Mobilisation mit Drainagen

Die Bedeutung der Frühmobilisation auch beatmeter Intensivpatienten bildet einen wesentlichen Aspekt der intensivpflegerischen Versorgung und hat sich in den vergangenen Jahren immer mehr in der praktischen Umsetzung etabliert. Neben anderen Umsetzungshindernissen stellen Drainagesysteme eine besondere Herausforderung für eingespielte multiprofessionelle Behandlungsteams dar.

Dank des medizinischen und technischen Fortschritts in Kombination mit einer gesteigerten Lebenserwartung entstehen zunehmend mehr Behandlungsoptionen in Situationen, die vor zehn Jahren vermutlich noch zum Tod von Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) geführt hätten. Dies hat allerdings zur Folge, dass Komplikationen und Folge­erkrankungen während und nach der Behandlung auf der Intensivstation ebenfalls vermehrt aufzutreten scheinen [1].

Eine dieser Folgeerkrankungen ist die Verringerung der Skelettmuskelmasse kritisch kranker Patienten bereits innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme. Hinzu kommt, dass die psychischen und physischen Folgen, die aus einer Immobilisation resultieren, Lebensqualität und -erwartung nach einem überlebten Intensivaufenthalt zusätzlich verringern können [2]. Dem kann ein interprofessionelles Frühmobilisationskonzept entgegenwirken.

Nationale und internationale Forschungsprojekte, z. B. das deutsche Netzwerk Frühmobilisierung, treiben die Frühmobilisation auch beatmeter Intensiv­patienten voran [3]. Zudem zählt eine tägliche und protokollierte Frühmobilisation zu den zehn Qualitätsindikatoren der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e. V. (DIVI) [4, 5]. Laut verschiedener Studien ist die frühzeitige Mobilisation machbar und sicher und die Vorteile überwiegen [6, 7 ,8]. Frühmobilisation findet sich in nationalen Leitlinien [9, 10] und ist Bestandteil des Curriculums Internistische Intensivmedizin [11].

Es gibt nur wenige tatsächliche Kontraindikationen. Dennoch existieren in der Praxis Umsetzungsbarrieren, dazu gehören Vorgaben wie das Vorhandensein von Gefäßzugängen, Schläuchen und Drainagen sowie (quantitativ und qualitativ) nichtadäquater personeller Besetzung [5]. Das mögliche akzidentelle Entfernen einer sog. Life-Line führt zu Sicherheitsbedenken und dazu, dass Patienten nicht mobilisiert werden. Eine andere Barriere stellt die fehlende Mobilisationskultur des therapeutischen Teams der jeweiligen Station dar. Eine tiefe Sedierung, Katecholamine und die Beatmung zählen ebenfalls zu Hinderungsgründen. Ein weiterer ausschlaggebender Faktor kann zudem eine fehlende Motivation des Patienten sein [6, 7, 8].

Die Überzeugung des Behandlungsteams von der Effektivität der Frühmobilisation ist ein entscheidender Punkt. Regelmäßige Schulungen des zuständigen Personals, eine tägliche Überprüfung der Sedierung (Ziel, Tiefe und Bedarf) und die Verwendung von Protokollen im Sinne von Checklisten/Scores können unterstützen. Mobilisationsmaßnahmen ohne fixiertes (Tages-)Ziel und ohne den Einsatz von Protokollen führen ggf. zu Unter- und/oder Überforderungen der Patienten. Dementsprechend können Fortschritte ausbleiben oder einzelne Maßnahmen kontraproduktiv sein [12].

Patienten berichten, dass sie während des Aufenthalts auf der Intensivstation eine Art Kontrollverlust über ihren Körper erfahren und den Bezug zum eigenen Körper verlieren [13]. Sie benötigen dementsprechend mentale Unterstützung. An dieser Stelle sind die Vermittlung von Sicherheit und die Aufklärung über die Vorteile der Frühmobilisation obligat. Rückblickend erzählen Patienten, dank der Mobilisation das Gefühl gehabt zu haben, aktiv am Prozess der eigenen Genesung mitarbeiten zu können. Dies half ihnen dabei, Hoffnung zu schöpfen und nicht aufzugeben [14].

