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  • 18.01.2018

Pflegerecht

Wer haftet für einen Dekubitus?

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 1/2018

Seite 82

Druckgeschwüre sind nach Sturzereignissen die zweithäufigsten unerwünschten Zwischenfälle in der Pflege, die gerichtlich entschieden werden. Immer wieder stellt sich dann die Frage: Wer hat was zu verantworten?

Kommt es zu einem Dekubitus, besteht der Verdacht, dass die Prophylaxe nicht fachgerecht ausgeführt wurde. Kranken- und Pflegekassen initiieren daher in aller Regel Regressverfahren, nachdem sie dem geschädigten Patienten Leistungen erbracht haben. Patienten und Angehörige selbst gehen seltener vor Gericht.

Es handelt sich dabei in der Regel um Schadensersatzprozesse, in denen meist der Haftpflichtversicherer der jeweiligen Einrichtung in Anspruch genommen wird. Strafverfahren gegen Einzelpersonen sind selten, weil ein Pflegefehler nachgewiesen werden müsste. Dies gelingt in der Regel nicht, sodass die Staatsanwaltschaft nur in äußerst auffälligen, eindeutigen Fällen anklagt.

Dekubitus: Kein voll beherrschbares Risiko

Obwohl die Dekubitusprophylaxe als Pflegeleistung angesehen wird, wird sie im Medizinhaftpflichtprozess als medizinische Behandlung gewürdigt. Pflegefehler in der Dekubitusprophylaxe werden also unter dem Gesichtspunkt des medizinischen Behandlungsfehlers beurteilt. Damit kommen die §§ 630a-630h BGB (Behandlungsvertrag) zur Anwendung. Daraus ergeben sich Besonderheiten in der Beweislage und bei der Dokumentation.

Kranken- und Pflegekassen gehen bei Regressfällen immer davon aus, dass der eingetretene Dekubitus vermeidbar gewesen sei. Hierbei berufen sie sich häufig auf die altbekannte Entscheidung des Oberlandesgerichts (OLG) Köln vom 4. August 1999 (Aktenzeichen: 5 U 19/99). In dieser wurde entschieden:

  • dass ein Dekubitus immer auf einen groben Pflegefehler schließen lässt,
  • dass das, was nicht dokumentiert wurde, im Zweifel als nicht erbracht gilt,
  • dass nur die schriftlich festgehaltene Maßnahme als erbracht gilt.

In einem anderen Verfahren vom 20. August 2007 (Aktenzeichen: 5 U 87/07) hat das OLG Köln wiederum klargestellt, dass es keineswegs den Grundsatz aufgestellt habe, dass ein Dekubitus immer vermeidbar sei. Die Vermeidbarkeit habe sich ausschließlich auf den zu entscheidenden Fall bezogen, bei dem sehr schwere Pflegedefizite positiv festgestanden hätten.

In einem Fall aus dem Jahr 2016 hat das Landesgericht (LG) Köln erneut klargestellt, dass ein Dekubitus kein voll beherrschbares Risiko darstellt. Es bezog sich dabei auf folgenden Fall aus der Praxis: Bei einer 82-jährigen Patientin musste ein Herzschrittmacher implantiert werden. Aufgrund von zwei lebensbedrohlichen Komplikationen folgten zwei Revisionsoperationen. Aufgrund der drei operativen Eingriffe und des ohnehin erheblich eingeschränkten Allgemeinzustands – die Patientin wies unter anderem Demenz, Adipositas, Hypertonie und terminale Niereninsuffizienz auf – kam es zu weiteren Komplikationen, insbesondere zu einem Dekubitus (Landgericht Köln, Urteil vom 14. Juni 2016, Aktenzeichen: 25 O 73/14).

Das LG Köln befand in diesem Fall, dass angesichts der komplexen Gesamtsituation und des in der Person der Patientin bestehenden erheblichen Risikos für die Entstehung eines Dekubitus nicht sicher festgestellt werden könne, dass ein voll beherrschbares Risiko vorgelegen habe. Die Entstehung des Dekubitus sei durch pflegerische Maßnahmen nur begrenzt zu beeinflussen und nicht sicher vermeidbar gewesen.

Mit diesem aktuellen Urteil steht fest, dass ein Dekubitus – ebenso wie ein Sturz – kein voll beherrschbares Risiko darstellt. Im Umkehrschluss bedeutet das: Der klagende Patient trägt die Beweislast. Nur wenn ein Pflegefehler feststeht, kommen Beweiserleichterungen in Frage. Es kann nicht einfach ein Pflegefehler unterstellt werden.

