Sich an den Unterarmen ritzen, das ist am ehesten bekannt von Pubertierenden und Borderline-Patientinnen. Doch auch andere psychische Erkrankungen gehen mit diesem Verhalten einher, auch bei Erwachsenen und bei Männern gibt es dieses Muster. Über Behandlungsmöglichkeiten und die besondere Rolle von Pflegenden sprachen wir mit Prof. Dr. Dr. Martin Keck und Dr. Bastian Wollweber vom Max-Planck-Institut für Psychiatrie (MPI) in München.
Herr Professor Keck, was sind die typischen Zeichen von selbstverletzendem Verhalten?
Keck: Beim sogenannten nichtsuizidalen selbstverletzenden Verhalten, das seit 2014 im Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen DSM-5® als eigenständiges klinisches Forschungsbild mit weiterem Forschungsbedarf definiert ist, fügen sich die betroffenen Personen wiederholt absichtlich Schäden an der Körperoberfläche zu, zum Beispiel durch Schneiden, Brennen, Stechen und so weiter. Dabei besteht nicht die Absicht, sich selbst das Leben zu nehmen. Sozial akzeptierte Verhaltensweisen wie Body-Piercings oder Tätowierungen sind hiervon übrigens ausgenommen.
Herr Dr. Wollweber, bei welchen Menschen tritt selbstverletzendes Verhalten typischerweise auf?
Wollweber: Man ging bislang davon aus, dass selbstverletzendes Verhalten in der oben beschriebenen Form hauptsächlich ein Symptom der sogenannten Borderline-Persönlichkeitsstörung ist. Diese auch in Fachkreisen noch immer verbreitete Ansicht ist wissenschaftlich überholt, da sich einerseits nicht alle Personen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung selbst verletzen und andererseits nicht alle Personen mit selbstverletzendem Verhalten die Kriterien für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung erfüllen. Selbstverletzendes Verhalten tritt beispielsweise häufig im Rahmen einer Depression, bei der posttraumatischen Belastungsstörung, bei Essstörungen, dissoziativen Störungen oder Impulskontrollstörungen auf. Daneben beobachtet man selbstverletzendes Verhalten auch gehäuft bei Gefängnisinsassen.
Was sind die Ursachen?
Wollweber: Stress. Selbstverletzendes Verhalten tritt bei verschiedenen stressassoziierten Erkrankungen mit chronischem Stress, aber auch in akuten psychisch belastenden Situationen mit beispielsweise erhöhter Anspannung auf. Kratzen, Nägelkauen oder Haare raufen sind alltägliche Beispiele dafür, wie viele Menschen in stressigen Situationen mit leichten selbstschädigenden Verhaltensweisen reagieren können. Selbstverletzendes Verhalten wird unter anderem mit einer Fehlregulation des dopaminergen Systems in Verbindung gebracht. Zudem spielen Erwartungen betroffener Personen vermutlich eine Rolle, wie zum Beispiel die Entlastung von negativen Gefühlen.
Welche Therapie ist erfolgversprechend?
Keck: Wie bei den meisten psychischen Erkrankungen dürfte eine Kombination aus medikamentöser Behandlung und Psychotherapie wirksam und erfolgversprechend sein. Da selbstverletzendes Verhalten bislang nicht als eigenständiges Krankheitsbild definiert war und untersucht wurde, gibt es keine störungsübergreifende spezifische medikamentöse Behandlung und auch keine allgemein wirksame Psychotherapie.
Klingt ernüchternd. Wie behandeln Sie die Betroffenen?
Keck: Im Kontext bestimmter Therapieprogramme wie zum Beispiel der Dialektischen Behavioralen Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung wurde selbstverletzendes Verhalten berücksichtigt. Hieraus abgeleitet bieten wir die psychotherapeutische Anwendung von Ersatzhandlungen oder Skills sowie des Anfertigen von Verhaltensanalysen an. Unser Behandlungskonzept fokussiert auf Krankheitsaufklärung, die sogenannte Psychoedukation. Abgerundet wird es durch ausführliche Diagnostik und objektive Verlaufsbeobachtung mittels eines von uns entwickelten Tagebuchs. Ein wertfreier Umgang mit dem aus unserer Sicht kaum steuerbaren Verhalten ist uns besonders wichtig. Unsere seit Jahren bewährte medikamentöse Behandlung beruht auf einer Modifikation des dopaminergen Systems.
