Eine Situation mit allen aktuellen Risiken überblicken zu können, ist unverzichtbar für sicheres Handeln im OP. Um Fehler zu vermeiden, sind Zählkontrolle und Situationsbewusstsein essenziell.
Frau N., 69 Jahre, stellte sich in der orthopädischen Klinik mit Schmerzen im rechten Knie vor. Bereits fünf Monate dauerten die Schmerzen an. Vor sechs Jahren hatte sich die Patientin einer Arthroskopie des rechten Knies unterzogen – ohne Komplikationen. Eine Röntgenaufnahme zur Abklärung der Schmerzursache zeigte einen metallischen Gegenstand im Kniegelenk. Es handelte sich um die Spitze einer Abflusskanüle, die bei der Kniearthroskopie zum Einsatz gekommen war. Die Kanüle war an der Spitze gebrochen und dadurch nicht leicht zu erkennen. Das Gelenk wies ein geringes Narbengewebe und Vernarbungen an der Basis des vorderen Kreuzbands auf. Die Chirurgin entfernte die Kanüle vorsichtig vom vorderen Kreuzband, um Schäden zu vermeiden. Die Überprüfung zeigte keine weiteren metallischen Fremdkörper im Knie [1].
Das Beispiel verdeutlicht die Wichtigkeit der folgenden Fragen:
- Überprüft das OP-Fachpersonal am Anfang und am Ende einer OP, ob die Instrumente vollständig sind?
- Erfolgt eine Untersuchung auf Bruchstellen, wenn ein Instrument nach der Verwendung zurückgegeben wird?
Fremdkörper im OP-Gebiet zurückzulassen, gilt als „Never Event“ – als Ereignis, das niemals passieren darf [2]. Die Zählkontrolle ist eine zentrale Präventionsstrategie, um Patientensicherheit im OP zu gewährleisten. Im engeren Sinne dient die Zählkontrolle dem zahlenmäßigen Erfassen von Materialien und Instrumenten, die während einer OP zum Einsatz kommen. Ziel ist, eine eventuelle Diskrepanz zwischen den angereichten und den zurückerhaltenen Materialien festzustellen. Es geht darum, sofortige Maßnahmen einzuleiten, um fehlendes Material wiederzufinden. Zählkontrolle ist somit ein Beitrag zur Fehlervermeidung im OP [3, 4].
Dabei ist nicht der Zählvorgang als solcher entscheidend. Erforderlich ist vielmehr ein Bewusstsein, dass sämtliche eingesetzten Materialien unbeabsichtigt im OP-Gebiet verbleiben können. Insbesondere kleine Instrumente oder Kanülen können beim Gebrauch einen Defekt erleiden.
Schäden und Komplikationen vorzubeugen, ist ein zentraler Auftrag der OP-Fachpersonen [5]. Der wachsende Zeitdruck aufgrund ökonomischer Vorgaben sowie die steigenden technischen Anforderungen an das Behandlungsteam erhöhen das Fehlerrisiko im OP-Setting zusätzlich [6, 7]. Zur Fehlervermeidung im Prozess der Zählkontrolle sind folgende Fragen leitend:
- Was können Fachpersonen auf der individuellen Ebene verändern, um die Patientensicherheit zu erhöhen?
- Wie kann das gesamte Behandlungsteam im Prozess der Zählkontrolle einen Überblick erhalten?
- Welche Bedingungen müssen im Unternehmen gegeben sein, um eine Sicherheitskultur aktiv leben zu können?
Als Grundlage für die Zählkontrolle dienen standardisierte, evidenzbasierte Vorgaben und Handlungsempfehlungen, beispielsweise formuliert durch die „Association of periOperative Registered Nurses“ [8]. Die offizielle Zählkontrolle am Ende eines chirurgischen Eingriffes erfolgt
- vor dem Verschluss von Hohlorganen und/oder Körperhöhlen,
- je nach chirurgischem Eingriff vor dem Wundverschluss und/oder vor der Hautnaht.
Zum Zeitpunkt des OP-Teamwechsels kann eine Zählkontrolle ebenfalls sinnvoll sein. Je nach Bedarf können auch die Instrumentierenden einen Zeitpunkt für die Zählkontrolle festlegen. Die OP-Fachpersonen teilen der Operateurin oder dem Operateur das Ergebnis der Zählkontrolle mit. Falls alles in Ordnung ist, bestätigt der Operateur die Ansage [9].
