Leitlinienbasiert galt die Spülung der Mundhöhle mit Chlorhexidin fast zwei Jahrzehnte als evidenzbasierte Intervention zur Senkung der Häufigkeit beatmungsassoziierter Pneumonien. Eine klinische Studie aus Kanada zeigt, dass ein Verzicht auf das Schleimhautantiseptikum keinen Einfluss auf Mortalität und beatmungsassoziierte Komplikationen hat.
Beatmungsassoziierte Pneumonien stellen eine der häufigsten nosokomialen Infektionen dar. In den vergangenen Jahrzehnten fanden verschiedene Präventionsmaßnahmen den Weg in die klinische Praxis, die die Pneumonierate beatmeter Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) verringern sollten. So auch die zweimal tägliche Spülung der Mundhöhle mit dem Schleimhautantiseptikum Chlorhexidin. Inzwischen mehren sich allerdings klinische Hinweise, dass Chlorhexidin die Mundschleimhaut schädigen kann und damit eine Translokation oraler Erreger in die Blutbahn unterstützt. Eine Studie zeigte sogar eine erhöhte Sterblichkeit infolge der Verwendung von Chlorhexidin. Aus diesem Grund haben kanadische Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler jüngst in einer Studie untersucht, wie sich bei beatmeten Intensivpatienten das Weglassen von Chlorhexidin und die Rückkehr zu einer Standardmundpflege klinisch auswirken [1].
Methodik
Es handelte sich um eine Cluster-randomisierte, prospektive Studie. Studienort waren sechs Erwachsenen-Intensivstationen mit 3.260 beobachteten Patienten in fünf akademischen Lehrkrankenhäusern in Toronto, Kanada. Von diesen Patienten gehörten 1.700 einer Interventionsgruppe, 1.560 einer Kontrollgruppe an. Ein Cluster war jeweils eine Intensivstation. Studienzeitraum war Dezember 2017 bis Januar 2019 (14 Monate).
Alle sechs Stationen führten bei Studienbeginn zunächst wie gewohnt die bisher geübte Mundpflege mit Chlorhexidin 0,12 % als Teil eines Präventionsbündels weiter. Dieses Mundpflegebündel beinhaltete die zweimal tägliche Inspektion der Mundhöhle, das zweimal tägliche (morgens und abends) Zähneputzen mit Zahnbürste, die Mundhöhlen- und Lippenpflege sowie falls erforderlich eine Absaugung angesammelter Sekrete. Zusätzlich erfolgte, wie in vielen Leitlinien zum Zeitpunkt des Studienbeginns noch empfohlen, die zweimal tägliche Spülung der Mundhöhle mit 0,12 % Chlorhexidinlösung.
Als Endpunkte der Studie waren festgelegt:
- die Letalität beatmeter Patienten auf der Intensivstation.
- der Zustand der Mundhöhlenschleimhaut, täglich evaluiert mit der Beck Oral Assessment-Skala (BOAS). Diese Skala vergibt eine Punktzahl zwischen 5 (normal erscheinende Mundhöhlenschleimhaut) bis 20 (schwer geschädigte Mundhöhlenschleimhaut).
- das Auftreten beatmungsassoziierter Komplikationen. Diese waren definiert als eine Verschlechterung der Oxygenierung und eine Intensivierung der am Beatmungsgerät eingestellten Beatmungsparameter (Sauerstoffanteil der zugeführten Beatmungsluft, Inspirationsdruck). Nach einem zuvor stabilen Beatmungszustand musste diese Verschlechterung mindestens zwei Tage fortbestehen.
- der Punktwert im Critical Care Pain Observation Tool (CPOT). Es handelt sich um eine 2016 von einer kanadischen Pflegeexpertin entwickelte Punkteskala, anhand derer versucht wird, das Vorhandensein von Schmerzen bei bewusstlosen bzw. nicht kommunikationsfähigen Intensivpatienten einzustufen. Die Skala reicht von 0 (kein Hinweis auf Schmerzen) bis 6 (offensichtlich starke Schmerzen) [2].
- die Zeit bis zur Extubation in Tagen.
Zwei Monate behielten alle beteiligten Intensivstationen die ursprünglichen Standardpräventionsmaßnahmen bei. Anschließend ließ für die Interventionsgruppe schrittweise eine Station nach der anderen mit jeweils zwei Monaten Abstand die Chlorhexidinspülung aus dem Präventionsbündel weg. Eine Randomisierung legte die Reihenfolge fest, in der dies geschah. Das Wissenschaftsteam suchte dazu die Stationen auf, um deren Mitarbeitende zu schulen und die Umsetzung der Intervention zu auditieren.
Ergebnisse
Für die Auswertung führte das Wissenschaftsteam die Daten aus allen Stationen zusammen. Tabelle 1 zeigt die demografischen Charakteristika der beatmeten Patienten auf den Stationen und die zugrunde liegenden Erkrankungen.
Der mittlere Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score (APACHE-II-Score, klinisches Ratingsystem zur Evaluierung der Schwere einer Erkrankung und des Sterberisikos von Patienten einer Intensivstation mit einer maximalen Punktzahl von 71) von 25 lässt erkennen, dass die Intensivpatienten meist schwer krank waren. Der überwiegende Teil der Patienten litt an nichtchirurgischen Erkrankungen.
