Die angespannte Personalsituation auf Intensivstationen hat gefährliche Folgen: Regelmäßig kommt es zu Betreuungsmängeln und vermeidbaren Zwischenfällen. Intensivpflegende haben kaum Freiräume, um innezuhalten und ihr Handeln zu reflektieren. Viele sorgen sich um die Patientensicherheit. Dies sind die zentralen Ergebnisse der Intensivpflegebefragung 2017.
Steigende Fallzahlen, eine kritische personelle Besetzung und eine hohe fach- liche Verantwortung der Pflegenden: Bereits 2012 zeigte das Pflege-Thermometer des Deutschen Instituts für angewandte Pflegeforschung (DIP), dass die prekären Arbeitsbedingungen auf Intensivstationen nicht folgenlos bleiben. Was hat sich seitdem getan? Diese Frage stand im Fokus der „Intensivpflegebefragung 2017“, die erneut die Arbeitsbedingungen und Personalsituation in der Intensivpflege unter die Lupe nahm. An der Onlineerhebung des DIP beteiligten sich knapp 2000 Intensivpflegende.
Angespannte Personalsituation
Die Befragung erfolgte vor dem Hintergrund folgender Ausgangslage: Obwohl die Zahl von Krankenhäusern mit intensivmedizinischer Versorgung zwischen 2002 und 2015 um 14,3 Prozent abgenommen hat, sind die Bettenzahl und Behandlungsfälle auf Intensivstationen im gleichen Zeitraum kontinuierlich gestiegen. Ein enormer Zuwachs um 45,5 Prozent ist bei den intensivmedizinischen Behandlungsfällen mit Beatmung zu verzeichnen. Diese Zahl belegt, dass die Fallschwere und der Technisierungsgrad auf Intensivstationen erheblich zunehmen.
Die Altersverteilung der Pflegenden auf Intensivstationen ist – verglichen mit der Altersverteilung in der Pflege insgesamt – untypisch. So stellen die 31- bis 40-Jährigen mit 28,7 Prozent die größte Altersgruppe bei den Intensivpflegenden dar, gefolgt von den 41- bis 50-Jährigen (21,7 %) und den 26- bis 30-Jährigen (20,5 %). In der Pflege allgemein ist die Gruppe der 41- bis 50-Jährigen am größten. Die Intensivpflege scheint somit ein Setting zu sein, das vor allem jüngere Pflegende anzieht. Der geringe Anteil der Intensivpflegenden über 50 sollte seitens des Managements als Warnsignal verstanden werden. Offenkundig sind Konzepte erforderlich, um gerade die über Jahrzehnte erfahrenen Kollegen auf den Intensivstationen zu halten.
Mit Blick auf die Arbeitslosen-Kennzahlen ist festzustellen, dass der Arbeitsmarkt für dreijährig examinierte Pflegefachpersonen komplett leergefegt ist. So waren beispielsweise im nordrhein-westfälischen Landkreis Steinfurt im Januar 2017 gerade einmal 40 Pflegefachpersonen als arbeitslos gemeldet, während es allein in dieser Region 54 ambulante Pflegedienste, 74 teil- oder vollstationäre Einrichtungen und sieben Krankenhäuser gibt. Die Möglichkeit, Personal auswählen zu können, gehört endgültig der Vergangenheit an. Heute geht es vor allem darum, Mitarbeiter in der Pflege zu halten, zu binden und zu entwickeln. Diese drei Managementaufgaben sind die einzige Chance, den Fortbestand einer Einrichtung zu sichern.
Vor diesem Hintergrund ist es äußerst problematisch zu sehen, dass der ärztliche Bereich in den Krankenhäusern in den vergangenen Jahren zulasten der Pflege massiv aufgestockt wurde. So haben sich die Personalkosten im ärztlichen Bereich von 2002 bis 2015 um 103,1 Prozent erhöht, während im selben Zeitraum in der Pflege lediglich ein Anstieg um 23 Prozent zu verzeichnen ist. Das Argument, es sei kein Geld da, um mehr Pflegepersonal einzustellen, ist mit Blick auf diese Zahlen schlichtweg als Lüge zu bezeichnen. Die Wahrheit ist, dass bei den Personalkosten im Krankenhaus zugunsten der Ärzte massiv umverteilt wurde und weiter eine Schere aufgeht, die ohne Druck von außen nicht geschlossen werden wird.
Kaum Freiräume
Die Intensivpflegebefragung 2017 zeigt, dass Pflegende auf Intensivstationen permanent „am Limit“ arbeiten und kaum Freiräume haben, um innezuhalten und ihr Handeln zu reflektieren. So geben beispielsweise nur 25,6 Prozent der Intensivpflegenden an, dass sie Pausen ungestört einhalten können. Noch weniger Pflegende (14,9 %) verbringen ihre Pausen in aller Regel außerhalb der Station.
Die wenigsten Kliniken verfügen über Springerpools, die das Pflegepersonal wirksam entlasten. Während 18,5 Prozent der Befragten äußern, dass es in ihrer Einrichtung einen Springerpool an Pflegekräften für die Intensivstationen gibt, geben nur 3,7 Prozent an, dass dieser Personalengpässe bei Krankheitsphasen wirksam auffängt. Bei noch weniger Befragten – gerade einmal 1,2 Prozent – existiert ein Springerpool, der wirksam geplante Ruhe- und Erholungsphasen des Personals ermöglicht. 23,1 Prozent der Befragten äußern, dass ihre Intensivstation im Jahr 2016 mit Personalleasingfirmen zusammengearbeitet hat, um Personalengpässe in der Pflege zu überbrücken.
