Maligne Hyperthermie: Jederzeit mögliche Narkosekomplikation

Die maligne Hyperthermie ist eine lebensbedrohliche Komplikation, die zu jedem Zeitpunkt der Narkose und danach auftreten kann. Kenntnisse über das Krankheitsbild sind für Pflegende in der Anästhesie daher von großer Bedeutung. Im Frühjahr 2018 ist die aktualisierte S1-Leitlinie „Therapie der malignen Hyperthermie“ erschienen.

Die S1-Leitlinie „Therapie der malignen Hyperthermie“ ist federführend von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. (DGAI) und von der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e. V. (DIVI) erstellt worden. Sie löst die Vorgängerversion aus dem Jahr 2001 ab. Die nächste Überarbeitung ist für das Jahr 2023 geplant. Die Leitlinie ist kostenlos abrufbar unter: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001–008l_S1_The rapie-maligne-Hyperthermie_ 2018–03_1.pdf

Seltene angeborene Erkrankung

Den australischen Ärzten Denborough und Lovell gebührt das Verdienst, Anfang der 1960er-Jahre die richtigen Schlüsse aus den Erzählungen eines Patienten über mehrere tödliche Narkosezwischenfälle in dessen Familie und seiner darauf beruhenden Angst vor der bevorstehenden Narkose geschlossen zu haben (3, 4). Gemäß Leitlinie handelt es sich bei der malignen Hyperthermie (MH) um eine seltene angeborene Erkrankung der Skelettmuskulatur, der ein angeborener Defekt der intrazellulären Ca² -Regulation zugrunde liegt und die bei disponierten Patienten durch volatile Inhalationsanästhetika (Sevofluran, Desfluran, Isofluran) und das depolarisierende Muskelrelaxans Succinylcholin (z. B. Pantolax^®, Lysthenon^®) ausgelöst werden kann (1).

Wichtig: Ist eine Veranlagung zur MH bekannt oder wird diese vermutet, sind Inhalationsanästhetika und Succinylcholin kontraindiziert. Dies gilt auch für einige andere neuromuskuläre Erkrankungen (5). Eine sichere Narkoseführung ist durch konsequente Triggervermeidung möglich.

Physiologische Grundlagen: Damit der Mensch sich aktiv bewegen und aufrecht halten kann, muss die quergestreifte Muskulatur sich kontrahieren und wieder erschlaffen. Die dafür benötigte Energie wird in den „Kraftwerken“ (Mitochondrien) der Zellen gebildet. Dabei entstehen unter anderem Kohlendioxid und Wärme.

Damit es zur Kontraktion eines Skelettmuskels kommt, muss dieser von einer Nervenzelle einen Reiz erhalten. Dabei wird die Überträgersubstanz Acetylcholin freigesetzt und eine Depolarisation ausgelöst. Diese führt zur Freisetzung von Calcium (Ca² ) aus intrazellulären Speichern (sarkoplasmatisches Retikulum), was dann die Muskelkontraktion bewirkt. Dieser Ablauf wird normalerweise durch Dihydropyridin-Rezeptoren (DHPR) und Ryanodin-Rezeptoren (RYR1) reguliert (5). Das Calcium wird im Anschluss an die Muskelkontraktion unter Energieverbrauch (membranständige ATP-asen) rasch wieder ins sarkoplasmatische Retikulum transportiert. Die Muskulatur entspannt sich wieder.

Pathophysiologie: Bei Menschen mit MH-Disposition kann es vorkommen, dass die Freisetzung des Calciums durch eine genetisch bedingte Funktionsstörung des RYR1 oder DHPR nicht gestoppt wird, auch wird das Calcium nicht mehr ins sarkoplasmatische Retikulum zurückgepumpt (5). Dies hat verschiedene Folgen:

• Dauerkontraktion der Muskulatur (Rigidität)
• enorm gesteigerte Stoffwechselaktivität (Hypermetabolismus) mit exzessivem Verbrauch von Sauerstoff und Nährstoffen
• Durch Sauerstoffmangel entsteht zunächst im Muskel und dann auch im ganzen Organismus eine Übersäuerung (Azidose).
• enorm gesteigerte Bildung von Kohlendioxid
• Anstieg der Körpertemperatur (Hyperthermie). Dieser gab der Krankheit ihren Namen, wenngleich die Hyperthermie ein Spätsymptom ist (5).
• Im Verlauf sind ein massiver Zerfall von Muskelzellen und dadurch die Freisetzung verschiedener Substanzen wie Kalium und Myoglobin möglich, die ein akutes Nierenversagen begünstigen. Im Verlauf ebenfalls möglich sind Lungenversagen, Störungen der Gerinnung, zerebrale Schäden, therapierefraktäres Kreislaufversagen und der Tod.

