Die Advanced-Organ-Support-Therapie (ADVOS) ist ein Dialyseverfahren, bei dem das Blut von wasserlöslichen und eiweiß- gebundenen Toxinen gereinigt wird. Damit werden Leber, Nieren und Lunge entgiftet. Das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf arbeitet seit drei Jahren als weltweit erstes Unternehmen mit dieser Multiorganunterstützung.
Extrakorporale Therapieverfahren sind mittlerweile ein fester Bestandteil in der Intensivtherapie. Zu den bekanntesten Verfahren wie ECMO, Nierenersatzverfahren oder Plasmapherese kommt nun eine weitere hinzu: die Advanced-Organ-Support-Therapie, kurz ADVOS. Es handelt sich dabei um ein Albumin-Dialyseverfahren, das der erweiterten Multiorganunterstützung dient. Bei der ADVOS-Therapie werden sowohl wasserlösliche als auch eiweißgebundene Toxine entfernt und damit die Entgiftungsfunktionen der Leber, der Lunge und der Nieren unterstützt.
Kritisch kranke Patienten weisen zu 20 Prozent eine akute oder akut-auf-chronische Lebererkrankung auf, die zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität führt. Die Ursachen dafür sind unterschiedlich; die Erkrankung kann aber unbehandelt zu einem hepatalen oder extrahepatalen Organversagen führen (8). Weitere Krankheitsbilder, in denen eine ADVOS-Therapie sinnvoll sein kann, sind zum Beispiel Multiorganversagen oder Lungenversagen.
Wie funktioniert ADVOS?
Das Gerät besteht aus drei miteinander verbundenen Kreisläufen: dem extrakorporalen Blutkreislauf, dem Dialysatkreislauf und dem ADVOS-Multi-Kreislauf (Abb. 1). Der Patient wird über einen zweilumigen Shaldon-Katheter (Highflow) an das Gerät angeschlossen. Das Patientenblut wird durch die High-Flux-Dialysatoren, die aus einer selektiven Membran bestehen, geleitet. Durch diesen fließt eine mit Humanalbumin angereicherte Lösung, das Dialysat. Damit können nicht nur die wasserlöslichen, sondern auch die eiweißgebundenen Giftstoffe entfernt werden. Die für den Körper notwendigen Stoffe verbleiben aufgrund der selektiven Membran im Blut.
Das mit Toxin beladende Albumin-Dialysat wird innerhalb des Gerätes aufbereitet, das heißt, die Toxine werden aus dem Dialysat entfernt. Dafür durchläuft das belastete Dialysat chemische und physikalische Vorgänge, wodurch Giftstoffe gelöst und entsorgt werden. Dies geschieht im ADVOS-multi-Kreislauf. Dieser besteht aus zwei Teilen: In einem Teil wird durch die gezielte Zufuhr von Salzsäure der pH-Wert innerhalb des Dialysats reduziert und durch eine Temperaturabsenkung positiv geladene Toxine (Kationen) wie Kupfer, aber auch Kohlendioxid, gelöst. In dem anderen Teilkreislauf werden durch Erwärmung und die gezielte Zufuhr von Natronlauge negativ geladene Substanzen (Anionen) wie Bilirubin und Gallensäure gelöst. Demnach werden beide Kreis- läufe wieder zusammengeführt. Durch diese Wiederaufbereitung des Albumin-Dialysats während der Dialyse ist der Albumin-Verbrauch gering (4). Das gereinigte Dialysat wird anschließend erneut am Dialysator vorbeigeleitet und somit wiederverwendet. Nach spätestens 24 Stunden ist ein Wechsel des gesamten Systems notwendig.
Individuelle Temperaturregelung möglich
Weil parallel Kationen und Anionen entfernt werden, kommt es zu einer umfangreichen Entgiftung des Blutes. Durch eine gesteuerte pH-Änderung werden Wasserstoffionen und Kohlendioxid entfernt. Das unterstützt die Behandlung einer metabolischen und respiratorischen Azidose. Durch eine manuelle Temperatureinstellung kann die Körpertemperatur gesteuert werden, was insbesondere bei kritisch kranken Patienten mit einer schweren Lebererkrankung eine große Rolle spielt. Denn oft ist bei diesem Patientenklientel auch ohne extrakorporale Verfahren eine Hypothermie zu beobachten. Im Rahmen der ADVOS-Therapie sind hier noch zwei besondere Faktoren zu berücksichtigen:
- Die maximale Temperatureinstellung des Dialysats liegt bei 34° C, um eine Hitzedenaturierung zu vermeiden.