Einzig auffallender Unterschied zwischen der Kontroll- und der Interventionsgruppe war ein höherer Anteil von Traumapatienten in den Interventionsphasen.
Da die Datensätze nicht für alle Endpunkte vollständig waren und direkte Beobachtungen der Mundhöhle ebenfalls nicht für alle Patienten vorlagen, beschränkte das Wissenschaftsteam die Auswertungen auf die entsprechenden Untergruppen. Im Ergebnis zeigte sich kein Unterschied zwischen den Gruppen für die Mortalität auf der Intensivstation. Die Häufigkeit beatmungsassoziierter Komplikationen war nach der Intervention deutlich, aber nicht signifikant erhöht. Es zeigte sich eine Verbesserung des Schleimhautzustands in der Mundhöhle, vor allem bezüglich stärkerer Läsionen. Dieses Ergebnis war als einziges signifikant (Tab. 2).
Schlussfolgerung
Die als Ausgangshypothese erwartete Absenkung der Mortalität durch Weglassen von Chlorhexidin konnte in der Studie nicht belegt werden. Einzig signifikantes Ergebnis war eine Verbesserung des Schleimhautzustands in der Subgruppe, in der eine direkte Inspektion der Mundhöhle durch das Studienfachpersonal erfolgte.
Kommentar
Beatmungsassoziierte Pneumonien sind häufige nosokomiale Infektionen und führen vor allem bei schwer kranken (Intensiv-)Patienten zu einer Steigerung der Letalität. Eine Ursache ist die Mikroaspiration von oropharyngealen Sekreten. Die Mundhöhle wird durch rund 500 Bakterienarten besiedelt, die sich an die Zähne und Weichgewebestrukturen anheften können.
Die Prävention fokussiert sich daher auf die Reduktion der Erreger durch die mechanische Reinigung der Zähne mit einer Zahnbürste sowie das gleichzeitige Absaugen der Sekrete. Dies kann mit dafür speziell hergestellten Saugzahnbürsten erfolgen. Der Zusatz von Zahnpasten bei der Anwendung von Saugzahnbürsten bringt keine Verbesserung der Plaque- und Zungenbelagwerte [3].
Der Verzicht von Chlorhexidin in der vorliegenden Studie bringt auch keinen Nachteil. Im Gegenteil, die Mundschleimhaut zeigt ohne Anwendung von Chlorhexidin einen besseren Zustand. Die antiseptische Mundspülung mit Chlorhexidin soll bei Intensivpatienten Pneumonien vorbeugen und deren Letalität reduzieren. Diese ist in den Leitlinien empfohlen und deshalb in die Standardpflege integriert. Die Anwendung von Chlorhexidin wird allerdings kontrovers diskutiert, da Metaanalysen zeigten, dass es bei Anwendung von Chlorhexidin zu einem nachteiligen Einfluss auf das Outcome kommt.
Zusätzlich kann Chlorhexidin zu Überempfindlichkeitsreaktionen führen. Dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) liegen Berichte über anaphylaktische Reaktionen im Zusammenhang mit der Anwendung von Chlorhexidin vor. Der größte Teil der Fälle ereignete sich bei der Anwendung von Chlorhexidin-haltigen Mundspüllösungen [4]. Zusammenfassend kommt es bei den Intensivpatienten auf die standardisierte, regelmäßige, mechanische Reinigung der Zähne und der Mundhöhle sowie das gleichzeitige Absaugen der Sekrete an. So lässt sich der orale Biofilm erfolgreich reduzieren. Additiva sind dabei verzichtbar.
Zur Reduktion beatmungsassoziierter Pneumonien hat es sich in der Praxis auch bewährt, ein Bündel von drei bis maximal sechs wirksamen Interventionen unter Berücksichtigung der lokalen Gegebenheiten zu definieren und einzuführen sowie die Umsetzung mithilfe aktiver Surveillance sicherzustellen und die Wirksamkeit anhand eines Benchmarks zu evaluieren.
Studien zeigten, dass die Minimierung der Sedierung, regelmäßige konsequente Aufwachversuche im Rahmen von Protokollen zur Beatmungsentwöhnung und ein restriktives Flüssigkeitsmanagement die Rate beatmungsassoziierter Pneumonien senken und die Beatmungsdauer verkürzen. Weitere Strategien mit vorteilhaften Auswirkungen auf die Komplikationsrate in der Beatmungstherapie umfassen Programme zur Frühmobilisation, lungenprotektive Beatmung und restriktive Transfusionsschwellenwerte.
[1] Dale CM et al. Effect of oral chlorhexidine de-adoption and implementation of an oral care bundle on mortality for mechanically ventilated patients in the intensive care unit (CHORAL): a multi-center stepped wedge cluster-randomized controlled trial. Intensive Care Med 2021; 47: 1295–1302
[2] Gélinas C. Pain assessment in the critically ill adult: recent evidence and new trends. Intensive and Critical Care Nursing 2016; 34: 1–11
[3] Rietschel et al. Die Anwendung von Saugzahnbürsten in der Intensivmedizin. Dtsch Zahnärztl Z 2018; 73: 94–99. doi.org/10.3238/dzz.2018.5093
[4] Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Im Internet: www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/RI/2013/RI-chlorhexidin.html