Leitlinie unterscheidet Früh- und Spätsymptome

Die zuvor beschriebenen pathophysiologischen Abläufe erklären gut, wie die klinische Erscheinungsform zustande kommt. Dabei unterscheidet die Leitlinie zwischen Frühsymptomen und Spätsymptomen (Organkomplikationen) (1).

Zu den Frühsymptomen zählen:

• tachykarde Herzrhythmusstörungen und meist ventrikuläre Arrhythmien
• instabiles Blutdruckverhalten
• rascher Anstieg der endtidalen CO₂-Konzentration bei unveränderten Beatmungsbedingungen. Der CO₂-Absorber am Narkose-gerät kann stark erwärmt sein.
• Masseterspasmus („Trismus“) unmittelbar nach Gabe von Succinylcholin
• generalisierte Muskelrigidität.

Der Leitlinie zufolge müssen die vorgenannten Symptome als Indikatoren einer sich entwickelnden MH-Krise angesehen werden und nach Ausschluss anderer Ursachen, etwa unzureichender Anästhesietiefe, unmittelbar zur Einleitung einer Therapie führen. Ein Abwarten bis zum Auftreten weiterer MH-typischer Symptome, wie Hyperthermie, führt zu einer unvertretbaren Verzögerung des Therapiebeginns. Wichtig: Beim Masseterspasmus handelt es sich um eine ausgeprägte Verkrampfung der Kaumuskulatur. Der Mund lässt sich nicht öffnen, so dass die für eine Narkose erforderliche Beatmung erschwert oder unmöglich ist (4).

Zu den Spätsymptomen zählen:

• Die Hyperthermie entwickelt sich meist langsam und ist damit in der Regel ein Spätsymptom der Erkrankung. In Einzelfällen kann die Hyperthermie das einzige klinische Zeichen einer drohenden MH-Krise sein.
• Abfall der Sauerstoffsättigung und Entwicklung einer Zyanose aufgrund des extrem erhöhten Sauerstoffverbrauchs bei exzessiv gesteigertem muskulären Stoffwechsel
• hochgradige kardiale Rhythmusstörungen bis hin zum Herz-Kreislauf-Stillstand.

Welche Erstmaßnahmen sind einzuleiten?

Zu den ersten Schritten gehören verschiedene Maßnahmen (1):

• sofortige Beendigung der Zufuhr von MH-Triggersubstanzen (Sevofluran, Desfluran, Isofluran), keine Wiederholungsgaben von Succinylcholin
• Notruf absetzen und Hilfe anfordern. Die Therapie der fulminanten MH ist personalintensiv, die Unterstützung durch weitere Anästhesisten und Pflegepersonal muss unmittelbar angefordert werden.
• Der Narkosegasverdampfer muss zur Sicherheit und Vermeidung möglicher Leckagen vom Narkosegerät entfernt werden. Ein Auswechseln des Narkose-gerätes ist hingegen nicht indiziert.
• Die kontrollierte Beatmung wird zur Aufrechterhaltung bzw. Normalisierung der Sauerstoffsättigung mit einem FiO₂ von 1,0 und Frischgasfluss von ca. 10 l/min fortgeführt. Die endtidale CO₂-Konzentration wird durch Steigerung des Atemminutenvolumens auf das ca. 3–4-Fache normalisiert.
• Die Anästhesie wird total intravenös mit Sedativa und Opioiden (z. B. Propofol und Sufentanil) fortgeführt, die Relaxierung erfolgt bei Bedarf mit einem nicht-depolarisierenden Muskelrelaxans (z. B. Rocuronium).
• Zur Sicherung der Diagnose sowie zur Verlaufskontrolle müssen frühzeitig Blutproben entnommen werden.
• Der Operateur muss frühzeitig von der Verdachtsdiagnose einer MH unterrichtet werden. Bei Entwicklung der MH noch vor Beginn einer elektiven Operation sollte der Eingriff auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden. Auf jeden Fall ist eine zügige Beendigung des Eingriffs anzustreben.
• Prognoseentscheidend ist die schnellstmögliche Infusion von Dantrolen^® in einer Dosierung von zunächst 2,5 mg/kg KG. Die Bolusgabe von Dantrolen^® muss eventuell mehrmals in kurzen Abständen wiederholt werden, bis sich die hypermetabole Stoffwechsellage wieder normalisiert hat und keine MH-Symptome mehr nachweisbar sind.
• Eine Injektionsflasche enthält 20 mg Dantrolen^®-Natrium sowie 3 g Mannitol als Trockensubstanz (ein Karton enthält 12 FI. Dantrolen^®-Natrium à 20 mg).
• Bei Anfertigung der Lösung ist darauf zu achten, dass die Lösung geschüttelt wird, bis diese klar ist. Zur Therapie eines 80 kg schweren Patienten mit zunächst 2,5 mg/kg Dantrolen^® müsste der Inhalt von 10 Injektionsflaschen gelöst und verabreicht werden. Bei schwereren Patienten oder höherem Bedarf können diese Mengen leicht das 3–4-Fache betragen. Hieraus erklärt sich u. a. der hohe Personalbedarf bei der Therapie der MH.
• Der therapeutische Erfolg muss engmaschig durch Messung relevanter Parameter (Hämodynamik, Muskeltonus, endtidale CO₂-Konzentration sowie Blutgasanalysen, Kalium im Serum und CK) kontrolliert werden.
• Eine metabolische Azidose wird mit Natriumhydrogenkarbonat oder TRIS-Puffer entsprechend des Säure-Basen-Status korrigiert.
• Kardiale Arrhythmien bessern sich zumeist unter Gabe von Dantrolen^®, Anpassung der Ventilation und Korrektur der Azidose. Bei therapieresistenten Herzrhythmusstörungen ist Amiodaron das Mittel der ersten Wahl. Tachykarde Herzrhythmusstörungen können mit Rezeptorblockern behandelt werden. Calciumantagonisten sind aufgrund ihrer Wechselwirkungen mit Dantrolen^® hingegen kontraindiziert.
• Sofern notwendig, wird der Kreislauf nach Bedarf mit Volumen und/oder Vasopressoren stabilisiert. Zur Optimierung der kardialen Funktionen kann der Einsatz von Inotropika in Erwägung gezogen werden.

