Jeder pneumoniegefährdete Patient auf der Intensivstation hat Anspruch auf eine Atemphysiotherapie. Damit die Maßnahmen greifen müssen alle an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen – insbesondere Pflegende und Physiotherapeuten – eng zusammenarbeiten.
Herr M. ist 24 Jahre alt und liegt wegen respiratorischer Erschöpfung auf der Intensivstation. Er ist aufgrund einer zystischen Fibrose für eine Lungentransplantation gelistet. Zusätzlich zu seiner pulmonalen Problematik weist er einen ausgeprägten Aszites auf. Zurzeit ist er dreifach sediert bei einem RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) von minus fünf, benötigt minimal bis keine Katecholamine und ist intubiert. Hinzu kommt, dass er mit massiven Drücken beatmet ist und trotzdem ein Tidalvolumen von nur 269 Milliliter aufweist.
Nun stehen sich zwei Positionen gegenüber: Die Pflegeperson lagert den Patienten, um das Dekubitus- und Pneumonierisiko zu senken. Der Physiotherapeut hingegen möchte erreichen, dass die Muskulatur des Patienten gedehnt wird. Zum einen, um der Muskelatrophie entgegenzuwirken. Zum anderen aber auch, um die Muskulatur zu lockern, damit die Atemmechanik nicht beeinträchtigt wird und die Atmung insgesamt verbessert wird.
Die Atemphysiotherapie findet man auf der Intensivstation häufig, da jeder Patient, der pneumoniegefährdet ist, Anspruch auf diese Behandlung hat. Das trifft mindestens auf jeden Patienten zu, der einen künstlichen Atemweg besitzt. Mit der Atemphysiotherapie verfolgt der Physiotherapeut im Wesentlichen drei Ziele: Er möchte die Thoraxmobilität und physiologische Muskellänge erhalten. Zudem dient der Therapieansatz dem Sekretmanagement und der Zwerchfellentlastung.
Voraussetzung ist spezielle Lagerung
Erreicht werden kann dies durch eine spezielle Lagerung. Diese könnte wie folgt aussehen: Der Patient wird zuerst in eine linke Seitenlage in 90-Grad-Stellung positioniert, damit die Leber geschont wird (Abb. 1). Der Kopf des Patienten wird achsengerecht gelagert und dann mit einer leichten claviculären Flexion positioniert. Das führt zu einer leichten Dehnung des Musculus trapezius und zu einer Entspannung des Musculus sternocleidomastoideus. Zugleich ist die Beweglichkeit des Sternums und des Schultergürtels nicht eingeschränkt, was für eine reibungslose Atemmechanik enorm wichtig ist.
Der linke Arm wird unterhalb des Kissens über die Höhe des Kopfes gelagert, wie es für die Halbmondlagerung vorgesehen ist. Damit wird der linke Thorax aufgedehnt und die untere Lunge besser belüftet. Der rechte Arm wird leicht hinter dem Rumpf gelagert, als würde sich der Patient in die hintere Hosentasche greifen.
Der rechte Arm sollte ausreichend hoch gelagert werden, um den Schultergürtel auf beiden Seiten zu lockern (Abb. 2). Die Wirbelsäule wird achsengerecht gelagert. Das Becken wird aufgerichtet, das heißt, die Symphyse bewegt sich Richtung Bauchnabel. Dies führt zu einer Entspannung des Musculus rectus abdomini und senkt den abdominellen Widerstand.
Das zusätzliche Gewicht durch den Aszites wird mit einem zusammengerollten Handtuch gepolstert, damit die Muskulatur der rechten Flanke und des Abdomens nicht zur rechten Seite gezogen wird. Beide Beine werden in Hüft- und Kniegelenk gebeugt, um ebenfalls die Bauchmuskulatur zu entspannen. Hier sollte darauf geachtet werden, dass die Beine parallel gelagert werden. Das rechte Bein ist ausreichend hoch gepolstert, damit die schräge Bauchmuskulatur nicht eingeschränkt wird. Als letztes wird das gesamte Bett leicht in die schiefe Ebene gestellt, damit der abdominelle Druck vom Diaphragma genommen wird und dieses gegen einen kleinstmöglichen Widerstand arbeitet.
