Primary Nursing wird international auch auf Intensivstationen umgesetzt. Die Änderung der pflegerischen Organisation hin zu diesem Konzept erfordert die umfassende Unterstützung des Pflegemanagements. Die Autorenschaft begleitet diesen Prozess aus unterschiedlichen Perspektiven seit 2020 und gibt einen Überblick über die veränderten Aufgaben des Stationsleitungsteams.
Intensivpflege ist ein spezialisiertes und anspruchsvolles Arbeitsfeld, das hohe Anforderungen an die fachliche, organisatorische und personelle Kompetenz der Pflegenden stellt [1]. Dabei ist die pflegerische Leitung einer Intensivstation (ITS) für die Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen und patientinnen- und patientenorientierten Pflege verantwortlich, die den individuellen Bedürfnissen der kritisch Kranken und ihrer Angehörigen gerecht wird [2]. Sie muss zudem die gesetzlichen und berufsständischen Vorgaben des Pflegeberufegesetzes (PflBG) sowie die internen pflegerischen Standard Operating Procedures (SOP) und Richtlinien einhalten. Eine besondere Herausforderung stellt dabei neben der laufenden Weiterentwicklung pflegerischer Versorgungskonzepte die Umstellung der gesamten Pflegeorganisationsstruktur dar [3].
Auf einer thorax- und kardiochirurgischen Pilot-ITS des Herz- und Diabeteszentrums NRW (HDZ NRW), Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum, kam es im Jahr 2022 zu einer solchen Umstellung. Bis dahin erfolgte die Zuweisung von Pflegenden zu Patientinnen und Patienten pro Schicht und Tag. Dieses Vorgehen ist – auch außerhalb der Intensivpflege – als Zimmerpflege oder Bereichspflege bekannt [4] und wird häufig auf ITS umgesetzt [5].
Entwicklung prozessverantwortlicher Pflege
Mit Einführung der prozessverantwortlichen Pflege gab es Änderungen im Praxisalltag. Die prozessverantwortliche Pflege ist synonym zu dem in den USA entwickelten Primary Nursing (PN) [6] zu verstehen und wurde über ein Jahr innerhalb einer Arbeitsgruppe (AG PP) für und an die Verhältnisse auf der Pilot-ITS adaptiert [7]. Die AG PP hat sich gemäß dem auf dieser Station vorhandenen Skill-Grade-Mix der Pflegenden aufgestellt und entwickelte die künftigen Rollen und Aufgaben prozessverantwortlicher Pflegender (PP) sowie Pflegender, die keine Prozessverantwortung übernehmen (P). Darüber hinaus bereitete die AG PP unter anderem einen Sozialanamnesebogen sowie einen Flyer [8] für Angehörige vor. Der gesamte Prozess verlief unter fortlaufenden Konsentierungen mit dem pflegerischen und bei Bedarf interdisziplinären Team der Pilot-ITS.
Im Rahmen des Konzepts wird eine ganzheitliche und bedürfnisorientierte Patientinnen- und Patientenversorgung von der Aufnahme bis zur Entlassung von der ITS durch eine feste Bezugsperson angestrebt. Die PP plant und organisiert die Pflege im Rahmen des Pflegeprozesses vollständig und ist während des gesamten Aufenthalts Ansprechperson für die Patientinnen und Patienten, deren Angehörige und das interdisziplinäre Team (Abb. 1). Wenn die PP nicht selbst im Dienst ist, übernimmt eine P die Pflege nach dem erstellten Pflegeplan. Parallel gibt die P regelmäßig Feedback an die PP, wenn geplante Behandlungen zum Beispiel nicht oder nicht vollständig möglich waren oder neue Pflegeprobleme auftraten. Die Rolle als PP können Pflegende in Vollzeit oder Teilzeit übernehmen (Abb. 1) [7].
