Routinehafte Nachbesprechungen nach Notfallsituationen dienen der Fehlervermeidung. Der Autor beschreibt praxisnahe Konzepte, die unterschiedlichen Debriefing-Arten sowie die positiven Auswirkungen des Debriefings. Die Implementierung dieses Instruments kann helfen, die Patientenversorgung und die Teamarbeit zu verbessern.
Die Behandlung kritisch kranker Patientinnen und Patienten sowie die damit einhergehende Bewältigung akut auftretender Zustandsverschlechterungen oder innerklinischer Notfallsituationen sind fester Bestandteil des intensivpflegerischen Arbeitsalltags. Notfalleinsätze – insbesondere kardio-pulmonale Reanimationen – treten charakteristisch nicht nur ungeplant und zusätzlich zur routinehaften Patientenversorgung auf, sondern sind als zeitkritische Ereignisse besonders anfällig für Fehler und mit einer schlechteren Prognose assoziiert [1, 2]. Nicht nur der Zeitdruck und die entsprechende Situationsdynamik beeinflussen das Ausmaß dessen, was in der Notfallsituation möglich ist, sondern auch das jeweilige Behandlungsteam.
Für die Bewältigung eines konkreten akutmedizinischen Ereignisses entstehen innerklinisch daher oftmals zeitlich befristet und situations- oder aufgabenbezogen interdisziplinäre Ad-hoc-Teams. In Abhängigkeit zum jeweiligen Einsatzort setzen sich diese Teams aus dem medizinischen Fachpersonal der alarmierenden Abteilung, zum Beispiel der Normalstation oder der Funktionsabteilung, und dem innerklinischen Notfallteam zusammen. Bei Zwischenfällen auf der Intensivstation erhält das interdisziplinäre Team des Intensivbereichs optional Unterstützung von notfallmäßig hinzugezogenem Personal angeschlossener Funktionsabteilungen, zum Beispiel von Kolleginnen und Kollegen der Radiologie oder des Herzkatheterlabors [3].
Neben den technischen Fertigkeiten, die beispielsweise den korrekten Einsatz und die korrekte Durchführung der Defibrillation oder auch das systematische Abarbeiten und Beheben reversibler Ursachen für einen Herz-Kreislauf-Stillstand umfassen, sind auch eine Vielzahl verschiedener nichttechnischer Kompetenzen zu berücksichtigen, um die Notfallsituation zu bewältigen. Eine mangelhafte Kommunikation, unterschiedliche Zielsetzungen oder verschiedene Priorisierungen von Aufgaben und Maßnahmen sowie unterschiedliche Informationsstände und Annahmen zum Patienten haben gegebenenfalls einen starken Einfluss auf die Teamleistung und damit auf die Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten [4].
Debriefing: Definition – Formen – Themen
Da sich die Teams im Anschluss an die bewältigte Notfallsituation häufig direkt wieder auflösen und sowohl die pflegerischen als auch ärztlichen Mitarbeitenden ihren regulären Aufgaben nachgehen, bleibt oftmals eine gemeinsame Reflexion des zuvor Erlebten aus. Dadurch lassen sich erlebte Unsicherheiten und Missverständnisse nicht zeitnah ansprechen und aufklären.
Die Literatur beschreibt als daraus resultierende Folgen neben einer gesteigerten Unzufriedenheit der Teammitglieder [1] auch negative Einflüsse auf die Mitarbeitenden, etwa in Form sich entwickelnder Sorgen und Ängste [5], den Vertrauensverlust in die eigenen Fähigkeiten bis hin zur Ausbildung posttraumatischer Belastungsstörungen [6].
Um die negativen Auswirkungen zu reduzieren und einen entsprechenden Austausch unter den medizinischen Fachkräften zu ermöglichen, empfehlen sowohl die Reanimationsleitlinien der Amercian Heart Association (AHA) [7] als auch die des European Resuscitation Council (ERC) [8] den Einsatz von Nachbesprechungen oder Debriefings im Anschluss an eine Notfallsituation. Haben sich Debriefings im Kontext von Simulations- und Reanimationstrainings zunehmend etabliert, so stellen Debriefings im klinischen Alltag eher eine Seltenheit dar [9, 10].
