In der intensivmedizinischen Behandlung, insbesondere älterer Patienten, treten aufgrund physiologischer Probleme immer häufiger nosokomiale Infektionen auf, die mit einer hohen Mortalitätsrate einhergehen. Der Autor fasst einen Übersichtsbeitrag zu Infektionen älterer, kritisch kranker Patienten und darin geschilderten speziellen intensivmedizinischen Probleme zusammen.
Die demografische Entwicklung hat das Altersspektrum der Krankenhauspatientinnen und -patienten (im Folgenden: Patienten) in den vergangenen beiden Jahrzehnten erheblich verändert. Ältere und hochbetagte Patienten mit komplexen Vorerkrankungen werden heute auch in kleineren Krankenhäusern maximal therapeutisch versorgt. Auf den Intensivstationen der großen Maximalversorger machen sie sogar fast die Hälfte der Patienten aus. Nach operativen Eingriffen, z. B. Endoprothesen-Implantationen, benötigen ältere Personen oft eine längere pflegerische Unterstützung, die auf Normalstationen nicht zu leisten ist. Aber auch auf internistisch ausgerichteten Intensivstationen besteht heute die Tendenz, keine Altersgrenze mehr für intensivmedizinische Behandlungen zu setzen. Selbst im Falle komplexer Multimorbidität wird in der Regel alles versucht, den Patienten mittels maschineller Organunterstützungen am Leben zu erhalten.
Im Gefolge dieser demografischen Entwicklung zeigen sich in der Intensivmedizin immer mehr nosokomiale Infektionen, denen ursächlich physiologische Probleme des älteren Menschen zugrunde liegen. Die Alterung des Immunsystems geht mit einem Verlust zellulärer und humoraler Abwehrfunktionen einher. Viele hochbetagte Patienten sind zudem unter- oder fehlernährt, sodass ein Risiko für Druck- und Lagerungsschäden entsteht. Entstandene Dekubitalulcera können wiederum zum Ausgangspunkt invasiver Infektionen werden. Patienten im sechsten Lebensjahrzehnt sind hingegen häufiger übergewichtig. In dieser Altersgruppe besteht nicht selten ein Diabetes mellitus Typ II (sog. „Altersdiabetes“), der die Infektionsanfälligkeit durch Gefäßschäden und durch Herabsetzung der Neutrophilenfunktion erhöht. In der Summe sind schwere Infektionen älterer und hochbetagter Intensivpatienten so häufig, dass sie etwa für ein Drittel aller Todesfälle in dieser Altersgruppe auf der Intensivstation verantwortlich sind.
Altersbedingter Verlust von Immunfunktionen
Eine der Hauptursachen für die vermehrte Infektionsanfälligkeit dieser Patientengruppe ist eine Verminderung zahlreicher schützender Immunfunktionen (Tab. 1). Dies ist eines der Ergebnisse eines Übersichtsbeitrags [1], dessen Autoren allerdings betonen, dass die Alterung des Immunsystems nicht unbedingt an das in Jahren gemessene Lebensalter gekoppelt, sondern eher von lebensstilabhängigen Faktoren bestimmt ist. Patienten mit chronischem Nikotinabusus, Übergewicht, geringer Bewegungsneigung oder chronischen Erkrankungen weisen eine stärkere Immunalterung auf als gleichaltrige, sportliche und schlanke Personen ohne Rauchgewohnheiten oder sonstigen Substanzabusus. Da die Faktoren Alter und Komorbidität allerdings eng miteinander verknüpft sind, zeigen Studien meist eine Korrelation von Infektionshäufigkeit und Mortalität auf der Intensivstation. Bereits die vor etwa neun Jahren publizierte EPIC-II-Studie (Textkasten: EPIC-Studie) hatte gezeigt, dass 49 Prozent aller Patienten, die zum Studienzeitpunkt an einer Infektion auf der Intensivstation litten, ≥ 65 Jahre alt waren.