- Bei einem Blutfluss von über 200 ml/h wird empfohlen, das Patientenblut extern zu erwärmen. Hierfür haben sich die Erwärmung des zurückführenden Blutes im Schlauchsystem durch eine externe Heizung sowie konvektive Verfahren, zum Beispiel Warmluftgebläse, bewährt. Zielwert ist eine Körpertemperatur von 36,5 bis 37,5° C.
Die Flüssigkeitsregulation lässt sich mit diesem Verfahren ebenfalls steuern. Soll der Patient ausschließlich entgiftet werden, ist es notwendig, eine Entzugsrate anzugeben. Diese muss mit der Gesamtlaufrate der Flüssigkeitszugaben übereinstimmen, die für die ADVOS-Therapie relevant sind. Ansonsten kommt es zu einer Positivbilanz bei dem Patienten.
Gute Planung notwendig
Wenn sich eine Klinik entscheidet, dieses Therapieverfahren einzuführen, sollte vorab kritisch reflektiert werden, welche Abteilung das Verfahren leiten und steuern soll. Sowohl eine Dialyseabteilung als auch eine Intensivstation besitzen die dafür notwendigen Kompetenzen. Zu hinterfragen sind darüber hinaus die strukturellen und personellen Gegebenheiten. Im Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf fiel die Wahl auf die Intensivstation. Hier arbeiten zwar fachweitergebildete Pflegekräfte, aber keine Dialysefachkräfte. Da innerhalb des Verfahrens unterschiedlichste Arbeitsschritte notwendig sind, ist eine transparente Aufteilung für einen reibungslosen Ablauf notwendig.
Das ADVOS-Gerät ist sehr groß – ausreichend Platz muss also vorhanden sein. Es ist sinnvoll, zwei Geräte anzuschaffen, weil ansonsten lange Therapiepausen entstehen. Nach jeder Anwendung ist eine interne Desinfektion nötig, die mehrere Stunden dauert. Ebenso gehören zu jedem Gerät zwei sogenannte Container. Während des Betriebs befinden sich darin zwei Plastikbeutel mit einem Mindestvolumen von 85 Litern Permeat- oder Filtratlösung. Diese müssen vor und während der Therapie befüllt und am Ende der Therapie abgepumpt werden. Daher benötigt der Ort, an dem die Therapie stattfindet, einen Wasserabfluss für zwei Abpumpeinheiten und einen Wasseranschluss für die sogenannte Osmoseanlage. In dieser wird das Wasser entsprechend aufbereitet. Um unnötige Laufwege zu reduzieren, hat es sich bewährt, diesen Raum auch als Lagerraum zu nutzen. Die Lagerung der Säuren beziehungsweise Basen fordert spezielle Bedingungen. Hierfür kann ein spezieller Schrank notwendig sein.
Hygiene und Arbeits- sicherheit entscheidend
Für die Patientensicherheit hat die Hygiene eine immense Bedeutung. Das gilt besonders für den Intensivbereich. Das Infektionsschutzgesetz verpflichtet Betreiber von Dialyseeinrichtungen, einen schriftlichen Hygieneplan zu erstellen. Da es hierbei viel zu beachten gibt, sollte ein Krankenhaushygieniker im Vorfeld hinzugezogen werden. Die Mindestanforderungen an den Hygieneplan sind (7):
- Hygienische Basismaßnah-men,
- Arbeitsanweisung zur hygienischen Dialysedurchführung,
- Regeln zum Betrieb und zur Überwachung der Wasser- und Konzentrationsversorgung,
- Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen aller Art,
- Umgang mit Entsorgung,
- Umgang bei Patienten mit problematischen Erregern.
