Die schriftlich fixierte Pflegeplanung ist seit Jahrzehnten fester Bestandteil in der deutschen fach- und hochschulischen Pflegeausbildung. In der pflegerischen Praxis wird dazu jedoch unterschiedlich verfahren. Die Autorinnen und Autoren beschreiben die Vorteile und Herausforderungen der Umsetzung einer Pflegeplanung im Kontext „Prozessverantwortlicher Pflege“ auf der Intensivstation.
Die Grundprinzipien des Pflegeprozesses werden seit vielen Jahren in der Pflege gelehrt [1, 2], aber auch kritisch diskutiert [3, 4]. Losgelöst von den eingesetzten Modellen umfasst dies auch die schriftliche Pflegeplanung (Textkasten: Was ist Pflegeplanung?). Dazu werden international allgemein im Kontext der Pflege [5, 6], aber auch speziell der Intensivpflege [7, 8] Pflegediagnosen genannt und eingesetzt.
Die Intensivpflege ist überdies geprägt von Situationen, die sich im Zuge der interdisziplinären Versorgung kritisch kranker Menschen schnell und häufig ändern können [9]. Hinzu kommen fortlaufend neue und moderne Therapieansätze [9]. Die Versorgung ist oft hochkomplex und erfordert ein hohes Maß an Kommunikation und Kooperation. Eine schriftlich hinterlegte, strukturierte, regelmäßig aktualisierte und allen versorgenden Pflegefachpersonen zugängliche Pflegeplanung kann helfen, eine umfassende und individualisierte Versorgung der Pflegebedürftigen gemäß aktueller Evidenz [5] zu ermöglichen.
Die permanente Evaluation und Anpassung der Planung strebt bestmögliche Ergebnisse an und generiert auch wichtige Erkenntnisse für die Versorgung anderer Pflegebedürftiger. Außerdem erleichtert dies die inter- und intraprofessionelle Kommunikation, da alle am Versorgungsprozess beteiligten Personen sich rasch über aktuelle Probleme und geplante Ziele informieren und austauschen können. Zusätzlich stellt die Dokumentation der permanenten Anpassung und Evaluation der Planung ein wichtiges Instrument der rechtlichen Absicherung und Transparenz der erbrachten Pflegeleistungen dar [10].
Internationale Literatur berichtet zum Teil von Herausforderungen bei der Umsetzung des Pflegeprozesses auf der Intensivstation [11]. In Deutschland fehlt es dazu bisher an Veröffentlichungen.
Prozessverantwortliche Pflege (PP)
Im Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen, Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum (HDZ NRW), erfolgte im Jahr 2022 nach einer intensiven Entwicklungsphase auf einer Pilot-Intensivstation die Umstellung des Pflegeorganisationsmodells von der Zimmerpflege hin zum Primary Nursing (Prozessverantwortliche Pflege; PP) [12, 13]. Die Abteilung verfügt über 23 Planbetten und gehört zur Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie [13].
Pflegefachpersonen mit einer abgeschlossenen Weiterbildung Intensivpflege und Anästhesie, einem Bachelorstudium in der Pflege oder einer speziellen Weiterbildung (PFP) übernehmen dabei die Verantwortung und Steuerung des gesamten Pflegeprozesses für die ihnen zugeteilten Pflegebedürftigen auf der Intensivstation.
Zu ihren wichtigsten Aufgaben zählen dabei eine ausführliche (Sozial-)Anamnese und das Erstellen einer detaillierten und individuellen Pflegeplanung. Die PFP erhalten für diese Tätigkeit an zwei Tagen pro Woche eine ergänzende Zeitressource. Anhand der regelmäßig überprüften und aktualisierten Planung setzen dann alle an der Pflege beteiligten Personen und Berufsgruppen die Versorgung um [13, 14].