Die Rolle des Leitungsteams
Bei einer derart grundlegenden Umstellung der Pflegeorganisationsstruktur bedarf es im besonderen Maße der kontinuierlichen Begleitung und Unterstützung seitens des gesamten Managements. Dies betrifft nicht nur die Pflegedirektion mit den zugeordneten Leitungspersonen, sondern auch die Geschäftsführung, ärztliche Direktion und das gesamte interdisziplinäre Team [3, 9]. Parallel zum Projekt PP erhielten und erhalten die pflegerischen Führungspersonen im HDZ NRW spezifische begleitende Schulungen. Dies soll nicht nur die Rolle der PP unterstützen, sondern auch der Situation mit jüngeren Generationen und ihren unterschiedlichen Ansprüchen und Haltungen [10] begegnen.
Insbesondere das pflegerische Stationsleitungsteam einer ITS, die prozessverantwortliche Pflege umsetzen möchte, hat unter anderem als direkte Ansprechpersonen vor Ort eine wichtige Rolle.
Das ITS-Leitungsteam
- identifiziert und rekrutiert gezielt mögliche geeignete Personen, die innerhalb einer AG mitwirken [3] oder später eine Rolle als PP übernehmen könnten. Dies erfordert eine professionelle Haltung, eine hohe Personalführungskompetenz und eine ethische Reflexion seitens der Leitungspersonen.
- fördert die Übertragung und Übernahme individueller Verantwortung (pflegerische Prozessverantwortung) für pflegerische Entscheidungen der PP, insbesondere mittels Unterstützung bei Planung, Durchführung und Evaluation der Pflegeprozesse für „ihre“ Patientinnen und Patienten [11]. Dies beinhaltet eine systematische Erfassung der Pflegediagnosen, der -ziele, der -maßnahmen und der -ergebnisse sowie eine regelmäßige Anpassung an die veränderten Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten [12]. Es bedarf aber auch einer permanenten Kommunikation mit und gegebenenfalls Vermittlung zwischen PP und P, um potenziellen Konflikten vorzubeugen oder diese schnell zu lösen.
- sorgt für eine kontinuierliche Fort- und Weiterbildung, insbesondere zu fachlichen Anforderungen der Intensivpflege und den Kompetenzen für die Rolle als PP. Dies umfasst sowohl interne als auch externe Angebote zur Vermittlung theoretischen Wissens, praktischer und methodischer Fähigkeiten. Parallel sorgt es aber auch dafür, dass sich P ebenfalls fortwährend entsprechend weiterbilden können. Zum einen, damit sich P nicht zweitrangig fühlen, zum anderen aber auch um gegebenenfalls weitere potenzielle künftige PP auszubilden [13].
- unterstützt die PP in ihrer selbstständigen Übernahme von Patientinnen und Patienten nach der Fallmethode, das heißt nach dem Schweregrad der Erkrankung, den pflegerischen Bedürfnissen und den Kompetenzen der Pflegenden [9]. Dies erfordert eine transparente und flexible Gestaltung des Dienstplans sowie eine angemessene Berücksichtigung der Präferenzen und Belastungen der Pflegenden [13].
- gewährleistet eine effektive Kommunikation zwischen den PP, den P, dem ärztlichen Dienst und weiteren Berufsgruppen sowie den Patientinnen, Patienten und ihren Angehörigen [9]. Dies erfordert eine klare Definition der Informationswege, regelmäßige Übergaben, (Pflege-)Visiten und Fallbesprechungen sowie eine Nutzung geeigneter Kommunikationswege wie (elektronischer) Patientenakten, Austausch via E-Mails oder regelmäßige Präsenztreffen [12].
- fördert die interdisziplinäre Zusammenarbeit und das Teamwork auf der ITS. Dies erfordert eine Anerkennung und Wertschätzung der unterschiedlichen Kompetenzen, Perspektiven und Rollen der verschiedenen Berufsgruppen sowie eine Schaffung gemeinsamer Ziele, Regeln und Strukturen [14].