Reflektierende Nachbesprechung. Debriefing ist eine kurze kritische, reflektierende Nachbesprechung der Informationsweitergabe und -aufarbeitung mithilfe eines standardisierten Vorgehens [11].
In vielen Hochrisiko-Organisationen oder -Umgebungen, wie etwa der Luft- und Raumfahrt, sind Debriefing und Maßnahmen zur Verbesserung der teambezogenen Arbeitsleistung seit langer Zeit integraler Bestandteil einer routinemäßigen Sicherheitspraxis. Im medizinischen Bereich gewinnt dieses Thema erst in den letzten Jahrzehnten immer mehr an Bedeutung [12]. Im medizinischen Kontext wird Debriefing als Methode zur Aufarbeitung traumatischer Ereignisse [13], zur Auswertung von Simulationsszenarien [14], im Rahmen psychologischer Forschung oder zur Auswertung [15] und Nachbesprechung des Einsatzes im militärisch-sanitätsdienstlichen Bereich eingesetzt [16, 17].
Der Einsatz des Debriefings eröffnet in diesem Zusammenhang den Teilnehmenden die Möglichkeit, sich aktiv zu beteiligen und selbstständig Inhalte zu erarbeiten [17]. Ein Debriefer, also eine Moderatorin oder ein Moderator, die oder der in der Regel zuvor auch in die Bewältigung der Notfallsituation involviert war und im Idealfall über ein spezielles Training zur Durchführung eines Debriefings verfügt, leitet ein solches Debriefing oftmals federführend.
Dies ermöglicht den Teilnehmenden des Debriefings – von der Einzelperson bis hin zum gesamten Team oder einer gesamten Organisationseinheit –, ihre Handlungs- und Denkprozesse zu hinterfragen, effektives Falllernen zu fördern, mögliche Strategien zur Optimierung der künftigen Teamperformance zu entwickeln sowie sich gegenseitig zu unterstützen [8, 18, 19]. Es ist somit ein wichtiger Bestandteil, um eine innerbetriebliche und organisationsbezogene Kultur zu schaffen, die die Förderung der Patientensicherheit verfolgt.
Abhängig vom Zeitpunkt oder der vergangenen Zeit zwischen dem Ereignis und dem anschließenden Debriefing lassen sich zwei Varianten des Debriefings unterscheiden:
Hot Debriefing. Das Hot Debriefing erfolgt unmittelbar nach dem Ereignis mit allen an der Situation beteiligten Personen, wird zeitlich oftmals etwas kürzer gehalten und dauert somit meist nicht mehr als zehn Minuten. Da zu diesem Zeitpunkt sowohl die subjektive Wahrnehmung der Teammitglieder als auch die Emotionalität noch sehr präsent sind, lassen sich Inhalte, die das Team akut beschäftigen, in dieser Form des Debriefings am besten thematisieren [20]. Auch eine Evaluation der Notfallsituation unter Berücksichtigung von Inhalten aus dem Crew Ressource Management, den Human Factors, oder die Einhaltung von bestehenden Protokollen, Prozessen oder Leitlinien kann in diesem Rahmen hilfreich sein [8].
Cold Debriefing. Sind zwischen dem Zeitpunkt des Debriefings und der nachzusprechenden Situation mehrere Tage bis Wochen vergangen, sodass auch Personal, das nicht unmittelbar betroffen war, an der Diskussion teilnehmen kann, ist das Cold Debriefing die zu bevorzugende Variante. Neben einer entsprechenden Terminierung und groben Vorplanung benötigt auch das eigentliche Debriefing mehr Zeit als das Hot Debriefing. Innerhalb des Debriefings lässt sich aufarbeiten, was passiert ist und wie in künftigen Situationen eine Optimierung der Teamperformance zu erreichen ist.
Zusätzlich zur Berücksichtigung der unterschiedlichen Mitarbeiterperspektiven können auch verfügbare Daten zum Ereignis, wie etwa Laborbefunde und Befunde aus anschließender Diagnostik, oder auch technische Daten zur Reanimation (Frequenz, Entlastung, Drucktiefe) aus dem Defibrillator hilfreich sein. So lässt sich der Fall ganzheitlich und objektiver besprechen. Das erleichtert im Anschluss die Fokussierung auf konkrete optimierungswürdige Handlungen [20].
