Menschen, die unter einer Stuhlinkontinenz leiden, suchen oftmals keine professionelle Hilfe auf. Zu schwer wiegt der – zumindest gefühlte – körperliche Makel. Umso wichtiger ist, dass Pflegende und Mitarbeiter anderer Gesundheitsberufe eine mögliche Stuhlinkontinenz sensibel, diskret und mit Fein- gefühl ansprechen. Denn es gibt gute therapeutische und pflegerische Optionen.
Eine Stuhlinkontinenz – auch anorektale Inkontinenz – ist eine Störung der erlernten Fähigkeit, den Stuhlgang willentlich orts- und zeitgerecht abzusetzen. So definiert die Weltgesundheitsorganisation (WHO) den Begriff (1, 2). Es kommt zu einem unwillkürlichen Verlust von Gasen, dünnflüssigem oder festem Stuhl, da der Analkanal und/oder der anale Schließmuskel nicht mehr ausreichend kontrolliert werden können.
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Eine Stuhlinkontinenz kann in jedem Lebensalter auftreten. Allerdings steigt die Häufigkeit mit zunehmendem Lebensalter an. Frauen sind öfter betroffen als Männer, mit einem Verhältnis von 4–5:1 (1). Bei einer differenzierten Betrachtung scheinen Frauen allerdings häufiger von leichten und Männer von schweren Formen betroffen zu sein (3).
Was das Leiden für Betroffene bedeutet
Stuhlinkontinenz wird von jedem Menschen unterschiedlich wahrgenommen. Sie geht jedoch häufig mit negativen Folgen für das Selbstwertgefühl und die Lebensqualität einher (5, 6, 7). Nicht selten erleben die Betroffenen Gefühle von Scham und Angst. Diese bringen negative Konsequenzen für soziale Beziehungen, das Sexualleben und im Berufsleben mit sich und können zur Isolation führen (6). Zu Hause fühlen sich die Betroffenen sicher. Die Toilette ist sofort erreichbar, und ein möglicher Stuhlverlust kann so vermieden oder schnell beseitigt werden.
In der Regel entwickeln die Betroffenen diverse Strategien im Umgang mit der Stuhlinkontinenz (8, 9). Nur ein geringer Teil von ihnen sucht professionelle Hilfe auf (10). Dabei sind ihnen Verständnis und Rücksichtnahme besonders wichtig. Sie wollen, dass ihre Probleme ernst genommen und gehört werden. Zudem möchten sie die Gelegenheit haben, das Thema aus ihrer eigenen Perspektive zu schildern und in Entscheidungen über mögliche Untersuchungen und Behandlungen einbezogen zu werden (11).
Ausgehend von diesen Aspekten ergibt sich für Pflegefachkräfte die Notwendigkeit, sensibel, diskret und mit Feingefühl eine mögliche Stuhlinkontinenz und therapeutische Optionen zu thematisieren. Erfahrungen und Reflexionen der eigenen Gesprächsführung können für die Gespräche hilfreich sein (3).
Risikofaktoren und Ursachen einer Stuhlinkontinenz
Die Ursachen einer Stuhlinkontinenz können vielfältig sein und treten oft kombiniert auf. Daher müssen sie individuell abgeklärt werden. Dabei wird die nachfolgende Einteilung empfohlen (2, 4).
Sensorische Ursachen: Die Betroffenen haben einen Verlust analer Empfindung, sodass die Wahrnehmung für die Füllung des Mastdarms herabgesetzt ist. Dies kann zum Beispiel nach einer Operation am Enddarm der Fall sein. Breiiger und flüssiger Stuhl kann dann schlechter gehalten werden. Das Problem verstärkt sich bei größerem Stuhlvolumen.
Muskuläre Ursachen: Ein geschädigter Schließmuskelapparat oder eine Beckenbodeninsuffizienz können Ursache für eine Stuhlinkontinenz sein. Dies kann der Fall sein nach Geburtstraumen, nach operativer Behandlung der Gebärmutter, bei Fistelleiden, Hämorrhoiden, Tumoren oder durch Bestrahlung, zum Beispiel bei einem Prostatakarzinom. Die Betroffenen klagen über Stuhldrang mit unmittelbarem Stuhlverlust oder Kontrollverlust über Winde oder Stuhl und Stuhlabgang bei körperlicher Belastung.