- überwacht die Einhaltung der Qualitätsstandards und der gesetzlichen Vorgaben – etwa zu Fachkraftquoten, Schichtbesetzung, Dokumentation und Hygiene [15]. Dazu gehört auch eine gleichbleibende Planung von prozessverantwortlicher Pflege. Dies erfordert eine kontinuierliche Datenerhebung, -analyse und -auswertung sowie eine Implementierung geeigneter Qualitätsmanagementinstrumente wie Audits, Peer Reviews, (Pflege-)Visiten oder Fehlermeldesysteme.
- achtet darauf, auch bei sich selbst die erforderlichen Führungskompetenzen zu erwerben oder zu vertiefen [9]. Dies umfasst sowohl fachliche als auch soziale, methodische und persönliche Kompetenzen wie Kommunikation, Konfliktmanagement, Motivation, Delegation, Feedback, Selbstmanagement oder Change Management [14, 16].
- motiviert und unterstützt generell die Pflegenden in ihrer beruflichen Entwicklung und ihrer Zufriedenheit im Beruf. Dazu bedarf es einer individuellen Förderung der Stärken, Interessen und Potenziale der Pflegenden sowie der Schaffung attraktiver Arbeitsbedingungen, die Autonomie, Partizipation, Anerkennung und Wohlbefinden ermöglichen [16].
- repräsentiert die Intensivpflege nach „außen“ und vertritt ihre Interessen gegenüber dem Management, den Kostenträgerinnen und Kostenträgern, weiteren Institutionen und anderen Interessenvertretungen. Dies erfordert eine aktive Beteiligung an der Gestaltung der Rahmenbedingungen für die Intensivpflege sowie eine Darstellung der Leistungen, Herausforderungen und Bedarfe von prozessverantwortlicher Pflege.
Die pflegerische Leitung einer ITS, die prozessverantwortlicher Pflege praktiziert, hat somit eine vielfältige und komplexe Rolle, die hohe Anforderungen an ihr Fachwissen, ihre Führungskompetenz, ihre Kommunikationsfähigkeit und ihre Innovationsbereitschaft stellt [14]. Das Leitungsteam muss in der Lage sein, sowohl das Wohl der Patientinnen, Patienten als auch der Pflegenden im Blick zu haben und eine Kultur der Verantwortung, der Kontinuität, der Direktheit und der Qualität zu schaffen. Dabei sind insbesondere die Empfehlungen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) [15] sowie weiterer Fachgesellschaften, wie der Deutschen Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste (DGF), zu beachten [1].
Von der Innovation zur Veränderung
Pflegerischen, aber auch interdisziplinären Leitungsteams kommt eine entscheidende Rolle bei der Planung und Implementierung neuer Innovationen in ihrer jeweiligen Abteilung zu. Sie tragen sowohl eine Mitverantwortung für die Umsetzung der strategischen Ausrichtung des Pflegedienstes als auch die Verantwortung für die praktische Umsetzung auf der ITS. Sie agieren als intermediäre Schnittstelle zwischen der visionären Ausrichtung und strategischen Zielsetzung der Pflegedirektion einerseits und der praktischen Umsetzung seitens des Pflegepersonals andererseits.
Vor allem bei Veränderungen, wie der Umstellung auf prozessverantwortlicher Pflege als Pflegeorganisationssystem, ist die Unterstützung durch das gesamte Leitungsteam in der Praxis obligat. Hier besteht insbesondere die Gefahr, dass P sich plötzlich als „Pflegende zweiter Klasse“ fühlen, wenn ihre eigenen Kompetenzen lediglich eine untergeordnete Rolle spielen, weil nur noch die PP wichtig sind.
Leitungsteams müssen zusätzlich dafür sorgen, dass ihre Teammitglieder verstehen, was von ihnen erwarten wird. Hinzu kommt das Verständnis für die Vorteile prozessverantwortlicher Pflege für die Patienten sowie deren Angehörigen. Nur dann kann gemeinsam im interdisziplinären Team ein solcher Wechsel gelingen.