Mobilisierungsformen. Frühmobilisation meint – gemäß deutscher S2e-Leitlinie „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“ – sämtliche Übungen, die das Ziel verfolgen, die körperliche Bewegungsfähigkeit der (beatmeten) Intensivpatienten zu fördern und/oder zu erhalten. Sie soll innerhalb der ersten 72 Stunden nach Aufnahme beginnen [9].

Dies bedeutet jedoch nicht immer zwangsläufig, Patienten aus dem Bett heraus in den Stand oder Gang mobilisieren zu müssen. Die unterschiedlichen Mobilisierungsformen erstrecken sich von passiven über assistierte bis hin zu aktiven Übungen und orientieren sich an den individuellen Ressourcen der Patienten. Zur Erhöhung der Patientensicherheit ist ein stationsspezifischer Algorithmus, der die verschiedenen Stufen der Mobilisierung berücksichtigt und Sicherheitskriterien definiert, zu erarbeiten und zu implementieren.

Mobilisation mit Thoraxdrainagen. Die Mobilisation von Patienten mit Thoraxdrainagen ist besonders unter dem Gesichtspunkt der Fast-Track-Chirurgie ein wichtiger Baustein innerhalb des Behandlungspro­zesses. Darauf weisen u. a. die Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society und der European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) in ihren Empfehlungen hin.

Die positiven Aspekte der Mobilisierung innerhalb der ersten 24 Stunden nach einem operativen Eingriff überwiegen hierbei den möglichen nachteiligen Folgen der postoperativen Immobilisierung [15, 16]. Patientenseitige Barrieren können in diesem Zusammenhang starke Schmerzen, postoperative Übelkeit und Erbrechen sowie Luftleckagen am Drainagesystem sein. Diese gilt es frühzeitig zu erfassen und entsprechend prophylaktisch zu handeln, da die frühzeitige Mobilisation ebenfalls positive Auswirkungen auf die Liegedauer der Thoraxdrainage haben kann [17]. Einen weiteren positiven Aspekt im Rahmen der Mobilisierung mit Thoraxdrainagen bietet die Verwendung elektronischer Thoraxsaugdrainagesysteme, da bei herkömmlichen Mehrkammersystemen besonders der Siphoneffekt und die Abhängigkeit von Wand-/Va­kuumanschlüssen bzw. der Verlust des Soges infolge Diskonnektion die Mobilisation beeinträchtigen kann.

Mobilisation unter laufendem Nierenersatzverfahren. Der Einsatz extrakorporaler Unterstützungen, z. B. das Verfahren der Nierenersatztherapie, hat in der Vergangenheit aus Sicherheitsbedenken dazu geführt, kritisch kranke Patienten eher nicht zu mobilisieren. Die Sorgen vor Katheter-assoziierten Komplikationen (Dislokation der Kanülen, Blutungen, Unterbrechung des Blutflusses) nehmen stetig ab und eine frühzeitige Mobilisierung mit extrakorporalen Verfahren scheint laut aktueller Datenlage ebenfalls sicher und machbar – auch Stehen und Gehen. Ein protokoll­basiertes Vorgehen ist dabei zu empfehlen [18].

Um den Ablauf der Mobilisation unter laufendem Nierenersatzverfahren zielführend und sicher zu gestalten, ist ein erfahrenes und eingespieltes Team wünschenswert. Eine vorherige, sorgfältige klinische Einschätzung der Patienten muss vor jeder Mobilisation erfolgen, ebenso wie die Überprüfung der mitzuführenden Geräte (Ist die Funktion des Geräts problemlos? Wie sind die aktuellen Drücke? Was läuft in den nächsten Minuten aus und lässt sich vorab wechseln?). Die Arbeit mit entsprechenden Checklisten, Ab­sprachen im Team und mit dem Patienten – wie die eindeutige Formulierung des Mobilisationsziels und die Überprüfung der Zu- und Ableitungen – inklusive der Kanülenfixierung, tragen neben einem protokollbasierten Vorgehen maßgeblich zur Sicherheit bei.