Lückenlose Dokumentation hat Vorteile für Beklagten

Die Dokumentation spielt bei der Entstehung eines Dekubitus juristisch eine große Rolle. Haftungsrechtlich kommt hier der § 630f BGB zur Anwendung. Demnach sind in der Pflegedokumentation der Prophylaxebedarf und die erforderlichen Prophylaxemaßnahmen aufzuzeichnen. Dabei gilt der Grundsatz: Je gefährdeter ein Patient ist, desto mehr ist zu dokumentieren.

Eine lückenlose Dokumentation bedeutet für die in Anspruch genommenen Pflegepersonen und die Gesundheitseinrichtung einen erheblichen Vorteil im Inanspruchnahmeverfahren, wie das Urteil des LG Köln gezeigt hat. Dort wird zur ausreichenden Dekubitusprophylaxe anhand der Dokumentation ausgeführt: Die Patientin sei als dekubitusgefährdet eingeschätzt worden; dies vor allem aufgrund ihres trockenen Hautzustands bei Exsikkose und der gleichzeitig bestehenden Inkontinenz. Die zentralen Dekubitusrisikofaktoren „Beweglichkeit“ und „Aktivität“ seien jedoch als kaum eingeschränkt eingeschätzt worden. In der Pflegemaßnahmenkurve seien mindestens zwei Lagerungen pro Schicht abgezeichnet gewesen, teilweise auch nur nachmittags. Für zwei Tage liege ein differenzierter Lagerungsplan vor. Zwischenzeitlich sei die Patientin zudem in den Stuhl mobilisiert worden. Der Zustand der Haut sei als intakt beschrieben, die Rötung als Pilzinfektion gedeutet und mit einer antimykotischen Salbe versorgt worden. Die dokumentierten Maßnahmen seien aus pflegewissenschaftlicher Sicht als ausreichend anzusehen. Angesichts des Ruhe- und Schlafbedürfnisses der Patientin sei es in Ansehung der intakten Haut und der Eigenbewegungen im unruhigen Zustand auch gerechtfertigt gewesen, die Patientin, wenn sie geschlafen habe, nicht zu wecken.

Unklar und den Behandlungsunterlagen nicht zu entnehmen sei, ob die Patientin auch auf der Normalstation eine Spezialmatratze erhalten habe. Auch wenn dies nicht der Fall gewesen sein sollte, sei nicht ersichtlich, dass eine solche in der gegebenen Situation zwingend erforderlich gewesen sei.

Insoweit vertrat die Sachverständige die Auffassung, die Dekubitusprophylaxe bestehe primär in der Lagerung und Mobilisation der gefährdeten Patienten. Nur wenn diese nicht suffizient möglich sei, sei die Verwendung einer Wechseldruckmatratze erforderlich. Deren Verwendung müsse jeweils sorgfältig abgewogen werden, weil sie für den Patienten nicht nur Vorteile, sondern auch Nachteile berge. Als nachteilhaft sei einerseits bei gleichzeitig bestehender Inkontinenz die hygienische Situation einzuschätzen, andererseits berge die Lagerung auf einer Wechseldruckmatratze gerade bei dementen Patienten häufig die Gefahr, dass diese durch das für sie ungewohnte Liegegefühl weiter verunsichert würden. Sicher verhindern könnten auch Wechseldruckmatratzen die Entstehung eines Dekubitus nicht. Denn dieser sei stets, und so auch bei der Patientin, multifaktoriell bedingt. Mit Wechseldruckmatratzen werde zwar der Auflagedruck verringert, die übrigen Risikofaktoren wie Feuchtigkeit, Schwerkräfte und mechanische Reizungen infolge des häufigen Reinigens würden indes nicht beeinflusst.

Gerade bei der hier vorliegenden konkreten Patientin habe das Hauptproblem bei der demenzbedingten Unruhe und der gleichzeitig feuchten Haut aufgrund der Inkontinenz gelegen. Dieses sei pflegerisch nicht oder kaum zu beeinflussen und letztlich für die Entstehung der Hautschädigung entscheidend gewesen. Auch nach der Verlegung auf eine weitere Station seien keine pflegerischen Versäumnisse festzustellen. Aufgrund vermehrter Unruhe der Patientin sei dort eine Lagerung ausweislich der Behandlungsdokumentation nicht möglich gewesen. Dies sei aus gutachterlicher Sicht nachvollziehbar. Bei dokumentierter Zuname der Inkontinenz sei schließlich ein Blasendauerkatheter gelegt worden, mutmaßlich um die Haut vor weiterer schädigender Einwirkung von Urin und Feuchtigkeit zu schützen. Dies sei aus sachverständiger Sicht nachvollziehbar und richtig gewesen. In Anbetracht der komplexen Gesamtsituation seien auch für den Zeitraum des Aufenthalts der Patientin auf der weiteren Station keine Versäumnisse der Pflege bei der Dekubitusprophylaxe feststellbar.

