Eine multizentrische Studie auf Intensivstationen in deutschen Kliniken untersuchte den Effekt octenidinhaltiger Waschhandschuhe auf primäre Blutstrominfektionen und den Erwerb multiresistenter Erreger.
Die tägliche Köperreinigung mit Waschlösung und Leitungswasser ist zwar für Intensivpatientinnen und -patienten subjektiv angenehm. Immer wieder jedoch finden sich Berichte über Wundinfektionen, Atemwegsinfektionen und Blutstrominfektionen übertragen von wassergetragenen Hospitalismuskeimen, besonders Pseudomonaden.
In den USA wurde daher vor etwa 15 Jahren das Konzept der „wasserlosen“ Körperreinigung durch Abreiben von Patienten mit antiseptischen Waschtüchern entwickelt. Eine multizentrische Studie auf US-amerikanischen Intensivstationen ergab eine Absenkung der Rate Gefäßkatheter-assoziierter Blutstrominfektionen um 31 Prozent nach Umstellung auf Einwegwaschtücher, die das Antiseptikum Chlorhexidin enthielten [1]. Auch das Neuauftreten multiresistenter Krankenhauserreger (MRE) wurde signifikant reduziert [1]. Spätere Autoren kamen allerdings in anderen Patientenpopulationen zu divergierenden Ergebnissen [2].
In Europa verwenden Intensivstationen in Krankenhäusern neben den Chlorhexidintüchern auch Waschhandschuhe, die mit Octenidin-Dihydrochlorid (kurz Octenidin) imprägniert sind. Octenidin kann bei gleichartiger antibakterieller Aktivität wie Chlorhexidin in den Waschhandschuhen niedriger dosiert werden. Die Belastung des Körpers mit der antiseptischen Chemikalie ist somit geringer.
Methodik der Studie
Studientyp. Die unter der Bezeichnung „EFFECT“ publizierte Studie [3] – im Zeitraum 1. Januar 2017 bis 30. April 2021 – war eine multizentrische, clusterrandomisierte, placebokontrollierte Crossover-Studie. Das Studienprotokoll wurde vorab im Detail festgelegt und veröffentlicht [4]. Eine dafür entwickelte Befragung richtete sich an Intensivstationen in deutschen Kliniken, die über mindestens zehn Betten verfügten und ein standardisiertes mikrobiologisches Screening auf MRE anwendeten. Die mikrobiologischen Befunde mussten elektronisch verfügbar sein.
Ausgeschlossen waren pädiatrische Intensivstationen sowie Intensivstationen für Patientinnen und Patienten mit Verbrennungen sowie nach Knochenmarktransplantation [3, 4]. Die individuellen Hygieneregeln der Stationen für das Screening auf MRE und die Isolierungsregeln für Infektionspatienten und MRE-besiedelte Patienten blieben allen Stationen selbst überlassen.
In der clusterrandomisierten Studie sollten nicht individuelle Patienten, sondern ganze Intensivstationen per Zufallsprinzip entweder Octenidin oder ein Placebo anwenden und waren entsprechend in zwei Gruppen eingeteilt. Crossover bedeutet, dass die jeweilige Intensivstation nach einer zwischengeschalteten „Auswaschphase“ auf das jeweils andere Produkt wechselte. Somit war nach dem Durchlaufen der gesamten Studie jede Station mit sich selbst vergleichbar (Abb.).
Waschhandschuhe. Zur Anwendung kamen Waschhandschuhe in einer neutralen, lediglich farbcodierten Softverpackung. Auf der Station war für Anwenderinnen und Anwender (und für das sonstige Personal, zum Beispiel Hygienefachpersonal) nicht erkennbar, ob es sich um octenidin- oder placebohaltige Handschuhe handelte.
Die octenidinhaltigen Handschuhe enthielten als Wirkstoff 0,08 Prozent Octenidin, die placebohaltigen Waschhandschuhe enthielten hingegen eine Waschlotion und eine geringe Konzentration des Konservierungsmittels Phenoxyethanol.
Die Patienten wurden während der Interventionsperioden einmal täglich mit den Handschuhen abgerieben. Die Auswaschphasen erfolgten im Rahmen der üblichen, auf den jeweiligen Stationen etablierten Körperwaschungen.
Endpunkte. Endpunkte der Studie waren die Rate primärer Blutstrominfektion nach den Kriterien der US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sowie der neue Erwerb von MRE. Für die Definition eines nachgewiesenen Erregers als multiresistent waren die europäischen EUCAST-Vorgaben für die Bewertung von Antibiogrammen maßgeblich. Da sich diese während der Studie änderten, galten für die Auswertung der Studie rückwirkend die Grenzwerte von 2019 [5].
Die Compliance mit der Anwendung der Handschuhe und gegebenenfalls auftretende Nebenwirkungen hatte das jeweilige Hygieneteam in den teilnehmenden Kliniken erfasst. Die Studienzentrale in Leipzig nahm während der Interventionsperiode insgesamt neun Telefoninterviews oder Vor-Ort-Besuche zur Studienbegleitung vor.
Ergebnisse
44 Intensivstationen in 23 Krankenhäusern nahmen über jeweils 30 Monate an der Studie teil. Die mikrobiologischen Daten und Ergebnisse der Infektionssurveillance riefen die Studienverantwortlichen nach 3 Monaten (Basiswert), 15, 18 und 30 Monaten (Studienende) ab (Abb.).