Im HDZ NRW stellen, neben den wöchentlichen PP-Talks, seit 2023 zusätzlich quartalsweise Besprechungen eine Vernetzung aller Stationsleitungsteams, die ihre Pflegeorganisation hin zu prozessverantwortlicher Pflege verändert haben, sicher. Dieser Weg soll einen Austausch ermöglichen und Herausforderungen in der Praxis gemeinsam begegnen.
Die Autorenschaft bedankt sich bei allen Mitgliedern der AG PP für die aktive Mitwirkung in der Rollenentwicklung von PP und P sowie die Umsetzung der Ergebnisse in Theorie und Praxis. Darüber hinaus dankt sie allen weiteren Personen im interdisziplinären Team sowie dem Betriebsrat im HDZ NRW, die den Umsetzungsprozess von PP aktiv unterstützen. Die Autorenschaft erklärt ferner, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
[1] Pelz S, Wilpsbäumer S, Dubb R et al. Vorbehaltsaufgaben für die Fachkrankenpflege. Intensiv 2023; 31 (01): 18–20
[2] Donelan K, DesRoches CM, Guzikowski S et al. Physician and nurse practitioner roles in emergency, trauma, critical, and intensive care. Nurs Outlook 2020; 68 (5): 591–600
[3] Regauer V, Seckler E, Campbell C et al. German translation and pre-testing of Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) and Expert Recommendations for Implementing Change (ERIC). Implementation science communications 2021; 2 (1): 120
[4] Glaser J. Arbeitsteilung, Pflegeorganisation und ganzheitliche Pflege – arbeitsorganisatorische Rahmenbedingungen für Interaktionsarbeit in der Pflege. In: Böhle F, Glaser J. Arbeit in der Interaktion – Interaktion als Arbeit: Arbeitsorganisation und Interaktionsarbeit in der Dienstleistung, Editors 2006, Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften: 43–57
[5] Larsen R. Einführung in die Intensivmedizin, in Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. 2012, Springer Berlin Heidelberg: Berlin, Heidelberg. 502–507
[6] Manthey M. Primary Nursing. Ein personenbezogenes Pflegesystem. 3. überarb. und ergänzte ed. M. Mischo-Kelling, Bern: Huber 2011
[7] Krüger L, Wefer F, Mannebach T et al. [Development and implementation of primary nursing in the intensive care unit: evaluation in mixed-methods design]. Pflege 2023; 11. doi: 10.1024/1012-5302/a000966
[8] Mannebach T, Krüger L, Lohmeier S et al. Zielgerichtete Projektinformationen kompakt vermitteln. Padua 2024; 19 (1): 51–56
[9] Knüppel J. Primary Nursing – Muster des Gelingens. Die erfolgreiche Implementierung des Primary Nursing im stationären & ambulanten Setting. 2019: Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK)
[10] Reimold S, Knappich T. Gute Arbeit – eine Frage der Generation? Pflegezeitschrift 2021; 74 (1): 17–19
[11] Parreira P, Santos-Costa P, Neri M et al. Work Methods for Nursing Care Delivery. Int J Environ Res Public Health 2021; 18 (4): 2088
[12] Büscher A. Vorbehaltsaufgaben: Verantwortung für den Pflegeprozess. Pflegezeitschrift 2024; 77 (1): 8–11
[13] Amelang C, Detert E, Köller T et al. Dienstplangestaltung im System der Primären Verantwortung in der Pflege, ed. DBfK. Berlin: DBfK; 2010
[14] Hübner U, Knüppel J, Lotz M, Stuhl T. Personalentwicklung im Primary Nursing. Berlin: DBfK; 2016
[15] Waydhas C, Riessen R, Markewitz A. [DIVI-Recommendations on the infrastructure of adult intensive care units]. Med Klin Intensivmed Notfmed 2023; 118 (7): 564–575
[16] Iraizoz-Iraizoz A, Garcia-Garcia R, Navarrete-Muro A et al. Nurses‘ clinical leadership in the intensive care unit: A scoping review. Intensive Crit Care Nurs 2023; 75: 103368