Jedes Unternehmen ist gegenüber seinen Mitarbeitern verpflichtet, für deren Sicherheit zu sorgen. Die Arbeitssicherheitskraft ist bei der Planung eines ADVOS-Gerätes mit einzubeziehen (3). Um Gefahren frühzeitig zu erkennen und zu vermeiden, wird eine jährliche Gefährdungsbeurteilung und Sicherheitsunterweisung aller Mitarbeiter durchgeführt. In diesem Rahmen werden auch die vorhandenen Gefahrenstoffe überprüft. Die entsprechenden Datensicherheitsblätter sollten für alle griffbereit sein. Hier sind alle notwendigen Schutz- und Erstmaßnahmen sämtlicher Gefahrenstoffe definiert (2, 6).
Da in der Therapie Chemikalien zum Einsatz kommen, ist auf die sichere und fachgerechte Lagerung sowie Entsorgung zu achten. Für eine Zwischenlagerung bis zur Abholung sollte hierfür ein stationsnaher Ort fest zugewiesen werden.
Ein besonderes Augenmerk sollte auch auf der Kombination von Wasser und Strom liegen. Beides vereint die Osmoseanlage. Damit das Gerät bei Wasseraustritt automatisch abgeschaltet wird, sind zwei sogenannte „Wasserwächter“ installiert. Diese sind sehr empfindlich: Werden die Böden zu feucht gewischt, kann das beispielsweise zu einer Abschaltung der Anlage führen. Das Reinigungspersonal sollte deshalb entsprechend geschult werden.
Alle Mitarbeiter, die mit diesem Gerät arbeiten, benötigen die erforderliche Ausbildung oder Kenntnis und Erfahrung (10). Zwingend notwendig ist für die Mitarbeiter eine MPG-Einweisung. Der Umfang kann sich entsprechend der Aufgabenverteilung richten. Es empfiehlt sich, die Kenntnisse der Anwender regelmäßig zu überprüfen und Dokumentationspflichten ernst zu nehmen, um Haftungsrisiken zu vermeiden und die Patientensicherheit zu steigern. Für die Umsetzung wurde am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf unter anderem eine Expertengruppe aus Pflegenden und Ärzten gebildet. Die Gruppenmitglieder sind nicht nur Multiplikatoren innerhalb des Teams, sondern auch Ansprechpartner für fachliche Fragen und Probleme vor Ort. Dies sichert die Qualität und stellt eine kontinuierliche Verbesserung sicher. Die Vernetzung der einzelnen Bereiche innerhalb des Unternehmens sind ebenfalls wichtige Wissensressourcen. Ein Blick in die Dialyseabteilung kann beispielsweise sehr hilfreich und konstruktiv sein.
Pflege hat vielfältige Aufgaben
Infektionsprävention: Zu den sechs häufigsten nosokomialen Infektionen gehört die Blutstrominfektion, die von Gefäßkathetern ausgeht. Mindestens 8 400 ZVK-assoziierte Sepsisfälle jährlich ereignen sich allein auf Intensivstationen in Deutschland (1). Daher haben die korrekte hygienische Anlage, der Umgang und die Pflege des Katheters einen sehr hohen Stellenwert. Die Größe des Dialysegeräts sollte bei der Wahl des Anlageorts für den Sheldon-Katheter, sofern keine medizinischen Gründe dagegen sprechen, mit bedacht werden. Aus infektionspräventiver Sicht fehlt bislang die eindeutige evidenzbasierte Aussage, wo ein zentraler Venenkatheter am besten liegen sollte. Bei Patienten mit Tracheostoma sollte aber nach Möglichkeit die V. jugularis als Anlageort vermieden werden (9).
Katheterfixierung: Aufgrund der externen Schlauchheizung hängt am patientennahen, venösen Schlauchsystem ein hohes Gewicht. Dies kann für wahrnehmungsgestörte Patienten irritierend sein, wenn der Schlauch beispielsweise auf dem Arm abgelegt wird oder wenn durch ein Verrutschen ein starker Zug auf den Katheter ausgeübt wird. Um eine Dislokation zu vermeiden, muss der Katheter gut fixiert werden – insbesondere dann, wenn der Patient mobilisiert wird.