EPIC-Studie
Die 1995 publizierte erste EPIC-Studie hat vor 27 Jahren großes Aufsehen erregt. Das Akronym EPIC stand für „European Prevalence of Infection in Intensive Care“. Es handelte sich um die erste große europäische Prävalenzstudie, mit der die Häufigkeit nosokomialer Infektionen auf Intensivstationen ermittelt und analysiert werden sollte. Die Ergebnisse wurden in den Folgejahren vielfach auf Kongressen vorgestellt und in zahlreichen medizinischen Publikationen diskutiert. Damals wurde die Prävalenz nosokomialer Infektionen an einem einzigen Stichtag im Jahr 1992 nach festgelegten Kriterien abgefragt [2].
Atemwegsinfektionen. Besonders deutlich zeigt sich die Korrelation mit dem Lebensalter an Atemwegsinfektionen im Erwachsenenalter. Während in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung nur etwa eine Person auf 1.000 Fälle wegen einer ambulant erworbenen Pneumonie stationär ins Krankenhaus muss, steigt diese Rate bei Personen über 75 Jahre auf 12 zu 1.000 und bei Personen in Altersheimen auf 33 zu 1.000. Insgesamt steigt die Häufigkeit von Pneumonien im Alter von > 65 auf das Vier- bis Elffache. Eine schwere Sepsis, die zur Aufnahme auf die Intensivstation führt, hat im Gefolge einer Atemwegsinfektion etwa ein Drittel der älteren Patienten.
Während bei jungen Menschen typischerweise Mykoplasmen und Chlamydia pneumoniae als Pneumonieerreger eine Rolle spielen, erkranken ältere Erwachsene oft an Infektionen durch Streptococcus pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, Moraxella catarrhalis und gelegentlich auch an Legionellen. Im Gefolge einer Virusgrippe bzw. Influenza entwickeln ältere und betagte Patienten auch schnell eine Mischinfektion der Bronchien durch Staphylococcus aureus, Pneumokokken und/oder H. influenzae. Hieraus kann sich leicht eine sekundäre bakterielle Pneumonie entwickeln.
Infolge ventilator-assoziierter Pneumonie ist in der höheren und hohen Altersgruppe vermehrt mit gramnegativen Erregern wie Enterobakteriazeen zu rechnen; bei Patienten mit einer chronischen Bronchitis bzw. einem chronischen Bronchialasthma nach wiederholten Antibiotikatherapien auch mit Pseudomonas aeruginosa als Atemwegserreger. Zur initialen Antibiotikatherapie sollten somit solche Patienten eine Kombinationstherapie aus einem pneumokokkenwirksamen Beta-Laktam mit Pseudomonas-Wirksamkeit, z. B. Piperacillin/Tazobactam, erhalten. Nach Erregernachweis aus dem Trachealsekret kann die Therapie ggf. angepasst werden.
Harnwegsinfektionen. Ältere Frauen ab 65 Jahren haben gegenüber jüngeren Frauen ein doppelt so hohes Risiko einer aufsteigenden Harnwegsinfektion. Kritisch kranke Intensivpatienten erleiden eine Harnwegsinfektion meist im Zusammenhang mit einer transurethralen Katheterisierung. Typische Erreger sind in absteigender Reihenfolge Escherichia coli, Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa und nach mehrfachen Antibiotikazyklen auch Candida spp. Bei mehrfach antibiotisch vorbehandelten Patienten treten auch Erreger mit multiplen Antibiotikaresistenzen auf. Bei nicht kommunikationsfähigen Intensivpatienten ist die Differenzierung zwischen einer asymptomatischen und einer symptomatischen Bakteriurie besonders schwierig. Nur eine symptomatische Bakteriurie sollte antibiotisch und ggf. antimykotisch behandelt werden. Hinweise für eine symptomatische Bakteriurie sind systemische Reaktionen wie Leukozytose, ansteigendes C-reaktives Protein (CRP), signifikante Leukozyturie im Harn oder Kreislaufinstabilität. Fieber ist dagegen in den höheren Altersgruppen kein verlässliches Zeichen und fehlt oft ganz. Immunsupprimierte Patienten mit Risiko einer septischen Streuung aus den Harnwegen sollten eher früher als später eine antibiotische Therapie erhalten. Der Harnwegskatheter ist bei Beginn der Therapie in jedem Fall zu wechseln.
