Frühmobilisation bei Patienten mit Subarachnoidalblutung ist ein kontrovers diskutiertes Thema. Zwar kann sie das funktionelle Outcome verbessern und die Verweildauer im Krankenhaus verkürzen, doch besteht das Risiko von Vasospasmen, die schwerwiegende Komplikationen verursachen können. Die Studienlage ist uneinheitlich.
Die Subarachnoidalblutung (SAB) ist eine akute Blutung in den Subarachnoidalraum des Gehirns, die ein rupturiertes Aneurysma verursacht. Betroffene sind häufig Personen zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Es erkranken mehr Frauen als Männer. Die Symptomatik dieses Krankheitsbildes kann sehr unterschiedlich sein. Sehr häufig ist das Auftreten heftigster Kopfschmerzen (Vernichtungskopfschmerz). Daneben treten kognitive Einschränkungen bis zu schwersten Bewusstseinsstörungen auf. SAB ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die eine intensivmedizinische Behandlung erfordert.
Nach der Akutphase können in den ersten zwei Wochen bei Patientinnen und Patienten mit einer SAB verschiedene Komplikationen auftreten. Eine der gefürchtetsten ist der bis zu 14 Tage nach dem Blutungsereignis auftretende zerebrale Vasospasmus: Die Blutgefäße im Gehirn verengen sich, es können Durchblutungsstörungen und Infarkte auftreten. Bis zu 30 Prozent der Patienten sind davon betroffen [1, 2]
Häufig wird SAB-betroffenen Patienten eine Bettruhe von bis zu 14 Tagen verordnet. Doch die Immobilisation dieser Patientengruppe ist pflegewissenschaftlich kritisch zu hinterfragen. Eine Möglichkeit dazu bietet das Evidence-based-nursing-Model. Dieses dient dazu, Forschungsergebnisse aus Studien und individuelle klinische Erfahrungen zu verknüpfen, die Erkenntnisse in die pflegerische Praxis zu implementieren, zu evaluieren und möglicherweise anzupassen [3].
Forschungsergebnisse
Die Frühmobilisation auf der Intensivstation hilft, Delir zu verhindern, und sorgt dafür, dass kritisch Erkrankte nach dem Aufenthalt auf der Intensivstation ein selbstständiges Leben führen können. In Studien gab es allerdings sehr unterschiedliche Aussagen zum Effekt von Frühmobilisation auf Patienten mit SAB.
Einfluss auf die Entstehung von Vasospasmen. In einer Studie traten vermehrt Vasospasmen auf [4]. Andere Studien stellten einen positiven Einfluss der Frühmobilisation fest, in deren Folge weniger Vasospasmen auftraten [5, 6, 7]. Wieder andere Forschungsarbeiten konnten keinen Unterschied erfassen [8, 9].
Einfluss auf das Outcome. Patienten mit einer SAB, die frühzeitiger mobilisiert werden, können laut Studien häufiger ihren Alltag nach dem Krankenhaus selbstständig bewältigen als Patienten mit einer längeren Bettruhe [10, 11]. Eine andere Forschungsarbeit stellte ein schlechteres Outcome bei Patienten mit einer SAB und Frühmobilisation fest: Die Erkrankten hatten mehr Hemiplegien oder -paresen, kognitive Einschränkungen sowie vermehrt Ängste und Depressionen [4].
Komplikationen während der Mobilisation. Keine der gefundenen Studien berichtete von schwerwiegenden Komplikation wie Stürzen, versehentlicher Extubation, Verlust einer externen Ventrikeldrainage (EVD), Arrhythmien oder Kreislaufstillständen [4, 7, 12, 13]. Eine erneute zerebrale Blutung trat in einer Studie auf [11]. Es fanden sich Berichte, dass die Mobilisation wegen Unter- oder Überschreitungen von Blutdruckgrenzen, zu hohen Herzfrequenzen, Kopfschmerzen oder Müdigkeit abgebrochen werden musste [14, 15]. Patienten mit einer Mobilisation litten nicht häufiger unter erhöhtem Hirndruck [7].
Kritische Betrachtung der Studienergebnisse. Die Ergebnisse der gefundenen Studien zeigen auf den ersten Blick einen positiven Einfluss auf, sind aber kritisch zu betrachten, denn die Forschungsergebnisse sind nicht immer auf alle Patienten übertragbar [16].
Etliche Forschungen weisen ein geringes Evidenzlevel auf. Die Gruppen der Studienteilnehmenden waren oftmals sehr unterschiedlich. Auch die Definition und die Diagnostik zerebraler Vasospasmen sind nicht in allen Studien gleich. Ebenso unterscheidet sich die Art der Frühmobilisation. In einer Arbeit wurden die Patienten bereits am zweiten Tag nach der Aneurysmabehandlung vertikalisiert [4]. In anderen Forschungen gingen die Behandelnden mithilfe eines Stufenschemas vorsichtiger vor [5, 7]. Die Tabelle gibt einen Überblick zu Kriterien für eine Mobilisation.
Implementierung in die Praxis
Direkte Empfehlungen für die Praxis lassen sich aus den gefundenen Studien indes nicht ableiten. Hilfreich für die individuelle Entscheidungsfindung kann die S3-Leitlinie zur Lagerungstherapie und Mobilisation kritisch Erkrankter auf der Intensivstation sein [17]. Diese schlägt vor, Patienten mit SAB oder EVD nach interdisziplinärer Absprache und Risiko-Nutzen-Abwägung zu mobilisieren.