Blutgaskontrolle: In der Regel gehört die Blutgaskontrolle zu den pflegerischen Aufgaben. Um einen Patienten sicher und zielfördernd behandeln zu können, sollten bei Therapiestart engmaschige Kontrollen stattfinden. Drei Blutsgasanalysen innerhalb der ersten zwei Stunden gelten für die Anpassung der Dialysewerteeinstellung als angemessen. Die anschließenden Blutentnahmen sind mit dem Arzt festzulegen und werden individuell angepasst.
Überwachung: Die Zusammensetzung von kalziumfreien Säure-Basen-Konzentraten wirkt sich auch auf den Elektrolythaushalt des Patienten aus. Dadurch besteht die Gefahr einer Hypokaliämie oder eines Hirnödems. Da in dem System bis zu 420 Milliliter Blut rotieren, reagieren die Patienten beim Anschließen des Gerätes häufig mit Symptomen einer Hypovolämie. Eine intensive Überwachung, enge Alarmgrenzen, das Beisein des Arztes und das Bereithalten von Katecholaminen sind deshalb ratsam. Die ärztliche Entscheidung, die Therapie bei Kreislauf instabilen Patienten erst mit einem Dialysator zu starten, ist eine weitere Option (5).
Psychohygiene: Die Masse an technischem Equipment fordert Pflegende tagtäglich und überfordert so manchen Patienten und Angehörigen. Die Größe des Gerätes kann beeindruckend und beängstigend sein. Es wird deutlich, wie schwer die Erkrankung ist. Ein emotionales Auffangen mit gezielten kommunikativen Fertigkeiten wie aktivem Zuhören oder Paraphrasieren fordert die Pflegeprofession.
Dokumentation: Bei der Dokumentation sind die Patientenbeobachtung, die Wahrnehmung, die Einstichstellenbeurteilung, die Vitalzeichen und die Therapiedaten von Bedeutung. Um alle abrechnungsrelevanten Daten festzuhalten, ist ein Gespräch mit einer Kodierfachkraft hilfreich, um die Akte entsprechend anzupassen. Die Pflicht der Dokumentation des Humanalbumins ergibt sich aus dem Transfusionsgesetz. Eine ausschließliche Dokumentation in einem Blutproduktebuch hat den Vorteil, dass ein Eintrag in die Patientenakte nicht als direkte Patientengabe missverstanden wird.
Die ADVOS-Therapie ist eine Dialyse, die auf der Intensivstation eingesetzt werden kann. Eine sorgfältige Planung vor der Einführung, regelmäßige Schulungen, eine prozessgesteuerte Entwicklung und eine interdisziplinäre Zusammenarbeit sind Erfolgsfaktoren für einen reibungsarmen Start.
(1) Anrand, M; Mielke, M. (2017): Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen. Bundesgesundheitsdatenblatt. www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/Gefaesskath_Inf_Editorial.pdf, Abruf: 14.8.2017
(2) Arbeitsschutzgesetz (§12)
(3) Arbeitssicherheitsgesetz (§6)
(4) Breuch, G.; Müller, E. (2014): Fachpflege Nephrologie und Dialyse, 5. Auflage, München: Urban und Fischer
(5) Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung: Persönliche Leistungserbringung – Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen. Stand: 29.08.2008. www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/Empfehlungen_Persoenliche_Leistungserbringung.pdf Abruf: 10.8.2017
(6) Gefahrenstoffverordnung – GefStoffV &14, § 6 Abs.12
(7) Grindt, M. (2014): Hygiene in der Dialyse – Was muss beachtet werden? Der Nephrologe 9 (2), 131–138
(8) Jarczak, D.; Braun, G.; Fuhrmann,V. (2017): Extrakorporale Therapien bei Lebererkrankungen. Medizinische Klinik – Intensivmedizin und Notfallmedizin 112 (4), 446–451
(9) KRINKO (2017): Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen. www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/Gefaesskath_Inf_Teil1.pdf , Abruf: 14.8.2017
(10) Medizinprodukte Betreiber Verordnung – MPBetreibV §2 Abs. 2.
(11) Rossaint, R.; Werner, C.; Zwißler, B. (2012): Die Anästhesiologie.3. Auflage, Heidelberg: Springer
(12) Ullrich, L.; Stolecki, D.; Grünewald, M. (2005): Intensivpflege und Anästhesie. Stuttgart: Thieme
