Bei der peripheren Regionalanästhesie kommt der Wahl des Anästhetikums eine entscheidende Bedeutung zu. Die Blockade darf intraoperativ nicht versagen und soll postoperativ einen analgetischen Nutzen bieten. Unnötig lange Einschränkungen sind zudem zu vermeiden. Adjuvantien können bei kurzen Eingriffen dazu genutzt werden, Anästhetika einzusparen oder die Wirkung bei langer OP-Dauer auszudehnen.
Ein Adjuvans ist wörtlich übersetzt ein Helfer und Unterstützer – in der Anästhesiologie also ein Stoff, der die Wirkung eines anderen Medikamentes verstärkt. Dieser Helfer stammt aus einer anderen Stoffklasse und wird primär zu anderen Zwecken eingesetzt.
Adjuvantien im Überblick
Im Folgenden werden ausgewählte Adjuvantien vorgestellt, die die Wirkung eines Lokalanästhetikums bei der peripheren Regionalanästhesie verstärken. Es sind mittlerweile viele Stoffe untersucht – Bekannte sowie absolute Exoten. Der Fokus dieser kurzen Übersicht liegt auf den häufig eingesetzten anästhesiologischen Arzneimitteln.
Adrenalin: Adrenalin ist ein bewährtes Mittel zur Wirkungsverlängerung bei lokalen Betäubungen. Die adjuvante Wirkung geht vor allem vom vasokonstriktiven Effekt aus. Die Gewebeperfusion geht lokal zurück, der Wirkstoff wird langsamer abgebaut und kann länger vor Ort wirken. Neben der Vasokonstriktion als entscheidender Faktor ist mittlerweile auch bekannt, dass Adrenalin eine direkte Wirkung auf Nervenzellen hat. Adrenalin erhöht die Reizschwelle durch Einstrom von Kalium, sodass die Zellen nicht mehr so leicht Aktionspotenziale ausbilden. Dadurch wird die Weiterleitung eines Schmerzimpulses erschwert und die Wirkung eines Lokalanästhetikums verstärkt, was einen adjuvanten Effekt darstellt. Die verabreichten Volumina sind aber bei peripheren Verfahren oft deutlich größer als bei Lokalanästhesien, sodass eine Eins-zu-eins-Anpassung ausscheidet. Derzeit existieren keine Dosisempfehlungen.
Opioide: Opioide sind Analgetika, deren Wirkung sich vor allem im zentralen Nervensystem durch die Bindung an spezifische Rezeptoren entfaltet. Als Adjuvans ist Sufentanil bei neuroaxialen Verfahren fest etabliert und epidural zugelassen. Aber auch bei peripheren Verfahren ist der Einsatz von Opioiden möglich.
Tramadol ist bei athroskopischen Schulter-Operationen getestet worden. Hier führt es zu einer signifikant verlängerten Analgesie, ohne vermehrt Atemdepressionen, Übelkeit oder andere Opiattypische Nebenwirkungen hervorzurufen (1). Es scheinen allerdings Eingriffe mit hohem Schmerzniveau für einen adjuvanten Effekt erforderlich zu sein, denn interessanterweise zeigen 100 Milligramm Tramadol perineural keinen zusätzlichen Nutzen bei Operationen an Hand oder Unterarm (2).
Fentanyl ist ein gutes Adjuvans für Eingriffe mit eher niedrigem Schmerzniveau. Es wurde bei Shunt-Operationen in axillärer Plexus-Blockade getestet und führte zu einer signifikanten Verlängerung der Analgesie (3). Allerdings war auch die motorische Blockade verlängert, obwohl mit Articain nur ein sehr kurz wirksames Lokalanästhetikum verwendet wurde. Wie auch schon bei Tramadol traten keine typischen Opiatnebenwirkungen auf.