Für den Endpunkt „primäre, auf der Intensivstation erworbene Blutstrominfektion“ zeigte sich eine signifikant geringere Ereignisrate in der Octenidin-Gruppe. Die rechnerische Reduktion betrug 17,2 Prozent (Tab.). Die Aufgliederung nach Subgruppen von Erregern zeigte, dass vor allem pathogene grampositive Erreger und gewöhnliche kommensale Keime seltener als Erreger auftraten.
Die Inzidenz neu erworbener MRE war dagegen in den beiden Gruppen nicht signifikant verschieden. Auch die Aufgliederung nach einzelnen Erregerarten (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus – MRSA, Vancomycin-resistente Enterokokken – VRE, multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien) ließ keine Unterschiede erkennen.
Sensitivitätsanalysen zum Einfluss der Zahl behandelter COVID-19-Patienten oder der Intensität der jeweils auf den Stationen etablierten Screenings auf MRE ergaben keinen wesentlichen Einfluss dieser Variablen auf die Ergebnisse.
Effekt auf Infektionen
Die signifikant geringere Ereignisrate unter Octenidin belegt den Effekt der Waschhandschuhe auf einer größeren Zahl von Intensivstationen mit verschiedenen Patientenkollektiven und Behandlungsschwerpunkten. Der Effekt bezieht sich jedoch nur auf die Inzidenz primärer Blutstrominfektionen, nicht auf die Inzidenzrate neu aufgetretener MRE.
Die Autoren stellten in Subanalysen fest, dass die Neuaufnahme von Patienten mit bekannter MRE-Besiedlung und die Screeningregeln der einzelnen Stationen die Rate der neuen Akquisitionen von MRE beeinflussten. Diese Einflüsse waren offenbar stärker als der im Vergleich dazu geringere Effekt der Octenidinwaschung.
Begrenzter Octenidineffekt
Die unter anderem von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) geförderte Studie war mit großer Sorgfalt geplant und hatte einen erheblichen organisatorischen Aufwand. Einige Einschränkungen des Studiendesigns erwähnen die Autoren selbst. Eine nicht kontrollierbare Variable betraf die unterschiedlichen Basis-Hygieneregeln der einzelnen Häuser. Auch das Aufnahmescreening auf MRE und die Regeln für die Isolierung von Infektions- und MRE-Patienten unterschieden sich im Detail zwischen den teilnehmenden Stationen. Eine Standardisierung und Kontrolle dieser Variablen hätte die Studie vermutlich durch überbordende Bürokratie nicht mehr möglich gemacht. Das Studienprotokoll stellt somit vermutlich das Maximum dessen dar, was sich auf Intensivstationen unter heutigen Finanzierungsbedingungen noch prospektiv und randomisiert klinisch untersuchen lässt. Trotz des großen Aufwands war letztlich für die Körperwaschung mit den Octenidin-Waschhandschuhen nur ein geringer Vorteil hinsichtlich der Vermeidung primärer Blutstrominfektionen nachzuweisen. Im Vergleich zur US-amerikanischen Studie, die in den Vereinigten Staaten den Weg zur weitverbreiteten Anwendung von Chlorhexidintüchern ebnete [1], war der Effekt deutlich geringer. Sofern Anwender auf Intensivstationen den Einsatz von antiseptischen Waschhandschuhen oder -tüchern erwägen, ist guter Rat teuer, denn eine direkt vergleichende Studie, die beide Arten von wasserfreien „Waschungen“ untersuchte, lieferte keine schlüssigen Ergebnisse [6]. Bei einer Nachanalyse der Daten mit anderer Methodik zeigten lediglich die Chlorhexidintücher einen Effekt [7]. Der Hersteller der Octenidin-Waschhandschuhe bietet möglicherweise aus diesem Grund parallel die Chlorhexidintücher ebenfalls an.
Kommentar Prof. Dr. med. Matthias Trautmann
Literatur:
[1] Climo MW et al. Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. N Engl J Med 2013; 368: 533–542
[2] Lewis ST et al. Chlorhexidine bathing of the critically ill for the prevention of hospital-acquired infection. Cochrane Database Syst Rev 2019 Aug 30; 8 (8): CD012248. doi: 10.1002/14651858.CD012248.pub2
[3] Schaumburg T et al. EFFECT of daily antiseptic bathing with octenidine on ICU-acquired bacteremia and ICU-acquired multidrug-resistant organisms: a multicenter, cluster-randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over study. Intensive Care Med 2024; 50: 2073–2082
[4] Meissner A et al. EFFECT of daily antiseptic body wash with octenidine on nosocomial primary bacteraemia and nosocomial multidrugresistant organisms in intensive care units: design of a multicentre, clusterrandomised, double-blind, crossover study. BMJ Open 2017; 7: e016251. doi:10.1136/bmjopen-2017-016251
[5] European Expert Committee of Antibiotic Sensitivity Testing. Expert rules and expected phenotypes. Im Internet: www.eucast.org expert_rules_and_intrinsic_resistance
[6] Denkel LA et al. Effect of antiseptic bathing with chlorhexidine or octenidine on central line-associated bloodstream infections in intensive care patients: a cluster-randomized controlled trial. Clin Microbiol Infect 2022; 28: 825–831
[7] Denkel LA et al. Central-line associated bloodstream infections in intensive care units before and after implementation of daily antiseptic bathing with chlorhexidine or octenidine: a post-hoc analysis of a cluster-randomised controlled trial. Amtimicrob Resist Infect Control 2023; Jun 3; 12 (1): 55. doi: 10.1186/s13756-023-01260-w