Praktische Umsetzung der Pflegeplanung
Die praktische Umsetzung der Pflegeplanung auf der Intensivstation erfordert eine strukturierte Vorgehensweise und den Einsatz spezifischer Tools und Methoden. Im Rahmen von PP erfolgt spätestens ab dem dritten Aufenthaltstag einer pflegebedürftigen Person auf der Intensivstation eine umfassende initiale Einschätzung. Diese umfasst neben der üblichen körperlichen Untersuchung und Sammlung von Informationen zu den aktuellen Symptomen und Vitalparametern gleichermaßen eine ausführliche (Sozial-) Anamnese [12, 13].
Was ist Pflegeplanung?
Das Pflegeberufegesetz (PflBG) beschreibt neben anderen Pflegevorbehaltsaufgaben in § 4 – Tätigkeiten, die ausschließlich Pflegefachpersonen vorbehalten sind – und in § 5 Abs. 3 auch die Pflegeplanung als eine der wesentlichen Aufgaben und Ausbildungsziele. Der Pflegeprozess ist dabei durch die Phasen Assessment (Einschätzung), Planung, Durchführung, Evaluation (Bewertung) und Dokumentation von Maßnahmen charakterisiert. Dazu bedarf es zunächst einer umfassenden Einschätzung des aktuellen Zustands der Pflegebedürftigen, ihrer Krankengeschichte, ihrer aktuellen Symptome und Pflegebedürfnisse sowie – soweit möglich – einer detaillierten Biografiearbeit, die auch persönliche Gewohnheiten, Vorlieben und Abneigungen fokussiert. Basierend auf den aktuellen individuellen pflegerischen Bedürfnissen der Pflegebedürftigen sind dann nach evidenzbasierten Kriterien konkrete Maßnahmen zu planen. Neben der Formulierung von Problemen und Maßnahmen gehört auch die direkte Benennung von Zielen zu einer Planung. Diese sollten spezifisch, messbar, erreichbar (akzeptiert), relevant und zeitgebunden (terminiert) formuliert sein (SMART-Regel) [4]. Die Umsetzung der Maßnahmen und ihre Ergebnisse sind kontinuierlich zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen.
Dazu steht eine Reihe von Assessmentinstrumenten, beispielsweise die Braden-Skala (standardisiertes Instrument zur Einschätzung des Risikos für die Entwicklung von Dekubitus) [15] oder das Oral-Health-Assessment-Tool (OHAT, standardisiertes Instrument zur Bewertung der Mundgesundheit) [16], zur Verfügung. Falls keine Kommunikation mit der pflegebedürftigen Person möglich ist, werden die Angehörigen, die fest mit in den Versorgungsprozess integriert sind, gebeten, bei der Sozialanamnese zu unterstützen [17].
Basierend auf den Ergebnissen der Einschätzung sind spezifische individuelle Pflegeziele und konkrete (idealerweise) evidenzbasierte Pflegemaßnahmen zu formulieren. Diese setzen alle Beteiligten dann in der pflegerischen Versorgung soweit möglich um. Ein mündliches beziehungsweise schriftliches Feedback aus dem Pflegeteam an die PFP [14] ermöglicht eine schnelle Reaktion auf veränderte Umstände, um die Planung regelmäßig zu überprüfen, zu evaluieren und seitens der PFP anzupassen. Dies kann Ziele, Maßnahmen oder einzusetzende Ressourcen betreffen. Die schriftliche Dokumentation der Maßnahmen und Beobachtungen sind wichtig für die Nachverfolgbarkeit und Bewertung der Pflege.
Die Planung erfolgt direkt im elektronischen Patientendatenmanagementsystem (ePDMS), in dem auch die Daten aus der Anamnese- und Biografiearbeit hinterlegt sind. Die Planungsübersicht ist tabellarisch aufgebaut, sodass pflegerische Herausforderungen, Ziele und Maßnahmen nebeneinanderstehen. Der Planungsprozess erfolgt derzeit noch manuell – unterstützt durch vorformulierte Textbausteine [12].
