Überlebensvorteil assoziiert war, ließ sich aus der Studie nicht beantworten.
Literatur:
[1] Kurzfassung der S3-Leitlinie: Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge – Update 2025. AWMF-Registernummer: 079–001 der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e. V. Ausgabedatum 30.04.2025
[2] Rhodes A et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43: 304–377
[3] Evans L et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2021. Intensive Care Med 2021; 47: 1181–1247
[4] Green A et al. The association of sepsis bundle compliance with mortality in patients with ICU-acquired sepsis: a cohort study. BMC Infectious Diseases 2025; 25: 723. doi.org/10.11986/s12879-025-11134-8