In den meisten OP-Abteilungen erfolgt die Dokumentation der Zählkontrolle im Klinikinformationssystem oder schriftlich auf einem DIN-A4-Papier. Die Springerin oder der Springer hat den genauen Überblick und im OP eine assistierende Funktion. Dazu gehört, die Instrumentierenden zu unterstützen. Alle anderen Mitglieder des Behandlungsteams haben den aktuellen Stand der Zählkontrolle nicht vor Augen. Daher ist es wichtig, das Situationsbewusstsein jedes OP-Teammitglieds zu stärken.
Situationsbewusstsein fördern
Der Mensch befindet sich stets in Interaktion mit seiner ökologischen, organisationalen und sozialen Umwelt. Die täglichen Arbeitsanforderungen beeinflussen ihn ebenso wie die Rahmenbedingungen seines Umfelds [10]. Somit sind Fehler nicht zwangsläufig auf mangelndes Fachwissen oder unzureichende Kompetenz zurückzuführen. Auch Ablenkung, Zeitdruck, Unterbrechungen und Arbeitsüberlastung können die Ursache sein. Dadurch kann es zu einer Fehlerrate von bis zu 25 Prozent kommen – insbesondere, wenn die menschliche Leistungsgrenze erreicht ist [11]. Eine der wirksamsten Maßnahmen, um der menschlichen Fehleranfälligkeit entgegenzuwirken, besteht darin, „Non-Technical-Skills“ zu stärken. In diesem Kontext ist es zentral, Mitarbeitende und Teams in „Situationsbewusstsein“ zu schulen [11]. „Situationsbewusstsein“ („situational awareness“) ist die Fähigkeit,
- relevante Situationselemente im Blick zu haben („perception“),
- deren Bedeutung zu erfassen und die Gesamtsituation zu verstehen („comprehension“) sowie
- das aktuelle Situationsverständnis auf den weiteren Verlauf zu beziehen („projection“) [12].
Dies erfolgt in drei Schritten:
- Informationen sammeln,
- die Situation einschätzen und
- den weiteren Verlauf bedenken.
Situationsbewusstsein verhindert, dass geringfügige, latente Fehler im weiteren Verlauf zu einem katastrophalen Ereignis führen [12, 13]. Zur Stärkung des Situationsbewusstseins entwickelte die Stiftung „Patientensicherheit Schweiz“ das Trainingsprogramm „Room of Horrors“ [14]. Es gilt momentan als beste Option, um „situational awareness“ gezielt zu trainieren. [15].
„Room of Horrors“ ist ein Lernarrangement mit bewusst „eingebauten“ Fehlern. In einem alltagsnah ausgestatteten Patientenzimmer finden Simulationen statt. Fachpersonen und Teams sind aufgefordert, sämtliche „installierten“ Fehler und Risiken zu ermitteln. Auf diese Weise trainieren sie gezielt den Umgang mit komplexen Situationen. Die Teilnehmenden haben 15 Minuten Zeit, um ihre Beobachtungen im Formular „Fehlererfassung“ zu protokollieren. Die Anonymität aller Beteiligten ist gesichert.
Gemeinsames Wissen schaffen
Wie lässt sich sicherstellen, dass alle Mitglieder des OP-Teams einen Überblick über die eingesetzten Materialien haben? Wie ist die Zählkontrolle zu dokumentieren? Und wie kann Dokumentation gemeinsames Wissen gewährleisten?
Als Antwort auf diese Fragen empfehlen die „Association of periOperative Nurses“ und das „Aktionsbündnis Patientensicherheit“, ein Whiteboard einzusetzen [8, 9] (Textkasten: Erfahrungen aus der Praxis). Denn die schriftliche Dokumentation erweist sich als unübersichtliches Verfahren.
Erfahrungen aus der Praxis: Zählkontrolle mit dem Whiteboard
Vanessa G. und Sabrina H. sind OP-Fachpersonen und berichten über ihre Erfahrungen mit dem Whiteboard bei der Zählkontrolle im OP-Bereich.