Auf diesem Weg haben alle Beteiligten jederzeit einen transparenten Zugriff auf die Informationen. Dies erleichtert Koordination und Kommunikation innerhalb des pflegerischen Teams und interprofessionell zum Beispiel mit dem Kollegium der Physiotherapie. Zusätzlich etabliert ist bereits seit 2018 eine wöchentliche kollegial-beratende Pflegevisite, in der im Kontext von PP die visitierenden Personen gemeinsam die bestehende Pflegeplanung besprechen und gegebenenfalls anpassen (Aufmacherbild) [18].
Evaluation und Ergebnisse
Der Entwicklungs- und Implementierungsprozess von PP wurde mit Methoden quantitativer und qualitativer Sozialforschung zu drei Erhebungszeitpunkten evaluiert [12, 13]. Die quantitative Analyse erfolgte mit dem Instrument zur Erfassung von Pflegesystemen (IzEP©), während qualitativ zu jedem Erhebungszeitpunkt je ein Fokusgruppeninterview mit Pflegefachpersonen und eine Stationsablaufanalyse an fünf verschiedenen Tagdiensten stattfand [12, 13].
Bezogen auf die Pflegeplanung zeigte die IzEP©-Analyse unter anderem auf, dass sich die Dokumentation des Pflegeprozesses im ePDMS von ursprünglich 47,0 Prozent im Rahmen der Zimmerpflege während der Implementierungsphase auf 97,5 Prozent in PP verbessert hat [13]. Die Inhaltsanalyse der qualitativ gewonnenen Daten zeigte verschiedene Vorteile der Pflegeplanung sowie der Sozialanamnese. Dazu gehören ein positiver Einfluss auf die Personenzentrierung, eine übersichtliche Information zur geplanten Pflege und hilfreiche Hintergrundinformationen zur pflegebedürftigen Person [12, 13].
Optimierungspotenzial ergab sich unter anderem im Zusammenhang mit der teilweise zunächst sehr wissenschaftlich formulierten Pflegeplanung, aber auch mit Limitationen im aktuellen ePDMS [12]. Derzeit ist beispielsweise die Erstellung einer pflegerischen „To-do-Liste“ für einen Dienst nicht möglich.
Pflegeplanung – komplex, aber essenziell
Die Pflegeplanung auf der Intensivstation ist ein komplexer und essenzieller Prozess, der eine strukturierte und kontinuierliche Herangehensweise erfordert und parallel eines von vielen Merkmalen professioneller Pflege ist. Dank einer sorgfältigen Einschätzung, Formulierung spezifischer Pflegeziele, Planung und Durchführung maßgeschneiderter Pflegemaßnahmen sowie der regelmäßigen Evaluation und Anpassung des Pflegeplans lässt sich die Versorgung Pflegebedürftiger auf der Intensivstation verbessern. Dabei müssen auch die Angehörigen Berücksichtigung finden [19], was ein fester Bestandteil von PP ist [12, 17].
Digitale Technologien können eine wertvolle Unterstützung bei der Erstellung der Pflegeplanung bieten und dazu beitragen, die Effizienz und Effektivität der Pflege zu steigern. Dazu bedarf es im ePDMS einer entsprechenden Berücksichtigung der pflegerischen Planung, was sich auch in der praktischen Umsetzung von PP widerspiegelt [12, 13]. In diesem Zusammenhang sind mit der Rolle der PFP Verantwortlichkeiten für den Pflegeprozess und somit die Pflegeplanung sichergestellt.
Aktuell formulieren und schreiben die jeweiligen PFP die Pflegepläne noch primär selbstständig. Im geplanten Update des ePDMS auf eine neue Version [12] soll jedoch künftig bereits eine Reihe vorformulierter Pflegediagnosen, -ziele und -maßnahmen hinterlegt sein, die die Planung weiter vereinfachen. In Zukunft gilt es zudem, den Versorgungsprozess weiter zu optimieren. Unterstützend wirken könnte beispielsweise eine Art Tandemlösung mit dem (ober) ärztlichen Dienst der Intensivmedizin und den PFP. Auf diesem Weg wäre eine regelmäßige Abstimmung mit Bezugspersonen beider Disziplinen möglich, die die tägliche interdisziplinäre Visite [12] intensivieren und ergänzen würde.