Bakteriämie und Sepsis. Septische Infektionen sind an älteren Patienten mit einer signifikant höheren Mortalität assoziiert als an jüngeren. Im Mittel liegen die Mortalitätsraten älterer Patienten ≥ 65 Jahren bei 27,7 Prozent im Vergleich zu 17,7 Prozent der Patienten < 65 Jahre. Patienten ≥ 65 Jahre, die eine Sepsis überleben, kehren auch signifikant seltener in ein unabhängiges Leben nach Hause zurück (54 Prozent versus 76 Prozent der jüngeren Sepsispatienten).
In einer prospektiven Studie mit 1.490 älteren Patienten ließ sich auch nachweisen, dass über 80-Jährige eine nochmals signifikant höhere Mortalität im Zuge einer Sepsis aufweisen als 65- bis 80-Jährige. Auch ein Postintensivbehandlungssyndrom (post intensiv care syndrome, PICS), das durch bleibende oder längerfristige Einschränkungen der geistigen Leistungsfähigkeit und der selbstständigen Lebensführung nach der Entlassung gekennzeichnet ist, tritt 3,3-mal häufiger bei Personen ≥ 65 Jahre auf als bei jüngeren Intensivpatienten, die die kritische Behandlungsphase überleben.
Clostridioides-difficile-Infektion. Eine weitere Infektion, die in der höheren Altersgruppe der Patienten signifikant häufiger auftritt, ist die Clostridioides-difficile-Infektion (CDI). Kennzeichnend sind geblähtes Abdomen, Durchfälle und in schweren Fällen Blutbeimengung. Die CDI ist meistens durch eine Breitbandantibiotika-Therapie getriggert, insbesondere wenn Patienten anaerobierwirksame Substanzen erhalten haben. Die Mortalität steigt besonders bei über 80-Jährigen auf bis zu 20 Prozent an.
Kommt es zu Durchfällen auf der Intensivstation, ist als möglichst schneller diagnostischer Test (nach ca. zwei Stunden) das Gen Toxin B, Hauptvirulenzfaktor der Clostridien mithilfe der Clostridioides-difficile-PCR (Polymerase-Kettenreaktion) aus einer Stuhlprobe nachzuweisen.
Entscheidung zur Intensivtherapie bei älteren Patienten
Die Frage, wann überhaupt ein älterer Patient noch auf die Intensivstation aufgenommen werden sollte, ist angesichts des erhöhten Infektionsrisikos und des Risikos weiterer Komplikationen sorgfältig abzuwägen. Dabei können folgende Gesichtspunkte eine Rolle spielen:
- Art und Schwere einer vorbestehenden Infektion,
- Zahl und Schwere der Begleitkrankheiten,
- physiologische Reserve,
- Prognose der zugrunde liegenden Erkrankung (Hauptdiagnose),
- bisheriger Behandlungsverlauf,
- kürzlich eingetretener Herzstillstand mit Zustand nach Reanimation,
- anzunehmende Lebensqualität nach Entlassung,
- Wunsch des Patienten (Patientenverfügung),
- Verfügbarkeit von Intensivbetten und Intensivpersonal.
Der letzte Gesichtspunkt ist allerdings sehr kritisch zu diskutieren. Ob es ethisch vertretbar ist, einem älteren oder hochbetagten Patienten bei begrenzter Verfügbarkeit von Intensivbetten und Intensivpersonal eine Intensivbehandlung lediglich aufgrund des Alters zu verwehren, erscheint zweifelhaft. Angemessen dürfte es sein, in eine solche Entscheidung alle aufgelisteten Aspekte einzubeziehen. Die Autoren betonen an dieser Stelle, dass leider hierzu auch evidenzbasierte Leitlinien fehlen.