- Vorteile eines Whiteboards:
Vanessa G.: „Der entscheidende Vorteil eines Whiteboards ist die Übersicht. Manchmal habe ich es nicht genau im Kopf, ob es beispielsweise 63 oder 64 Nadeln sind. Mit dem Whiteboard habe ich alles auf einen Blick. Als Instrumentierende kann ich dann immer selbst gegenzählen, ob es noch stimmt. Die Übersicht auf dem Zählkontrolle-Zettel oder am PC ist nicht so gut.“
Sabrina H: „In der Neurochirurgie haben wir manchmal über hundert Neurotupfer am Tisch. Einmal ist es vorgekommen, dass wir am Tisch mehr Materialien hatten als in der Dokumentation sichtbar war. Das kann man nicht mehr nachvollziehen – da ist der ganze Überblick weg. Das Whiteboard hat sicher auch weniger Fehlerquellen, wenn man vergisst, etwas aufzuschreiben. Als Instrumentierende kann ich dann sehen: Das wurde nicht aufgeschrieben! Das Vieraugenprinzip gilt auch beim Notieren der Anzahl.“
- Zusammenarbeit mit Chirurginnen und Chirurgen:
Vanessa G.: „Wir haben das Whiteboard für Notizen genutzt. Zum Beispiel als Erinnerung bei der postope- rativen Schmerztherapie, um Ropivacain zu spritzen oder um spezielle Ischämiezeiten zu notieren. Dadurch haben auch die Chirurginnen und Chirurgen diese Informationen im Blick. Relevante Allergien können ebenfalls notiert werden. Wir haben für die wichtigen Informationen einen roten Stift genutzt. Für die Zählkontrolle haben wir die Anzahl mit einem grünen Stift aufgeschrieben.“
Sabrina H.: „Falls wir kurzzeitig Bauchtücher im Abdomen belassen haben, konnten wir hierzu eine Notiz zur Erinnerung auf das Whiteboard schreiben – damit wir die Bauchtücher vor dem Verschluss wieder entfernen. Bei Operationen, die länger als eine Tagesschicht dauern, kann man sich für die Übergabe Notizen machen. Dadurch haben alle im OP-Saal jederzeit einen Überblick.“
Ein Whiteboard
- macht auf einen Blick relevante OP-Informationen für alle sichtbar,
- bietet Informationen zu patientenspezifischen Besonderheiten und zum intraoperativen Verlauf,
- dient als Gedächtnisstütze beim Teamwechsel und
- ermöglicht mehr Partizipation im OP: Alle beteiligten Berufsgruppen wirken bei der Zählkontrolle mit.
Gemeinsames Wissen erhöht die Patientensicherheit. Am Universitätsspital Zürich haben wir auf Initiative der OP-Fachpersonen ein Whiteboard entwickelt. Die ersten Erfahrungen während der Testphase waren sehr positiv. Instrumentierende haben den Stand der Zählkontrolle jederzeit im Blick [16].
Wertschöpfende Sicherheitskultur gestalten
Gemeinsame Reflexion ist von zentraler Bedeutung, um Fehler im Kontext der Zählkontrolle zu vermeiden. Gefragt sind Möglichkeiten, um offen über Fehler oder Beinahe-Fehler zu reden. Ein angstfreies Klima und ein nicht beschuldigendes, nicht bestrafendes Umfeld sind wichtig, um aus Fehlern oder Beinahe-Fehlern lernen zu können. Das Critical Incident Reporting System (CIRS) dient der anonymen Meldung von Beinahe-Fehlern. Es hat sich als nützlich erwiesen, wenn es im Rahmen der Zählkontrolle zu Diskrepanzen kommt.
In einer Fallanalyse ermittelt das Team gemeinsam die Ursache für das Ereignis und leitet Konsequenzen ab. Dabei ist es zentral, die Fehleranalyse als einen konstruktiven, produktiven Prozess wahrzunehmen. Eine Fallbesprechung mit dem multiprofessionellen Team kann folgende Schritte umfassen:
Einleitung: Vorstellung der Patientin oder des Patienten. Dabei ist es wichtig, über Aspekte des operativen Eingriffs zu sprechen. Im OP-Setting bietet es sich an, dass das Anästhesieteam die Vorstellung des Patienten übernimmt. Der Operateur fasst den chirurgischen Eingriff zusammen.
Schritt 1 – Situationsbeschreibung: Alle Berufsgruppen schildern das Ereignis aus ihrer Sicht.
Schritt 2 – Teambeteiligung: Bei der Problemanalyse sammelt das Team Beobachtungen.
Schritt 3 – Zielsetzung: Die Teilnehmenden definieren gemeinsam Ziele zur Verbesserung der aktuellen Situation. Sie ziehen Konsequenzen für das künftige Vorgehen.