Wichtig zu wissen: Dantrolen^® blockiert die Calciumfreisetzung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum. Je schneller Dantrolen^® verabreicht wird, umso weniger Komplikationen treten auf (4). Die Sekundärmaßnahmen werden hier aus Platzgründen nicht besprochen; sie können in der Leitlinie nachgelesen werden.

Anästhesie bei bekannter MH-Disposition

Bei bekannter MH-Disposition ist eine wichtige Aufgabe von Anästhesiepflegenden die Vorbereitung des Narkosegeräts. Zunächst wird der Narkosegasverdampfer vom Gerät entfernt und die gasstromführenden Teile des Geräts, die Narkoseschläuche und Absorberkalk, erneuert. Danach wird das Gerät mit einem Frischgasflow von 10 l/min gespült, wobei die Dauer der Gerätedekontamination mindestens zehn Minuten betragen muss. Allerdings kann die notwendige Dekontaminationszeit bei neueren Anästhesiegeräten auch länger sein (6). Dantrolen^® muss in einer Dosierung von 10 mg/kg für den Patienten bereitstehen. Entweder erfolgt die Narkose als triggerfreie Allgemeinanästhesie oder als Regionalanästhesie.

Wichtig: Die Allgemeinanästhesie kann bei Patienten mit MH-Disposition mit Opioiden, Barbituraten, Etomidat, Propofol, Benzodiazepinen und Lachgas durchgeführt werden. Alle gebräuchlichen nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien können genutzt werden. Für die Regionalanästhesie können alle Lokalanästhetika verwendet werden (6).

Das Monitoring umfasst zumindest EKG, Blutdruckmessung, Kapnometrie, Pulsoxymetrie und kontinuierliche Temperaturmessung. Die Indikation für ein erweitertes Monitoring sollte großzügig gestellt werden. Die postoperative Überwachung erfolgt durch geschultes Personal – nach kleineren Eingriffen mindestens vier bis sechs Stunden, nach größeren Operationen zirka 24 Stunden. In Abhängigkeit vom operativen Eingriff und anästhesiologischen Verlauf sollte die Indikation zur intensivmedizinischen Überwachung großzügig gestellt werden.

(1) Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI). S1 Leitlinie Therapie der malignen Hyperthermie. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001–008l_S1_Therapie-maligne-Hyper thermie_2018–03_1.pdf

(2) Larsen R et al. Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. 8. Auflage (2012). Springer Verlag. ISBN 978-3-642-28291-1

(3) Denborough MA, Forster JF, Lovell RR, Maplestone PA, Villiers JD. Anaesthetic deaths in a family. Br J Anaesth. 1962; 34: 395–6

(4) Maligne Hyperthermie Informationsbroschüre (5. aktualisierte Version). Download von: www.mh-hannover.de/fileadmin/ kliniken/anaesthesiologie/pdf-Files/Patien tenbroschuere.pdf

(5) Töpfer L et al. Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie. BASICS. 4. Auflage (2015). Elsevier GmbH München. ISBN 978-3-437-42349-9

(6) Wappler F, Tonner PH, Bürkle H (Hrsg.). Anästhesie und Begleiterkrankungen. Peri-operatives Management des kranken Patienten. 2. Auflage (2011). Stuttgart: Thieme