Zur Entscheidungsfindung für oder gegen eine Mobilisation sind im interprofessionellen Team mit Pflegefachpersonen, Physiotherapeutinnen und -therapeuten sowie Ärztinnen und Ärzten Ein- und Ausschlusskriterien festzulegen.
Es empfiehlt sich, zunächst Patienten zu mobilisieren, die weniger betroffen und wach sind sowie den Aufforderungen folgen können. Wichtig zudem ist, dass zuvor die Versorgung des geplatzten Aneurysma erfolgt ist.
Ist eine EVD vorhanden, ist auf diese während der Mobilisation ein besonderes Augenmerk zu legen. Die EVD und die Drainageleitungen müssen gut gesichert sein, sodass eine versehentliche Dislokation auszuschließen ist. Zudem muss die EVD verschlossen sein, um einen zu großen Verlust an Liquor zu vermeiden. Weiterhin ist es wichtig, Abbruchkriterien für die Mobilisation zu definieren (Tab.) und festzulegen, wie weit die Mobilisation erfolgen kann, zum Beispiel bis an die Bettkante oder auf einen Stuhl.
Erfahrungen im RKH Klinikum Ludwigsburg
Die interdisziplinäre Intensivstation des RKH Klinikums Ludwigsburg hat die Mobilisation von Patienten mit einer SAB vor eineinhalb Jahren implementiert. Akademisierte Pflegefachpersonen haben diesen Prozess positiv beeinflusst und ermöglichten eine sehr gute interprofessionelle Zusammenarbeit im Entstehungsprozess.
Im Alltag treten jedoch weiterhin Barrieren auf, die die Umsetzung erschweren. Insbesondere bei der Festlegung und Risikoabschätzung, ob ein Patient mobilisiert werden kann oder Bettruhe benötigt, gehen die Meinungen weit auseinander. Nicht jeder wache Patient ohne neurologische Einschränkung wird mobilisiert, da Vasospasmen auftreten könnten.
Die Studienlage liefert bis jetzt keinen eindeutigen Beweis, dass die Mobilisation von Patienten mit einer SAB keine Vasospasmen verursacht. Im RKH Klinikum konnten in der jüngeren Vergangenheit allerdings elf Patienten erfolgreich mobilisiert werden. In einem Fall traten im Behandlungsverlauf Vasospasmen auf.
[1] Kollmar R. Subarachnoidalblutung (SAB). In: Leuwer M et al (Hg.). Checkliste Intensivmedizin. 5. Aufl., Thieme; 2017
[2] Schmutzhard E, Beer R, Vajkoczy P. Intensivmedizinische Therapie der aneurysmatischen Subarachnoidalblutung. Intensivmedizin und Notfallmedizin 2010; 47 (3): 169–176
[3] Behrens J, Langer G. Evidence-based Nursing and Caring – Methoden und Ethik der Pflegepraxis und Versorgungsforschung. 5. Aufl. Bern: Hogrefe Verlag; 2022
[4] Milovanovic A et al. Efficacy of Early Rehabilitation After Surgical Repair of Acute Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Outcomes After Verticalization on Days 2–5 Versus Day 12 Post-Bleeding. Turkish neurosurgery 2017; 27 (6): 867–873
[5] Karic T et al. Effect of early mobilization and rehabilitation on complications in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Journal of neurosurgery 2017; 126 (2): 518–526
[6] Riordan MA et al. Mild exercise reduces cerebral vasospasm after aneurysm subarachnoid hemorrhage: a retrospective clinical study and correlation with laboratory investigation. Acta neurochirurgica. Supplement 2015; 120: 55–61
[7] Yang X et al. More is less: Effect of ICF-based early progressive mobilization on severe aneurysmal subarachnoid hemorrhage in the NICU. Frontiers in neurology 2022; 13: 951071
[8] Okamura M et al. Impact of early mobilization on discharge disposition and functional status in patients with subarachnoid hemorrhage: A retrospective cohort study 2021; 100 (51): e28171
[9] Takara H et al. Initiating Mobilization Is Not Associated with Symptomatic Cerebral Vasospasm in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Retrospective Multicenter Case-control Study. Physical therapy research 2022; 25 (3): 134–142
[10] Foudhaili A et al. Impact of Early Out-of-Bed Mobilization on Functional Outcome in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Retrospective Cohort Study. World neurosurgery 2023; 175: e278–e287
[11] Yokobatake K et al. Safety of early rehabilitation in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A retrospective cohort study. Journal of stroke and cerebrovascular diseases: the official journal of National Stroke Association 2022; 31 (11): 106751
[12] Yataco RA et al. Early Progressive Mobilization of Patients with External Ventricular Drains: Safety and Feasibility. Neurocritical Care 2019; 30 (2): 414–420
[13] Young B et al. Safety and Feasibility of Early Mobilization in Patients with Subarachnoid Hemorrhage and External Ventricular Drain. Neurocritical Care 2019; 31 (1): 88–96
[14] Karic T et al. Early rehabilitation in patients with acute aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Disability & Rehabilitation 2015; 37 (16): 1446–1454
[15] Olkowski BF et al. Safety and feasibility of an early mobilization program for patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Physical therapy 2013; 93 (2): 208–215
[16] Widmaier J, Schindele D, Lichtinger K. Frühmobilisation auf der Intensivstation bei Patienten mit einer Subarachnoidalblutung – eine Übersichtsarbeit. Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin 2025
[17] Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (2023): S3 Leitlinie Lagerungstherapie und Mobilisation von kritisch Erkrankten auf Intensivstationen. Im Internet: register.awmf.org/de/leitlinien/detail/001-015; Zugriff: 10.11.2023