Neurogene Ursachen: Nerval bedingte Störung können ebenfalls zu einer Stuhlinkontinenz führen. Diese können auftreten bei
– Läsionen des Cerebrums, zum Beispiel bei Schlag- anfall, Demenz,
– Läsionen des Rückenmarks, zum Beispiel Multiple Sklerose, Querschnittlähmung, Tumore oder
– Nervenschädigung durch Überdehnung während der Geburt sowie
– diabetischer Neuropathie.
Die Patienten klagen über Kontrollverlust bezüglich der Gase und unbemerkten, unkontrollierten Stuhlabgang.
Gestörte Reservoirfunktion des Enddarms: Liegt eine gestörte Speicherkapazität des Enddarms vor, klagen die Betroffenen über eingeschränkte oder mangelnde Kontrolle über Winde und/oder unbemerkten, unkontrollierten Stuhlabgang. Dies kann der Fall sein bei Tumoroperationen oder bei veränderter Stuhlkonsistenz, zum Beispiel bei Diarrhö und chronisch entzündlichen Darmerkrankungen.
Darmträgheit und Verstopfung: Besonderer Beachtung bedarf das bei älteren Menschen häufig vorkommende Phänomen des sogenannten „paradoxen Stuhlgangs/paradoxer Diarrhoe“ – eine Störung der Darmmotilität. Bei gestautem Kot, zum Beispiel durch Kotsteine, geht reaktiv – durch verstärkte Sekretion der Schleimhaut – stuhliger Schleim ab. Dies wird oft als Stuhlinkontinenz fehlgedeutet. Von „paradox“ spricht man deswegen, weil es sich nicht um einen Durchfall handelt, sondern um stuhlige Absonderungen bei chronischer Obstipation. Letztlich kann die Überdehnung des Rektums zur völligen Erschlaffung des Schließmuskels, mit folgender Stuhlinkontinenz führen (3, 4).
Das Ausmaß der Stuhlinkontinenz einschätzen
Das Assessment der Stuhlinkontinenz umfasst verschiedene Instrumente, die individuell und interdisziplinär ausgewählt werden.
Die Anamnese: Aus pflegerischer Sicht empfiehlt sich in jedem Fall eine gute Anamnese. Diese sollte die folgenden Faktoren erfassen:
- Wie häufig ist die Stuhlentleerung?
- Welche Konsistenz hat der Stuhl?
- Wie äußert sich die Kontinenz? (Unterscheidung von Winden, festem und flüssigem Stuhl, s. Abb. 1),
- Welche Inkontinenzereignisse liegen vor?
- Gibt es Einschränkungen der funktionellen Fähigkeiten, die die Kontinenz beeinflussen? Reicht zum Beispiel die Mobilität aus, um die Toilette rechtzeitig zu erreichen? Kann der Stuhldrang korrekt interpretiert werden? Ist ein rechtzeitiges und selbstständiges Lösen der Kleider möglich?
- Bestehen Beeinträchtigungen des Alltags und der Lebensqualität?
Stuhltagebuch: Der Einsatz des Stuhltagebuchs/Stuhlprotokolls empfiehlt sich, um Angaben der Anamnese zu präzisieren (s. Abb. 2). Es sollte über einen Zeitraum von ein bis zwei Wochen geführt werden, wenn möglich von den Betroffenen selbst.
CACP-Score: Dieser Kontinenz-Score wurde von der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Coloproktologie (CACP) entwickelt. Er erfasst die Stuhlfrequenz, -konsistenz, -wahrnehmung, inkontinente Episoden sowie medikamentöse und/oder diätetische Einflussnahme durch die betroffenen Personen. Je höher der Gesamt-Punktwert, umso geringer die Beschwerden der Betroffenen. Ein Abdruck des CACP-Scores ist im Artikel von Barbara Schubert in der Oktober-Ausgabe 2017 in dieser Zeitschrift zu finden (12).