Im Sinne der Patientensicherheit muss gewährleistet sein, dass ein Pflegender pro Schicht nicht mehr als zwei Patienten betreut. Die Realität sieht anders aus: Die Intensivpflegebefragung 2017 zeigt, dass tagsüber mehrheitlich ein Pflegeschlüssel von eins-zu-drei die Regel ist (Abb. 2). Dieser Missstand offenbart sich besonders deutlich im Vergleich zu den Nachbarländern Österreich und Schweiz, wo wesentlich bessere Personalschlüssel umgesetzt werden. Prekär ist die Personalsituation auf deutschen Intensivstationen insbesondere nachts: Im Nachtdienst beträgt die Betreuungsrelation mehrheitlich eins-zu-drei (46,3 %), während Pflegende häufig sogar vier Intensivpatienten oder mehr betreuen (Abb. 3).
Sichere Versorgung gefährdet?
Die erhobenen Informationen zu den praktizierten Betreuungsrelationen auf Intensivstationen stehen im Gegensatz zu den Befunden des kürzlich veröffentlichten Gutachtens „Personalsituation in der Intensivpflege und Intensivmedizin“ des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI), das im Auftrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) erstellt wurde (nähere Informationen dazu finden Sie ab Seite 28 in dieser Ausgabe, Anm. d. Red.). Dort heißt es: „Nach der Empfehlung der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) ist in der Intensivpflege für zwei Behandlungsplätze beziehungsweise Fälle pro Schicht eine Pflegekraft erforderlich. Diese Vorgabe wird zumindest im Mittel in etwa erreicht.“
Es ist unwesentlich, wie die Wissenschaftler des DKI zu dieser Aussage gelangten. Fakt ist, dass deren Berechnungen nicht der erfahrenen Realität auf deutschen Intensivstationen im Tagesbetrieb entsprechen. Problematisch ist dies insofern, dass der Politik mit solchen Gutachten vorgespielt wird, dass mit der Krankenhausbehandlung alles in bester Ordnung sei. Notwendige Entwicklungen werden so ausgebremst.
Im Gegensatz zum DKI-Gutachten zeigt das Ergebnis der Intensivpflegebefragung 2017 auch Folgen der Personalausstattung auf. So zeigen die Befunde, dass nur ein Bruchteil der Intensivpflegenden die Patientensicherheit angesichts der angespannten Personalsituation als gewährleistet betrachten (Abb. 4). Deutlich belegt werden kann zudem, dass ein Zusammenhang besteht zwischen der Personalausstattung und dem Auftreten vermeidbarer Zwischenfälle. So äußern 76,9 Prozent der Befragten, die bis zu zwei Patienten im Frühdienst versorgen, dass es in den vergangenen vier Arbeitswochen zum Entfernen eines peripheren venösen Zugangs gekommen ist. Bei den Pflegenden, die drei bis fünf Patienten im Frühdienst versorgen, geben dies sogar 89,1 Prozent an. Weitere häufig genannte vermeidbare Zwischenfälle, deren Auftreten mit der Anzahl der zu versorgenden Patienten zunehmen, sind das Entfernen des Wundverbands, das Entfernen des ZVK, das Entfernen geblockter Blasenkatheter, das Entfernen einer Drainage und die Extubation während des Weanings (Abb. 5).
Die Befragten geben darüber hinaus zahlreiche Betreuungsmängel an, die aufgrund der unzureichenden Personalsituation entstehen. Am häufigsten genannt wurden psychosoziale Betreuungsdefizite, freiheitseinschränkende Maßnahmen, Angehörigenbegleitung, Mobilisationsmängel, mangelnde Überwachung bei Delir und Demenz sowie mangelnde Händehygiene (Abb. 6).
Lösung in Sicht?
Die gemeinsamen Schlussfolgerungen von Bundesgesundheitsministerium, Koalitionsfraktionen und Ländern sehen vor, die Selbstverwaltung von Krankenhäusern und Krankenkassen gesetzlich zur Vereinbarung von Personaluntergrenzen zu verpflichten, in denen dies aufgrund der Patientensicherheit besonders notwendig ist – wie auf Intensivstationen oder im Nachtdienst. Die Vereinbarung soll zum 30. Juni 2018 getroffen und zum 1. Januar 2019 wirksam werden. Sollte bis zum 30. Juni 2018 keine Vereinbarung der Selbstverwaltung zustande kommen, wird das Bundesgesundheitsministerium bis zum 31. Dezember 2018 ersatzweise die ausstehenden Entscheidungen treffen.
Aus Sicht des DIP sind Personaluntergrenzen kurzfristig der einzige Weg, um eine Verbesserung der skizzierten Situation in der Intensivpflege herbeizuführen. Die Fehlentwicklungen der vergangenen Jahre haben eindrucksvoll gezeigt, dass die Selbstverwaltung von Krankenhäusern und Krankenkassen nicht aus einem Eigenverständnis heraus die notwendigen Ressourcen bereitstellt, um eine Wende herbeizuführen und insofern einer Regulierung bedarf.
Langfristig ist ein Aufbau eigener Systematiken und strukturierter Personalbemessungsverfahren sowie eines „Masterplans Pflege“ nötig. Nur wenn zugleich mehr im Bereich der Ausbildung investiert wird, können die benötigten Fachkräfte auch dem Arbeitsmarkt zur Verfügung stehen.
Es bleibt abzuwarten, wie sich die geplante Einführung von Personaluntergrenzen unter einer neuen Regierungskoalition entwickeln wird. Fest steht, dass Pflegende nicht allzu viel Hoffnung in die Politik setzen sollten. Es bedarf einer starken Stimme der Pflegenden selbst, um politisch künftig stärker Einfluss nehmen zu können. Die derzeitigen Entwicklungen von Landespflegekammern und einer Bundespflegekammer sind hier wichtige Signale.