Schritt 4 – Brainstorming: Das Team sammelt Lösungsideen. Gegebenenfalls erfolgt eine Visualisierung.
Schritt 5 – Prioritäten: Die Teilnehmenden erstellen anhand der gesammelten Lösungen gemeinsam eine Prioritätenliste.
Schritt 6 – Vereinbarungen: Im Zentrum stehen folgende Fragen: Wer macht was und bis wann? Woran zeigt sich der Erfolg? Wann und wie lässt sich das Ergebnis kontrollieren? [17]
Die Moderation der Fallbesprechung sollte eine neutrale, unbeteiligte Person übernehmen.
High-Reliability Organizing. Studien belegen, dass sich High-Reliability Organizing (HRO) positiv auf die Patientensicherheit auswirkt [18]. Luftfahrt, Atomenergie und Chemieindustrie können als Vorbild für sicherheitsorientierte Organisationen dienen. Allerdings lässt sich Sicherheit nicht ausschließlich anhand eines Kontrollsystems erreichen. HRO-Organisationen trainieren die Fähigkeit, sich in unerwarteten Situationen gemeinsam möglichst schnell ein Bild von einem unbekannten, komplexen Geschehen zu machen. Ziel ist, „das vorhandene Wahrnehmungspotenzial aller Beteiligten auf eine intelligente und zeitgleich effiziente Art und Weise zusammenzubringen“ [18].
Das „Fünf-Stufen-Modell“ [19, 20] beschreibt zunächst den Umgang mit dem „Erwartbaren“ (Stufen 1 bis 3). Zwischen Stufe 3 und 4 ist es notwendig, „die Glasdecke zu durchbrechen“ [18]. Denn nun gilt es, mit dem „Unerwarteten“ umzugehen: Was macht das Team, wenn das „Unerwartete“ eintritt? Wie sieht dann die Zusammenarbeit aus?
Das Fünf-Stufen-Modell:
- Gleichgültigkeit: „Keinen interessiert es. Keiner hat es mitbekommen.“
- Reaktivität: „Wir machen viel nach einem Ereignis.“
- Kalkulation: „Mithilfe von Regeln und Vorgaben kontrollieren wir.“
- Proaktivität: „Wir suchen nach Abweichungen und Unklarheiten.“
- Wertschöpfung: „Wir erhöhen die Leistungs- fähigkeit: Expertise kann über Hierarchie stehen“ [18 in Anlehnung an 21].
Im multiprofessionellen OP-Team können regelmäßige Fallbesprechungen helfen, die Sicherheitskultur im OP-Bereich zu stärken. Auch ein Qualitätszirkel kann die Prozesse optimieren und eine sorgfältig abgestimmte, reibungslose Zusammenarbeit fördern. Wichtig ist auch die Auseinandersetzung mit dem steigenden ökonomischen Druck im OP-Setting. Dies betrifft perioperative Kennzahlen, die das OP-Management erhebt [6].
Die Leitung des Qualitätszirkels sollte in den Händen von Sicherheitsexpertinnen und -experten liegen, beispielsweise bei der Fachstelle für Patientensicherheit und Qualitätsmanagement. Arbeits- und Organisationspsychologinnen und -psycho- logen mit Schwerpunkt „Human Factors“ und Patientensicherheit sind neutrale Akteure, die ihr fundiertes Wissen in den Qualitätszirkel einbringen können.
Zählkontrolle sicher gestalten
Zählkontrolle ist mehr als das Einhalten der Handlungsempfehlungen. Zählen allein ermöglicht noch keine gelebte Sicherheitskultur im OP. Im Prozess der Zählkontrolle kommt es wesentlich darauf an, das Situationsbewusstsein der OP-Fachpersonen auf individueller Ebene zu stärken. Dieser Aspekt findet häufig noch keine ausreichende Beachtung. Umso wichtiger ist es, dass die Förderung des Situationsbewusstseins die Grundlage für weitere Schulungs- und Trainingsangebote im OP bildet.
Dokumentation und Darstellung der Zählkontrolle im intraoperativen Verlauf sind unverzichtbar, um die Sicherheit der Patienten im OP zu gewährleisten. Ein Whiteboard hat sich bewährt als bestmögliche Visualisierung der gezählten Materialien. Zudem lässt es sich für weitere sicherheitsrelevante Informationen nutzen. Es gewährleistet, dass relevantes Wissen dem gesamten Behandlungsteam zur Verfügung steht.