CCS-Score: Der Cleveland-Clinic-Continence-Score gibt Auskunft über die Konsistenz des unfreiwillig abgehenden Stuhls, die Verwendung von Vorlagen und die Einschränkungen der Lebensgewohnheiten. Auch hier wird ein Punktwert errechnet: Je höher die Punktzahl, umso schwerer die Stuhlinkontinenz. Ein Abdruck des CCS-Scores ist im Artikel von Barbara Schubert in der Oktober-Ausgabe 2017 in dieser Zeitschrift zu finden (12).
Weiterführende Untersuchungen: Erfahrene Pflegefachkräfte können eine perianale und rektale Inspektion/Untersuchung durchführen, zum Beispiel Funktionsuntersuchung des Sphinkters, perianale Sensitivität. Andernfalls wird diese Untersuchung von einem Mediziner vorgenommen. Weitere medizinische Untersuchungen sind eine mögliche Proktoskopie, Rektoskopie, Endosonographie, Röntgen-Videodefäkografie, anorektale Manometrie oder ein dynamisches Beckenboden-MRT (2, 3).
Die Stuhlkontinenz fördern
Die Behandlung der Stuhlinkontinenz kann, je nach Ursache, Ausmaß und Situation des Betroffenen, konservativ oder chirurgisch erfolgen. Eine Beratung hinsichtlich der Interventionen ist unabdingbar und sollte unbedingt die Darstellung der Ziele und des Vorgehens einschließen. Bei der Auswahl der geeigneten Interventionen sind die Wünsche, Fähigkeiten und Einschränkungen der Patienten zu berücksichtigen. Emotionale Unterstützung und Feedback hinsichtlich der Zielerreichung haben sich in der Praxis als hilfreich erwiesen – besonders, wenn es längere Zeit dauert, bis sich Erfolge einstellen (3). Nachfolgend werden die pflegerischen Maßnahnahmen aufgezeigt.
Ernährungsberatung: Die Betroffenen sollten einen geschmeidigen Stuhl absetzen können, ohne zu pressen. Nach der individuellen Verträglichkeit sollten sie daher ballaststoffreiche, entblähende Nahrung und ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen (3).
Stuhleindickung: Wenn durch die Ernährung kein Einfluss erzielt werden konnte, können bei leichteren Formen der Inkontinenz auch Quellstoffe für eine konsistentere Ausscheidung sorgen (2). Zur indirekten Verbesserung der Inkontinenzsituation können nach ärztlicher Anordnung auch Medikamente eingesetzt werden, zum Beispiel Opiate.
Toilettengang ermöglichen: Kognitiv und/oder körperlich eingeschränkte Personen, sind in ihren Möglichkeiten, die Toilette selbstständig aufsuchen zu können, eingeschränkt. Bei ihnen sollten die Mobilität und Geschicklichkeit trainiert werden, um einen eigenständigen oder begleiteten Toilettengang zu ermöglichen oder zu erhalten. Situationsabhängig wird die Stuhlausscheidung in sitzender Position auf dem Toilettenstuhl trainiert (3).
Planung der Darmentleerung: Ziel dieser Maßnahme ist eine geplante, regelmäßige, möglichst vollständige Entleerung des Darms. Die Patienten sollen dabei bewusst zu festgelegten Tageszeiten – zum Beispiel 30 Minuten nach dem Frühstück – den Darm entleeren, auch wenn kein Stuhldrang vorhanden ist. Individuelle Bedürfnisse und Gewohnheiten werden dabei berücksichtigt (3). Der Entleerungsrhythmus wird zunächst täglich angestrebt. Dazu wird die Entleerung gegebenenfalls mit einem Glyzerin- oder CO2-Zäpfchen angeregt (2). Je nach Ernährung und Ausscheidungsmenge kann nachfolgend ein Rhythmus alle zwei oder drei Tage angestrebt werden.