Dokumentationslücken können durch Zeugenbeweis geschlossen werden

Aus diesen Ausführungen der Sachverständigen ist für die Pflegepraxis zu schließen, dass der Bedarf und die Maßnahmen der Dekubitusprophylaxe zu dokumentieren sind. Sollten dennoch Lücken in der Dokumentation sein, dann können mit Zeugenbeweis und Anhörung der beklagten Pflegekräfte die Lücken geschlossen werden. Das gilt auch für den Fall, dass die Klägerseite behauptet, die dokumentierten Maßnahmen seien nicht durchgeführt worden.

Dazu das LG Köln: Soweit die Klägerin behauptet und unter Zeugenbeweis gestellt hat, dass die dokumentierten regelmäßigen Umlagerungen tatsächlich nicht durchgeführt worden seien, war dies nach dem Ergebnis der Zeugenvernehmung und der informatorischen Anhörung der Klägerin zur Überzeugung der Kammer nicht bewiesen. Das Gericht vertrat die Auffassung, dass die nach Erschöpfung sämtlicher Beweismittel verbleibenden Zweifel zulasten der nach allgemeinen Regeln beweisbelasteten Klägerin gehe. Denn der Klägerin würden insoweit auch keine Beweiserleichterungen zugutekommen.

Daraus ist ersichtlich, dass die schriftlich festgehaltene Maßnahme als bewiesen gilt. Ein weiterer Grundsatz ist aber keinesfalls, dass alles Nichtdokumentierte im Zweifel auch als nicht als erbracht gilt. Das ist die Ausnahme bei festgestellten schwerwiegenden Pflegefehlern.

Expertenstandard rechtlich relevant

Die Professionalisierung der Pflege hat in den zurückliegenden 25 Jahren gerade auch das Thema Prophylaxe, insbesondere zur Vermeidung eines Dekubitus, erheblich beeinflusst. Im Zuge dieser Bemühungen ist unter anderem das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) entstanden, das vor fast 15 Jahren den Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ erstellt hat. Dieser ist Mitte 2017 zum zweiten Mal aktualisiert wirden.

Ein Expertenstandard kann zu einer Vereinheit- lichung pflegerischen Handelns beitragen. Rechtlich kann man von einem vorweggenommenen Sachverständigengutachten ausgehen. Damit werden also letztlich die Sorgfaltspflichten im Rahmen des Fahrlässigkeitsbegriffs inhaltlich näher erfasst. Das schafft auch eine höhere Rechtssicherheit in der Rechtsprechung.

Viele Richter, gerade auch der Obergerichte, Oberlandesgerichte und des Bundesgerichtshofs, stehen dem vorweggenommenen Sachverständigengutachten reserviert gegenüber, weil jedes Gerichtsurteil auf einer Einzelfallbeurteilung beruht. Deshalb wird in der Regel ein Sachverständiger bestellt wird, der sich allerdings an einem entwickelten Standard zu messen hat.

Das LG Köln hatte in dem oben angesprochenen Urteil neben dem ärztlichen Sachverständigen auch einen Pflegesachverständigen beauftragt. Leider geschieht das nicht immer.

Fazit: Eine persönliche Haftung wegen Entstehens eines Dekubitus kommt in der Regel nicht in Betracht, es sei denn, dass Pflegeversäumnisse im Sinne gefährlicher Pflege nachgewiesen werden können. Eine Haftung der Gesundheitseinrichtung und der Mitarbeiter, versichert durch den Haftpflichtversicherer, kommt bei Versäumnissen in der Prophylaxe häufiger vor, allerdings gibt es die klassische Beweislasterleichterungen nur ausnahmsweise. Erforderlich ist auf jeden Fall eine möglichst lückenlose Dokumentation. Der Expertenstandard beeinflusst den Gerichtsprozess indirekt durch Einschaltung von Pflegesachverständigen.

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