Die Autorinnen und Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen. Sie danken allen Pflegefachpersonen mit und ohne Prozessverantwortung sowie dem interdisziplinären Team der Intensivstation E 0.1 für die aktive Unterstützung in der Umsetzung von PP.
[1] Schneider K, Hamar C. Pflegeplanung erstellen: Ein Muster für Prüflinge und ein Instrument zur Beurteilung für Fachprüfende. Forum Ausbildung 2022 (1): 24–29
[2] Georg J. Pflegeprozess, Pflegewissen und klinische Entscheidungsfindung. Padua 2022; 17 (1): 1
[3] Schöniger U, Zegelin-Abt A. Hat der Pflegeprozeß ausgedient? Wird es Zeit für den Prozeß der Pflege? Die Schwester | Der Pfleger 1998: 305–310
[4] Schmidt S, Meißner T. Pflegeprozess und Pflegevisite. In: Organisation und Haftung in der ambulanten Pflege. Berlin, Heidelberg: Springer; 2009: 139–147
[5] Bernhart-Just A et al. [The electronic use of the NANDA-, NOC- and NIC-classifications and implications for nursing practice]. Pflege 2009; 22 (6): 443–454
[6] Kean S. [Nursing diagnoses: questions and controversies]. Pflege 1999; 12 (4): 209–215
[7] Castellan C et al. Nursing diagnoses, outcomes and interventions as measures of patient complexity and nursing care requirement in Intensive Care Unit. Journal of Advanced Nursing (John Wiley & Sons, Inc.) 2016; 72 (6): 1273–1286
[8] Eren H. Evaluation of Nursing Care Plans of Patients Monitored in the Intensive Care Unit with the Diagnosis of COVID-19: A Retrospective Study. Turkiye Klinikleri Journal of Nursing Sciences 2023; 15 (2): 395–402
[9] Waydhas C et al. Interprofessionelle Handlungsfelder in der Intensivmedizin – Empfehlungen der DIVI. Dtsch Med Wochenschr 2024; 149 (7): 400–406
[10] Müller-Wolff T, Larsen R. Intensivpflege: Aufgaben und Qualitätssicherung. In: Larsens Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. Larsen R, Fink T, Müller-Wolff T (Editors). Berlin: Springer; 2021: 563–567
[11] Gonzalez-Alcantud B. Barriers to the application of the nursing methodology in the Intensive Care Unit. Enferm Intensiva (Engl Ed) 2022; 33 (3): 151–162
[12] Krüger L et al. Primary nursing in the intensive care unit. Pflege 2024
[13] Krüger L et al. Entwicklung und Implementierung von Prozess- verantwortlicher Pflege auf der Intensivstation. Pflege 2024; 37 (5): 275–283
[14] Beyer D et al. An der Spitze des Wandels. PflegenIntensiv 2024; 24 (2): 40–44
[15] Halfens RJG, Van Achterberg T, Bal RM. Validity and reliability of the Braden scale and the influence of other risk factors: a multi-centre prospective study. International Journal of Nursing Studies 2000; 37 (4): 313–319
[16] Klotz AL et al. Development of a German version of the Oral Health Assessment Tool. Aging Clinical and Experimental Research 2020; 32 (1): 165–172
[17] Mannebach T et al. Zielgerichtete Projektinformationen kompakt vermitteln. Padua 2024; 19 (1): 51–56
[18] Johnen D et al. Auswirkungen der Pflegevisite auf die Prozessverantwortliche Pflege: Eine Evaluationsstudie auf der Intensivstation. Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin 2024; 119 (7): 564–573
[19] Nydahl P et al. Die Zeit nach der Intensivstation. intensiv 2024; 32 (6): 309–323