Bei diesem Training ist die Berücksichtigung des individuellen Tagesablaufs sehr wichtig, zum Beispiel die Darmentleerung zu planen, bevor man das Haus in der Regel verlässt. Die Lebensqualität der Betroffenen verbessert sich maßgeblich, wenn sie mit einem Gefühl der Sicherheit wieder am sozialen Leben teilnehmen können.
Transanale Irrigation: Durch eine individuell festgelegte Wassermenge, die über einen Ballonkatheter in den Mastdarm eingebracht wird, kommt es zu einer vollständigen Mastdarmentleerung. Das Verfahren wird vorwiegend bei neurogen bedingten Darmfunktionsstörungen eingesetzt (13). Eine ärztliche Abklärung ist erforderlich.
Sphinkter-Beckenbodentraining: Durch ein gezieltes Training des Beckenboden- und Sphinkterapparats kann eine Verbesserung der Willkürfunktion erreicht werden. Dazu führen speziell geschulte Physiotherapeuten ein Training mit den Betroffenen durch. Ergänzend können Biofeedback und/oder Elektrostimulation eingesetzt werden (1, 2).
In Abhängigkeit der Maßnahmen sollten die Behandlungsergebnisse evaluiert werden. Hierzu können die bereits aufgezeigten Assessment-Instrumente genutzt werden, zum Beispiel das Stuhltagebuch oder der Einsatz eines Scores.
Hautpflege bei Stuhlinkontinenz
Auch die Auswahl der Hilfsmittel erfolgt, wenn möglich, zusammen mit den Betroffenen und gegebenenfalls mit den pflegenden Angehörigen.
Aufsaugende Produkte: Als Hilfsmittel werden vorwiegend aufsaugende Systeme genutzt, wie Vorlagen oder geschlossene Systeme, die individuell ausgewählt werden. Die Produkte müssen unmittelbar nach der Stuhlausscheidung gewechselt werden, um Hautschäden und Geruchsbelästigung vorzubeugen.
Analtampon: Ein Analtampon wird wie ein Zäpfchen in den Darm eingeführt und dehnt sich dort aus, sodass ein Stuhlverlust vermieden wird. Es werden verschiedene Analtampons in unterschiedlichen Größen angeboten. Der Einsatz hängt von der medizinischen Fragestellung und dem Wunsch beziehungsweise der Toleranz der Betroffenen ab. Der Nutzen für die Betroffenen ist in der Literatur kaum dokumentiert (2).
Fäkalkollektor/Stuhldrainagesysteme: Für immobile Frauen und Männer gibt es einen Fäkalkollektor, der in den Analbereich geklebt wird. Dieser nimmt austretenden breiigen und flüssigen Stuhlgang in einem Plastikbeutel auf – ähnlich einem Stomabeutel. Stuhldrainagesysteme können bei bettlägerigen Patienten mit dünnflüssigen Stuhlausscheidungen im Rahmen von perianalen Wundheilungsstörungen eingesetzt werden.
Hautschutz: Bei einer Stuhlinkontinenz hat der Hautschutz eine besondere Relevanz, um Hautschäden zu vermeiden. Die Gefahr einer Inkontinenz-assoziierten Dermatitis (IAD) ist bei Stuhlinkontinenz sehr hoch. Daher muss die perianale Haut durch die Pflegenden gut beobachtet werden. Eine schonende Reinigung der Haut, eventuell mit Feucht-Öltüchern oder Pflegeschaum, ist zu empfehlen. Bei aggressiven Ausscheidungen kann der Einsatz von sogenannten Hautprotektoren oder zinkhaltiger Hautschutzcreme hilfreich sein (14, 15).
Das Thema vorantreiben
Professionelle Pflegefachkräfte haben bei der Erfassung und der konservativen Behandlung der Stuhlinkontinenz eine bedeutende Rolle: Sie können Probleme bei der Stuhlausscheidung und -kontinenz und deren Einfluss auf die Lebenssituation erkennen. Sensibel und mithilfe individuell ausgewählter Assessment-Instrumente ermitteln sie Auslöser, Dauer und Ausmaß der Inkontinenz, planen und führen Maßnahmen der Kontinenzförderung und Kompensation der Stuhlinkontinenz durch. Sie schützen und pflegen die Haut und helfen Betroffenen, aber auch deren Angehörigen bei der psychosozialen Bewältigung der Stuhlinkontinenz. Dabei arbeiten sie eng mit Mitgliedern anderer Berufsgruppen zusammen.