Haben sich regelhafte Nachbesprechungen in Form eines Cold Debriefings erst einmal etabliert, können diese eine innerbetriebliche Kultur fördern, in der das Sprechen über erlebte Notfallsituationen und Herausforderungen zu einer gewissen Normalität wird [11]. Die damit einhergehenden festen Termine schaffen zudem eine gewisse Planungssicherheit und reduzieren logistische Herausforderungen. Das wiederum ermöglicht mehr Mitarbeitenden eine Teilnahme [21].
Inhaltliche Schwerpunkte. Es liegt nahe, besonders dramatisch und schlecht verlaufende Notfallsituationen als Anlass für ein mögliches Debriefing zu nehmen. Auch wenn sich retrospektiv vermutlich sehr viel Optimierungsbedarf finden lässt, führt der alleinige Fokus auf diese Art von Ereignissen zu zweierlei Problemen: Zum einen sind diese im Regelbetrieb eher die Seltenheit, sodass auch die Nutzung des Debriefings als Ressource zur Versorgungsoptimierung nur sehr punktuell und selten zum Einsatz kommt. Zum anderen ist die Nachbesprechung dann immer mit extrem problembehafteten Ereignissen verbunden, sodass diese Debriefings dann auch ein erhöhtes Risiko einer eher negativen Assoziation aufseiten der Mitarbeitenden haben können [20].
Daher lohnt es sich auch, Situationen zu debriefen, in denen herausfordernde Problemstellungen professionell angegangen oder schwierige und komplexe Ereignisse mittels strukturierter Vorgehensweise handhabbar gemacht wurden. Eine positive Bestärkung hilft dem Notfallteam, in künftigen Situationen identisch zu reagieren und erneut das Problem erfolgreich zu lösen [11].
Als potenzielle Debriefing-Anlässe dienen abschließend aber noch auf Basis der Literatur etwa der Einsatz nach Reanimationsereignissen [7], die Versorgung eines polytraumatisierten Patienten, ein Beinahe-Zwischenfall oder ein tatsächlicher Zwischenfall sowie invasive Prozeduren (zum Beispiel schwieriger Atemweg) [22, 23]. Zudem lassen sich – zur Förderung der Akzeptanz und zur Ausbildung einer gewissen Debriefing-Routine im interprofessionellen Team – typische Anlässe für künftige Nachbesprechungen diskutieren und fixieren.
Kriterien und Hilfestellungen
Für geeignete Atmosphäre sorgen. Das Debriefing, insbesondere das Cold Briefing, sollte mit allen beteiligten oder interessierten Teammitgliedern in einer geeigneten Umgebung erfolgen, um den Lernprozess bestmöglich zu fördern. Umgebung meint dabei nicht nur einen ruhigen Rückzugsort, sondern auch die Schaffung einer entsprechenden Atmosphäre mit einem wertfreien, nicht verurteilenden und konstruktiven Gesprächsrahmen [17].
Während der Reflexion der zurückliegenden Situation gilt es dann zu versuchen, den Fokus auf die jeweiligen Handlungsprozesse zu legen. Mögliche Fragen, die bei der Fokussuche helfen können, sind zum Beispiel: „Was ist gut gelungen und wo gab es Herausforderungen?“, „Was hat geholfen?“ oder „Welche Faktoren haben die Aufgabenbewältigung positiv/negativ beeinflusst?“
Vorgehensweise festlegen. Um sowohl der debriefenden Person einen roten Faden an die Hand zu geben, aber auch den anderen Teilnehmenden Sicherheit und Transparenz innerhalb des Debriefing-Prozesses zu vermitteln, empfiehlt sich eine immer gleich strukturierte Vorgehensweise, die allen Teilnehmenden bekannt sein sollte.
Hierfür ist zum Beispiel auf unterschiedliche Debriefing-Instrumente zurückzugreifen, die auch (un)erfahrenen Debriefern/Moderatoren Hilfestellungen anbieten. Beispielhaft zu nennen sind in diesem Zusammenhang die Instrumente
- PEARLS© (www.debrief2learn.org) [24] oder
- TALK© (www.talkdebrief.org) [25].