Glukokortioide: Das Glukokortikoid Dexamethason wird wegen seiner antiemetischen Wirkung regelmäßig zur Prophylaxe von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (postoperative nausea and vomiting, PONV) verwendet. Es hat darüber hinaus einen analgetischen Effekt, weshalb es unter anderem auch zur Einnahme vor laparoskopischer Cholezystektomie empfohlen wird (4). Eine adjuvante Wirkung konnte zudem bei Blöcken an Armen und Beinen nachgewiesen werden. Hier wurde die Wirkung von Ropivacain 0,5 % signifikant verlängert (5). Belastbare Untersuchungen in Kombination mit anderen Anästhetika stehen jedoch noch aus. Vorsicht ist zudem geboten, da Dexamethason die Durchblutung der Nervenfasern bei direkter Applikation vermindern und so Nervenschäden hervorrufen kann.
Alpha-Rezeptor-Agonisten: Clonidin und Dexmedetomidin sind Alpha-Rezeptor-Agonisten, die aufgrund ihrer zentralen Wirkung in bestimmten Hirnregionen die Noradrenalinausschüttung im Sinne einer negativen Rückkopplung hemmen. So kommt eine blutdrucksenkende, sedierende, aber auch co-analgetische Wirkung zustande. Ihnen wohnt darüber hinaus noch ein adjuvanter Effekt inne, der wie bei Adrenalin auf eine Anhebung der neuronalen Reizschwelle zurückzuführen ist.
Clonidin ist der länger bekannte, günstigere und besser untersuchte Wirkstoff von beiden. Es verlängert die Dauer der Blockade bei peripheren und neuroaxialen Verfahren und ist sogar für die Anwendung bei Kindern untersucht.
Dexmedetomidin scheint einen noch stärkeren adjuvanten Effekt zu haben. Die Blockadedauer ist im Vergleich zu Clonidin nochmals verlängert, wobei vor allem eine signifikant länger andauernde Analgesie auch nach Abklingen des Blocks zu beobachten war (6). Allerdings können Bradykardien auftreten (7). Diese sind zwar nicht gefährlich, aber es muss doch von einer systemischen Komponente bei perineuraler Injektion ausgegangen werden, da sich auch Veränderung in der Elektroenzephalografie (EEG) beziehungsweise im Bispektralindex (BIS) zeigen.
Kombination möglich
Es stehen viele verschiedene Stoffe zur Verfügung, um die Blockadequalität zu modulieren. Abbildung 1 soll einen Überblick über die bisher gut untersuchten Kombinationen verschaffen. Es muss aber auch immer betont werden, dass kein Adjuvans eine Zulassung für diese Art der Anwendung besitzt. Als sicherstes Mittel besticht sicherlich Clonidin. Allerdings muss sich in Zukunft erst durch genauere Untersuchungen zeigen, in welchen Kombinationen und Dosierungen eine sichere Anwendung möglich ist. In individuellen Situationen kann nach Abwägen aber auch der Einsatz von Tramadol, Fentanyl, Dexamethason oder Dexmedetomidin sinnvoll sein.
(1) Tramadol and 0.5% levobupivacaine for single-shot interscalene block: effects on postoperative analgesia in patients undergoing shoulder arthroplasty; Alemanno et al; Minerva Anestesiol 2012; 78: 291–96
(2) Tramadol use for axillary brachial plexus blockade; Sarsu et al; J Surg Res. 2011 Jan 165 (1): e23–7
(3) A comparison of articaine and fentanyl-supplemented articaine for hemodialysis fistula creation under ultrasound-guided axillary block; Ren Fail. 2011; 33 (3): 280–4
(4) S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“; AWMF-Register Nr. 041/001
(5) Duration of Upper and Lower Extremity Peripheral Nerve Blockade Is Prolonged with Dexamethasone When Added to Ropivacaine: A Retrospective Database Analysis; Rasmussen et al; Pain Medicine 14 (8). June 2013
(6) Comparison of dexmedetomidine and clonidine (a2 agonist drugs) as an adjuvant to local Anesthesia in supraclavicular brachial plexus block: A randomised double-blind prospective study; Swami et al; Indian journal of anaesthesia 56 (3): 243–9
(7) Comparison of dexmedetomidine and epinephrine as an adjuvant to 1% mepivacaine in brachial plexus block; Song et al; Korean journal of anesthesiology 66 (4): 283–9