In einigen wenigen Einrichtungen des Gesundheitswesens gibt es bereits Pflegefachkräfte, die sich als Pflegeexperten mit dem Thema beschäftigen und Betroffene beraten, unterstützen und begleiten. Vorangetrieben werden könnten diese positiven Entwicklungen durch die Erarbeitung eines nationalen Expertenstandards „Förderung der Stuhlkontinenz in der Pflege“. In diesem könnten die evidenzbasierten Fakten im Bereich Assessment, Maßnahmen der Kontinenzförderung und Kompensation der Stuhlinkontinenz dargestellt und die Möglichkeiten der praktischen Umsetzung aufgezeigt werden.
(1) Probst M et al. (2010): Stuhlinkontinenz: Teil 4 der Serie Inkontinenz. Dtsch. Ärzteblatt; Int 107 (34–35): 596–601
(2) Roblick M. et al. (2016): Anale Inkontinenz. Akt.Dermatol; 42: 177–188
(3) Mair D. (2013): Beratungsbedarf bei Stuhlinkontinenz: Basisassessment und Beratungsbedarf In: Hayder-Beichel D, Hrsg. Interdisziplinäre Kontinenzberatung. Patientenorientierte Pflege, Medizin und Therapie. Stuttgart: Kohlhammer, 152–171
(4) Deutsche Kontinenz Gesellschaft (Hrsg.) (2014): Stuhlinkontinenz. Kassel: Grunewald, Digital- und Printmedien
(5) Bharucha, A.R..; Zinstmeister, G; Locke, R. et al. (2005): Prevalence and Burden of Fecal Incontinence: A Population- Based Study in Women. Gastroenterology, 129: 42–49
(6) Bharucha A, Zinsmeister A, Locke R et al. (2006): Risk Factors for Fecal Incontinence: A Population-based Study in Women. American Journal of Gastroenterology 101, 1305–1312
(7) Smith T, Menees S, Xu X et al. (2012): Factors associated with quality of life among women with fecal incontinence. The International Urogynecological Association 24, 493–499
(8) Peden-McAlpine C, Bliss D & Hill J (2008): The Experience of Community-Living Women Managing Fecal Incontinence. Western Journal of Nursing Research 30, 817–835
(9) Peden-McAlpine C, Bliss D, Becker B & Sherman S (2012): The Experience of Community-Living Men Managing Fecal Incontinence. Rehabilitation Nursing 37, 298–306
(10) Enck P, Schäfer R.: Stuhlinkontinenz (inkl. Stoma). Klinik der Gegenwart IV 1996; 18
(11) Olsson F, Berterö C (2014): Living with faecal incontinence: trying to control the daily life that is out of control. Journal of Clinical Nursing, (24), 141–150
(12) Schubert, B. (2017): Stuhlinkontinenz – Auf das Assessment kommt es an. Die Schwester Der Pfleger 10/17, 56: 36–39
(13) Hegeholz D. (2007): Transanale Irrigation – ein modernes Behandlungskonzept bei neurogen bedingten Funktionsstörungen. Referateband, 19. Kongress, Deutsche Kontinenzgesellschaft
(14) Kottner J, Blume-Peytavi (2014): Inkontinenz erfordert besondere Hautpflege. Die Schwester Der Pfleger; 53: 344–348
(15) Steininger A., Braunschmidt B., Jukic-Puntigam M. (2016): Bekanntes zum Unbekannten: Der Weg vom Windelausschlag zur Inkontinenz-assoziierten Dermatitis. In: Müller, G et. al., (Hrsg). Inkontinenz-assoziierte Dermatitis. Grundlagen, Instrumente Interventionen. Wien: Facultas Verlag