Optisch mag das Ganze etwas ungewohnt wirken, aber den Unterschied sieht man am Respirator, da das Tidalvolumen von 269 auf 652 Milliliter gestiegen ist. Dies hat sofortige Auswirkung auf die Oxygenierung des Patienten.
Wichtige Mobilisation
Für die Atemphysiotherapie ist eine professionelle Mobilisation das wichtigste Standbein. Die Tatsache, dass ein Patient noch respiratorabhängig ist oder aktuell eine ECMO-Therapie hat, steht heutzutage einer Mobilisation nicht mehr im Wege. Das Thema Frühmobilisation auf der Intensivstation gerät in den letzten Jahren immer mehr in den Vordergrund. In der S2e-Leitlinie „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“ wird betont, dass ein interdisziplinäres Vorgehen bei der Frühmobilisation eine Verbesserung der Intensivbehandlung darstellt. Dazu gehört, dass das Fachwissen eines Physiotherapeuten mit in die Mobilisation einbezogen wird.
Neben der Mobilisation können auch routinierte Handlungen von Intensivpflegenden, wie das Drehen des Patienten bei der Grundpflege, das Verabreichen von Sekretolytika und Maßnahmen zur Pneumonieprophylaxe in die Atemphysiotherapie eingreifen. Hier besteht die Gefahr, dass Pflegende unbewusst gegen diese Therapie arbeiten, wenn sie Handlungen durchführen, mit denen sie eigene Ziele verfolgen.
Gemeinsam zum Ziel
Warum sollten sich Pflegende überhaupt mit dem Bereich eines Physiotherapeuten beschäftigen? Eine physiotherapeutische Behandlung dauert etwa 20 Minuten. Der Physiotherapeut kann somit die Positionierung des Patienten nicht mehr überprüfen. Pflegende sind im Gegensatz dazu rund um die Uhr am Patientenbett. Die Positionierung des Patienten gehört zum pflegerischen Handlungsgebiet von Intensivpflegenden. Gleichzeitig ist diese aber auch wesentlicher Bestandteil der Atemphysiotherapie. Die Pflege greift damit in das Expertengebiet der Physiotherapie ein. In der dreijährigen Ausbildung zum Physiotherapeuten gehören die Anatomie und Physiologie zu den größten Themengebieten. Ein Physiotherapeut lernt erheblich mehr über die Muskulatur, Sehnen- und Bänderstrukturen und die Innervationen des menschlichen Körpers als eine Fachpflegeperson.
Soll ein Physiotherapeut zum Beispiel eine 30-Grad-Seitenlagerung mit erhöhtem Oberkörper aus seiner fachlichen Sicht beurteilen, müssen Pflegende sehr kritikfähig sein. Sie sollten sich daher intensiv mit der funktionellen Anatomie, den Muskeln und Sehnen auseinandersetzen, um die Komplexität des Bewegungsapparates zu verstehen, um dann dementsprechend zu lagern – auch wenn kein Physiotherapeut anwesend ist. Wenn Pflegende auf das Expertenwissen des Physiotherapeuten auf diesem Gebiet zurückgreifen und das eigene pflegerische Handeln reflektieren, kann das Ziel der Atemphysiotherapie gemeinsam erreicht werden.
Der Physiotherapeut stellt im Behandlungsteam von Intensivpatienten ein wichtiges Mitglied dar. Sein Expertenwissen sollte auch in das pflegerische Handeln mit einbezogen werden. Möglich ist dies aber nur durch klare Absprachen innerhalb des therapeutischen Teams: Die Ziele sollten klar für den Patienten definiert sein, sodass alle Berufsgruppen an einem Strang ziehen. Bereits kleine, unkomplizierte Handgriffe bei der Grundpflege können mehr bewirken, als man zunächst denkt. Pflegende haben deshalb einen erheblichen Einfluss darauf, ob die Ziele der Physiotherapeuten erreicht werden können oder nicht.