Infektionsrisiken erkennen und gezielt vermeiden
Pflegepersonal kann daran mitwirken, die Infektionsrisiken älterer Menschen im Krankenhaus frühestmöglich im Vorfeld zu erkennen oder gar komplett zu vermeiden. Beispielsweise ist Untergewicht ein Risikofaktor, der sich mittels häufigen Anregens zur Nahrungsaufnahme, ggf. bei Fehlen von Zähnen durch Verabreichung entsprechender hochkalorischer Flüssignahrung, ausgleichen lässt. Solange der Unterernährungszustand (Malnutrition) besteht, ist ein besonderes Augenmerk auf kritische Druckstellen der Haut zu richten, z. B. Druckzonen am Steißbein, an den Hüftköpfen oder Fersen. Umlagerungen und eine professionelle Hautpflege können der Entstehung von Druckulcera in diesen Bereichen vorbeugen. Dies verringert auch das Risiko für sekundäre Infektionen der Haut und des Weichgewebes. Die Beobachtung der Schleimhäute und des Verdauungssystems der Patienten gehört zu den genuinen Aufgaben der Pflege. Pflegebedürftigen Menschen ist die Mundhöhle feucht zu halten. Eine tägliche Zahnpflege hilft, Pneumonien infolge von Mikroaspirationen von Hospitalkeimen aus der Mundhöhle zu vermeiden (Tab. 2).
Kommentar
Die Autoren des Übersichtsbeitrags gehen leider nur sehr kurz auf das bei älteren Patienten sehr häufig auftretende Delir nach großen Operationen oder Traumata ein. Länger dauernde Allgemeinanästhesien können solche Patienten sehr rasch aus der geistigen Balance bringen. Verwirrtheit, verwaschene Sprache und zeitliche sowie räumliche Desorientiertheit können die Folge sein. Intensivstationen tun daher sehr gut daran, an der Wand gegenüber dem Bett des Patienten eine Notiz in großer Schrift mit dem Namen des Krankenhauses, der Intensivstation und des Wochentags anzubringen. Gerade für die oft sehr komplexe medikamentöse Therapie mit Sedativa, Anticholinergika, kardiovaskulär wirksamen Medikamenten und Antibiotika ist die regelmäßige Anwesenheit eines Apothekers auf Station hilfreich, der die Interaktionen bedenken und die Dosierungen anpassen kann. Dies gilt insbesondere auch dann, wenn die Nierenfunktion der Patienten eingeschränkt ist.
Die Antibiotikatherapie muss in dieser Altersgruppe möglichst frühzeitig beginnen, wenn der Verdacht auf eine invasive Infektion besteht. Da die Drittgenerations-Cephalosporine wie Cefotaxim und Ceftazidim nach Literaturstudien mit einem erhöhten Risiko einer nachfolgenden CDI assoziiert sind, sollte eher mit Penicillinderivaten wie Ampicillin/Sulbactam oder Piperacillin/Tazobactam begonnen werden. Die Carbapeneme sind möglichst als Reservesubstanzen zurückzuhalten. Bei Verdacht auf eine Infektion mit Staphylokokken kann zunächst Flucloxacillin hoch dosiert zum Einsatz kommen, bei resistenten Staphylokokken Vancomycin in sorgfältig an die Nierenfunktion angepasster Dosierung. Serumspiegelkontrollen sind bei letztgenannter Substanz ab dem vierten Behandlungstag unerlässlich. Die Talspiegel sollten bei zwei- bis dreimaliger Dosierung bei 10–15 mg/L (mittelschwere Infektionen) bzw. 15–20 mg/L (schwere Infektionen) liegen [3].
[1] Esme M et al. Infections in the elderly critically-ill patients. Frontiers in Medicine June 2019; article 118. doi:10.3389./fmed.2019.00118 (online)
[2] Vincent JL et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study. JAMA 1995; 274: 639–644. doi: 10.1001/jama.1995.03530080055041
[3] Heffernan AJ et al. A personalized approach to antibiotic pharmacokinetics and pharmacodynamics in critically ill patients. Anaesth Crit Care Pain Med 2021 Dec; 40 (6): 100970. doi: 10.1016/j.accpm.2021.100970
