Postoperative Sepsis

Eine Querschnittsstudie aus den USA untersuchte die Bedeutung einer adäquaten Personalausstattung in der Pflege, des Ausbildungsstands der Pflegenden und deren Arbeitsumgebung in der Klinik für die Sepsishäufigkeit und -mortalität nach chirurgischen Eingriffen.

Schwere bakterielle Infektionen nach chirurgischen Eingriffen sind als Komplikation auch heute noch gefürchtet; besonders bei verzögerter Erkennung und verspäteter Einleitung einer antimikrobiellen Therapie kann sich daraus ein septisches Krankheitsbild mit hoher Letalität entwickeln. Im vergangenen Jahrzehnt gab es von intensivmedizinischer Seite zahlreiche Studien, um effektive Präventionsansätze weiterzuentwickeln und den Stellenwert neuer Therapieverfahren für die postoperative Sepsis zu definieren. Wenig ist dagegen bekannt über die Bedeutung der Pflege in der frühzeitigen Erkennung und adäquaten Therapie dieser Erkrankung. Neue Erkenntnisse lieferte eine US-amerikanische Studie [1].

Methodik der Studie

Für die Studie riefen die Kostenträger Abrechnungsdaten aus 568 Akutkrankenhäusern aus Kalifornien (n = 218), Florida (n = 147), Pennsylvania (n = 131) und New Jersey (n = 72) ab. Der Studienzeitraum erstreckte sich über die Jahre 2006 und 2007. Eingeschlossen in die Studie waren allgemeinchirurgische, orthopädisch-chirurgische und gefäßchirurgische Patientinnen und Patienten.

Informationen zur pflegerischen Personalausstattung und zur Ausbildungsqualität der Pflegenden entnahmen die Studienverantwortlichen aus den Personaldaten der jeweiligen Häuser. Als hohen Ausbildungsstand definieren sie Bachelor- oder Masterabschluss, als normalen Ausbildungsstand einen üblichen pflegerischen Ausbildungsabschluss, sprich ein dreijähriges Krankenpflegeexamen. Denn in den USA studieren wesentlich mehr Pflegende an Hochschulen für Pflegewissenschaft und erwerben die genannten akademischen Titel, als dies in Deutschland der Fall ist.

In einem Fragebogen sollten die Pflegenden selbst die subjektiv wahrgenommene Qualität der Arbeitsumgebung und die ebenso wahrgenommene Arbeitsbelastung angeben. Für die Qualität der Arbeitsumgebung waren folgende Bewertungskriterien vorgegeben, die zur Errechnung eines Punktescores dienten:

• Beteiligung der Pflege an Entscheidungsprozessen in der Klinik,
• organisierte Qualitätssicherung in der Pflege,
• Unterstützung der Pflegenden durch Vorgesetzte und Führungsqualität der Vorgesetzten,
• partnerschaftliches Verhältnis zwischen Pflegenden und Ärzten.

Die Letalität der Patienten im Krankenhaus und bis zu 30 Tage nach der Entlassung entnahmen die Forschenden aus einer im jeweiligen Bundesstaat geführten Mortalitätsstatistik. Neben den Hauptdiagnosen, die aus den ICD (International Codes of Diagnosis) ableiten ließen, gehörten dazu auch Informationen zu 27 verschiedenen Begleiterkrankungen aus den patientenbezogenen Datensätzen. Aus diesen errechneten die Forschenden einen Index zum allgemeinen Infektionsrisiko der Patienten und adjustierten für dieses Risiko die Ergebnisse. Weitere Adjustierungen galten dem Versorgungsgrad der Krankenhäuser (Grund-, Schwerpunkt- und Maximalversorgung, akademisches Lehrkrankenhaus oder Krankenhaus ohne Anschluss an eine Hochschule oder Universität).