Was können Pflegende aus Ihrer Sicht tun, wenn sie selbstverletzendes Verhalten, zum Beispiel Verletzungen am Unterarm, bei Patienten beobachten?
Wollweber: Pflegenden kommt im Umgang mit selbstverletzendem Verhalten eine große Bedeutung und besondere Funktion zu, da sie oftmals der erste Ansprechpartner für Patientinnen und Patienten sind. Wenn Verletzungen zufällig bemerkt werden, sollte die betroffene Person wertschätzend und in Form eines Angebotes darauf angesprochen werden, beispielsweise: „Mir ist aufgefallen, dass Sie am Unterarm eine Verletzung haben. Möchten Sie mit mir oder einer anderen Person darüber sprechen?“
Sind die Betroffenen aus Ihrer Sicht eher in sich gekehrt oder offen für Gespräche?
Wollweber: Viele sind offen und dankbar, wenn man auf sie zugeht. Häufig melden sich die betroffenen Personen auch von selbst, wenn sie Selbstverletzungsdruck haben. In dieser Situation, aber auch nach einer berichteten Selbstverletzung ist es hilfreich, die Person zu fragen, wie man sie aktuell unterstützen kann oder was ihr in diesem Moment gut tun würde, um gemeinsam zukünftige Strategien zu identifizieren. Ergänzend kann das Angebot einer sogenannten Bedarfsmedikation oder die angeleitete Anwendung ersatzweiser Verhaltensweisen wie zum Beispiel eine kalte Dusche, ein Umschlag mit Capsaicin-haltiger Salbe oder das Anwenden eines Igelballs unterstützend hilfreich sein.
Wie sollte eine kürzlich erfolgte Selbstverletzung behandelt werden?
Wollweber: Im Rahmen der Fürsorgepflicht und zur eigenen Entlastung sind je nach Situation das sofortige Hinzuziehen oder spätere Informieren eines zuständigen Arztes und die weitere Besprechung im Therapieteam empfehlenswert. Nach einer berichteten kürzlich erfolgten Selbstverletzung geht es unter anderem darum, ob die Verletzung so schwer ausgeprägt ist, dass sie behandelt werden muss, zum Beispiel mittels einer chirurgischen Wundnaht. In vielen Fällen ist aber ein Pflaster, eine Brandsalbe oder Kühlung ausreichend.
Das Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München hat den ersten Schwerpunkt in Deutschland speziell für Erwachsene zur Behandlung und Erforschung von selbstverletzendem Verhalten eröffnet. Wie sieht Ihre Arbeit aus und was ist Ihr Ziel?
Keck: Auf unserer geschützten Station für Akutpsychiatrie bieten wir die Behandlung jeder psychischen Erkrankung im Erwachsenenalter an. Neben der Akutbehandlung etablieren wir je nach Krankheitsbild auch die Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe oder kümmern uns um eine entsprechende störungsspezifische vollstationäre, teilstationäre oder ambulante Weiterbehandlung. Neben der an erster Stelle stehenden klinischen und therapeutischen Arbeit möchten wir unseren Behandlungsansatz auch wissenschaftlich weiter fundieren und bestätigen, damit in Zukunft entsprechende Therapieempfehlungen in Behandlungsleitlinien auf wissenschaftlicher Grundlage berücksichtigt werden und auch anderenorts Patienten von entsprechenden Behandlungsansätzen profitieren. Wir propagieren einen wertschätzenden, empathischen und zugleich wissenschaftlichen wie auch angstfreien und ermutigenden Ansatz: Selbstverletzendes Verhalten ist ein Anzeichen psychischen Unwohlseins und als solches gut behandelbar.
Meine Herren, vielen Dank für dieses Gespräch.