Über entsprechende Nachfragen kann der Debriefer das Team im Verlauf zur Mitarbeit und zum gemeinsamen Austausch anregen, sodass sich nach Möglichkeit alle Anwesenden an dem Gespräch beteiligen können. Da auch die Art und Weise der Fragestellung einen Einfluss auf den Debriefing-Erfolg sowie auf das Miteinander während der Nachbesprechung haben kann, sind mögliche Fragen im Idealfall so zu formulieren, dass das jeweilige Gegenüber die Möglichkeit erhält, sich und seine Motivation hinter dem beobachteten Verhalten zu erklären.
3B-Methode anwenden. Hilfreich kann dazu die 3B-Methode sein, die Simulationstrainerinnen und -trainer in der Ausbildung im deutschsprachigen Raum vermehrt anwenden, sich aber auch im klinischen Kontext einsetzen lässt [20]. Dabei wird von der Annahme ausgegangen, dass sich zwar das Verhalten von Personen beobachten lässt, aber die ein konkretes Verhalten auslösenden Gedanken dieser Personen nicht bekannt sind.
„3B“ steht für Beobachten/Benennen, Bewerten und Befragen. Demnach sollen Auszubildende im ersten Schritt zunächst die gemachte Beobachtung konkret und ohne vorherige Bewertung benennen. Anschließend sollten sie möglichst als ICH-Botschaft ehrlich äußern, was sie gut oder schlecht fanden oder welche Erwartungen sie in dieser Situation von einer Person hatten.
Mögliche Formulierung einer solchen Beobachtung mit entsprechender Erwartung: „Ich habe gesehen, dass es bei der Verabreichung des Adrenalins zu einer Fehldosierung gekommen ist. Die korrekte Dosis von Adrenalin nimmt für mich während der kardiopulmonalen Reanimation eine entscheidende Rolle ein und beeinflusst auch den Erfolg der weiteren Maßnahmen.“
Gründe für Fehlverhalten erfragen. Abschließend sollen die Auszubildenden die Person, etwa einen Kollegen, befragen, was die Hintergründe für das Verhalten waren, zum Beispiel mit Fragen wie „Wie siehst du das?“ oder „Wie kam es dazu?“.
Mögliche Antwort des Kollegen: „Ich habe die Adrenalin-Fertigspritze nicht direkt gefunden und musste dann aus der 50-ml-Flasche die richtige Dosis aufziehen und verdünnen, wobei mir der Fehler unterlaufen ist“ [20, 26].
Sind die Hintergründe für ein Verhalten bekannt, lässt sich im Anschluss eine geeignete Lösung erarbeiten, um in künftigen Notfallsituationen sowohl auf der persönlichen und teambezogenen als auch auf der organisationsspezifischen Ebene erneute Fehler zu vermeiden [17, 27]. Weitere Beispiele für Schwierigkeiten, die innerhalb solcher Diskussionen thematisiert werden, sind unklare Zuständigkeiten, fehlendes oder unübersichtliches oder unvollständiges Equipment sowie unterschiedliche Priorisierungen von Handlungen [20].
Ziel ist ein offener Umgang mit Fehlern
Die Auswirkungen fehlender Handlungsreflexionen können sich in einer stetigen Wiederholung immer gleicher Fehler zeigen. Zur Prävention einer solchen Fehlerverselbstständigung und auch zur Prävention negativer Einflüsse auf das Personal, etwa durch belastende (Spät-)Folgen einer innerklinisch erlebten (Notfall-)Situation, können routinehafte Nachbesprechungen erfolgen.
Mit Einsatz eines geeigneten Debriefing-Instruments, der Einbeziehung objektiver und leistungsorientierter Daten innerhalb dieser Besprechungen sowie einer gleichberechtigten Partizipation der Mitarbeitenden an der Erarbeitung möglicher Verbesserungspotenziale ist ein strukturierter Lernprozess für alle Mitarbeitenden und ein wichtiger Schritt zu einem bewussten, ehrlichen und offenen Umgang mit Fehlern möglich. Um die Wertschätzung der erbrachten Teamleistung zu fördern und die einzelnen Teammitglieder in ihrer Arbeit zu bestärken, sollte der Debriefing-Fokus nicht ausschließlich auf den Worst-Case-Szenarien liegen, da auch von Best-Practice-Beispielen aus der Praxis gelernt werden kann.
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