Ergebnisse

Allgemeine Erhebungen. In den betrachteten Krankenhäusern wurden 1,24 Millionen chirurgische Patienten behandelt, von denen 27.524 (2,2 %) eine postoperative Sepsis entwickelten. In 48 % der Kliniken war das durchschnittliche Verhältnis von Patienten zu Pflegenden geringer als 5:1. Diese Häuser waren pflegerisch somit überdurchschnittlich gut ausgestattet. Drei Viertel der Häuser hatten einen Anteil von < 50 % akademisch ausgebildeter Pflegender. Diese Häuser versorgten 67 % der in die Studie eingeschlossenen chirurgischen Patienten. Knapp die Hälfte der Häuser verfügte über ≥ 250 Betten, nur 10 % hatten ≤ 100 Betten.

Verteilung der Sepsisdiagnosen und der Letalität. Eine Sepsisdiagnose, die in den ICD bei der Entlassung kodiert war, korrelierte mit der Sterblichkeit der Patienten. Patienten mit der Diagnose Sepsis verstarben in 23 % der Fälle, ohne Sepsisdiagnose in 2 % (Risikoerhöhung für Letalität um Faktor 11,5). Orthopädisch-chirurgische Patienten waren im Studienkollektiv zu 52 % vertreten, jedoch nur an 19 % der Todesfälle beteiligt. Nur 5 % der Patienten hatten sich einem gefäßchirurgischen Eingriff unterzogen, diese Gruppe war jedoch zu 21 % an den Sepsistodesfällen beteiligt.

Patienten mit Sepsisdiagnose hatten im Mittel doppelt so viele der für die Analyse erfassten 27 Grundkrankheiten als Patienten ohne Sepsis (3,6 versus 1,8 Erkrankungen). Unter diesen Grundkrankheiten waren am häufigsten eine arterielle Hypertonie und eine chronische Herzinsuffizienz vertreten (circa 25 % aller Patienten mit Sepsis). Patienten mit soliden Tumoren und metastasierenden Malignomen waren < 10 % im Kollektiv vertreten. Diese Erkrankungen lagen jedoch ebenfalls häufiger vor bei Patienten mit Sepsis (5 beziehungsweise 8 %) als bei solchen ohne Sepsis (2 beziehungsweise 4 %).

Korrelation von Sepsis und Letalität mit Parametern der Pflegequalität. Entsprechend der Aussagen der Pflegenden zur subjektiv wahrgenommenen Personalausstattung in der Pflege wurde diese in drei Kategorien als „zu gering“, „gemischt“ und „sehr gut“ eingestuft. Jede dieser Stufen (beispielsweise „sehr gut“ versus „gemischt“) korrelierte mit einer Verringerung der Häufigkeit einer Sepsis um 6 % (p = 0,01).

Der Pflegeschlüssel (Zahl der zu versorgenden Patienten zu Zahl der Pflegenden pro Schicht) war knapp signifikant mit der Sterberate bei Sepsis assoziiert. Jeder zusätzliche, pro Pflegeperson zu versorgende Patient oberhalb des Durchschnitts von 5:1 steigerte das Mortalitätsrisiko bei Sepsis um 2 % (p = 0,05). Konkret bedeutete dies, dass in Häusern mit einem Pflegeschlüssel von 7:1 die Letalität bei Sepsis um 6 % höher war als in Häusern mit einem Schlüssel von 4:1. Der Anteil akademisch ausgebildeter Pflegender war pro 10-%-­Erhöhung mit einer Risikoverringerung von 6 % für Mortalität bei Sepsis assoziiert (p < 0,001). Die Qualität der Arbeitsumgebung war pro jeweils höherer Bewertungsstufe mit einer Abnahme der Häufigkeit einer Sepsisdiagnose um ebenfalls 6 % assoziiert (p = 0,01).

Pflegequalität beeinflusst Sepsiswahrscheinlichkeit

Die in dieser Analyse erfassten Daten der 548 Krankenhäuser aus vier US-Bundesstaaten an der West- und Ostküste ließen erkennen, dass sowohl das Auftreten einer Sepsis nach einem chirurgischen Eingriff als auch die Letalität bei Vorliegen einer Sepsis mit Parametern der Pflegequalität korrelieren. Signifikante Assoziationen zeigten sich für den Pflegeschlüssel, den Ausbildungsstand der Pflegenden (Anteil akademisch ausgebildeter Pflegender) und die subjektiv wahrgenommene Arbeitsumgebung.