Die Zählkontrolle muss untrennbar verbunden sein mit einer konstruktiven Fehlerkultur. Es ist entscheidend, nicht nach Schuldigen zu suchen, sondern Fehler zu analysieren [18]. Darin besteht die große Herausforderung auf dem Weg zu einer nachhaltigen Sicherheitskultur. Somit ist es wichtig, Fehlervermeidung im Prozess der Zählkontrolle auf verschiedenen Ebenen zu fördern – im Sinne der Devise: Sicherheitskultur zählt!
[1] Bansal M, Heckl F, English K. Retained broken outflow cannula recovered 6 years post-knee arthroscopy. Orthopedics 2011; 34 (12): e945–e947
[2] Stiftung Patientensicherheit Schweiz. Never Event-Liste Schweiz (2021). Im Internet: www.patientensicherheit.ch/fileadmin/user_upload/2_Forschung_und_Entwicklung/Never_Events/NeverEvents_Auflistung_DE_211117.pdf
[3] Kucharek M, Heitland W, Waldner H (Hrsg.). Lehrbuch für Operationspflegekräfe. München: Urban & Fischer; 2013
[4] Fencl JL. Guideline Implementation: Prevention of Retained Surgical. AORN Journal 2016; 104: 38–45
[5] Bull R, Fitzgerald M. Nursing in a technological environment: Nursing care in the operating room. International Journal for Nursing Practice 2006; 12 (1): 3–7
[6] Bauer M, Waeschle RM, Rüggeberg J et al. Glossar perioperativer Prozesszeiten und Kennzahlen. Eine gemeinsame Empfehlung von BDA/DGAI, BDC/DGCH und VOPM. Anästhesiologie & Intensivmedizin 2016; 57: 669–683
[7] Stark E, Steffens J. Fehler und Gefahren bei ambulanten Operationen: Zirkumzision. Die Urologie 2003; 8: 1035–1038
[8] AORN. Perioperative standards and recommended practices for inpatient and ambulatory settings. Denver: AORN; 2011
[9] Patientensicherheit e. V. Jeder Tupfer zählt! Glossar zu den Handlungsempfehlungen zur Vermeidung unbeabsichtigt belassener Fremdkörper im OP-Gebiet (2009). Im Internet: www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2016/09/Glossar_JTZ_Internet.pdf
[10] Strelow K. Risiken und Nebenwirkungen: Der Faktor Mensch. In: Oubaid V (Hrsg.). Der Faktor Mensch – Personalauswahl und Risikomanagement im Krankenhaus. Berlin: MWV; 2019: 61–88
[11] Pateisky N. Patientensicherheit im Krankenhaus. Geburtshilfe. Berlin: Springer; 2016: 1159–1168
[12] Gregory A, Hogg G, Ker J. Innovative teaching in situational awareness. The Clinical Teacher 2015; 12 (5): 331–335
[13] Schulz CM, Endsley MR, Kochs EF et al. Situation awareness in anesthesia: concept and research. Journal of the American Society of Anesthesiologists 2013; 118 (3): 729–742
[14] Zimmermann C, Schwappach D. Interaktives Lernen im Room of Horrors. Manual für Spitäler. Zürich: Stiftung Patientensicherheit Schweiz; 2021
[15] Foser C, Staudacher D. Ein Raum voller Risiken. Krankenpflege 2022 (4): 26–28
[16] Ninow B, Staudacher D, Furrer S. Gemeinsames Wissen zählt. Krankenpflege 2022
[17] Rogall R, Josuks H, Adam G, Schleinitz G. Professionelle Kommunikation in Pflege und Management. Ein praxisnaher Leitfaden. Hannover: Schlütersche Verlagsbuchhandlung; 2005
[18] Gebauer A. Entwickeln einer proaktiven Risikokultur – was wir von Hochrisikoorganisationen lernen können. In: Hecker R (Hrsg.). Risiko- und Sicherheitskultur im Gesundheitswesen. Berlin: MWV; 2022
[19] Westrum R. Cultures with requisite imagination. Verification and validation of complex systems: Human factors issues. Berlin: Springer; 1993: 401–416
[20] Westrum R. A typology of organizational cultures. BMJ Quality & Safety 2004; 13 (2): ii22–ii27
[21] Hudson P. Safety management and safety culture: the long, hard and winding road. Occupational Health & Safety Management Systems 2001: 3–32