Mobilisation und externe Schrittmachertherapie. Patienten mit einem temporären Herzschrittmacher (TPM) zur Behandlung von Bradykardien bekommen meist Bettruhe verordnet bis ein permanenter Herzschrittmacher implantiert oder der temporäre Herzschrittmacher entfernt wird. Dies ist u. a. darauf zurückzuführen, dass ein Adams-Stokes-Syndrom, eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz oder andere Komplikationen im Zusammenhang mit TPM zu erwarten sind. Patienten nach einer Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) erhalten ebenfalls einen TPM.

Eine Bettruhe lässt sich allerdings auch vermeiden. Eine Arbeitsgruppe beschrieb in einer retrospektiven Analyse die Möglichkeit, nach der TAVI eine permanente Schrittmacherleitung zu implantieren und an einen externen Generator anzuschließen, um die Gehfähigkeit und Mobilisation zu gewährleisten [19]. Eine andere Arbeitsgruppe untersuchte in einer retrospektiven Kohortenstudie, ob eine Bettruhe bei Patienten mit temporärem Schrittmacher das Auftreten unerwünschter Ereignisse verhindern kann. Die Patienten der Vergleichsgruppe wurden dabei bis in den Stand vor dem Bett sowie gehend vor dem Bett mobilisiert. Im Ergebnis gab es keinen signifikanten Unterschied in der Häufigkeit unerwünschter Ereignisse zwischen der Bettruhe- und der Mobilisationsgruppe (39 % vs. 29 %) [20].

Mobilisation und ECMO. Die Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) hat in den zurückliegenden Jahren und v. a. im Zuge der COVID-19-Pandemie zunehmend an Bedeutung gewonnen. Dank des Fortschritts in der medizintechnischen Entwicklung und der immer einfacher werdenden Bedienung der entsprechenden Konsolen kommt dieses sehr komplexe Therapieverfahren auch vermehrt in Kliniken mit geringen Fallzahlen zum Einsatz.

Umgekehrt bedeutet eine zunehmende Komplexität des Therapieverfahrens für die Frühmobilisation, dass die Auswirkungen möglicherweise auftretender Komplikationen schwerwiegender sind. Im Zusammenhang mit einer ECMO-Therapie bedeutet dies nicht selten unmittelbare Lebensgefahr für die Patienten durch Schwankungen des Blutflusses, Pumpenstillstand oder Kanülendislokation. Ein besonderes Maß an Aufmerksamkeit gilt hier der absolut sicheren Fixierung der ECMO-Kanülen sowie der Beobachtung der ECMO-Drücke und des Blutflusses. Diese Maßnahmen erfolgen jeweils vor, während und nach einer Mobilisation. Unterstützend für den Patienten kann zudem die Anpassung des Blutflusses und des Sweep Gases im Vorfeld sein [12].

Patientenseitig sind zudem die Faktoren Angst und Schmerz zu beachten und frühzeitig in die Überlegungen rund um Mobilisationsbemühungen mit einzubeziehen. Die Teams sollten entsprechend trainiert und für potenzielle Zwischenfälle sensibilisiert sein. Ist dies der Fall, sind sowohl die passive als auch die aktive Mobilisation von Patienten mit veno-venöser (vv-) und veno-arterieller (va-)ECMO machbar, sicher und vorteilhaft [22, 22, 23].

Fazit

Frühmobilisation rückt immer mehr in den Vordergrund der täglichen Arbeit auf der Intensivstation. Dazu trägt besonders die verbesserte Evidenz, aber auch die steigende Akzeptanz in den multiprofessionellen Teams bei. Eine Herausforderung bleibt es dennoch, Patienten mit Drainagen, extrakorporalen Therapieverfahren und weiteren Zu- und Ableitungen zu aktivieren. Dies erfordert ein eingespieltes und trainiertes therapeutisches Team sowie gute Absprachen untereinander. Nicht zu vernachlässigen sind dabei die frühzeitige Erkennung sowie das Management von potenziellen Risiken. Dies bezieht sich nicht nur auf die Gewährleistung einer adäquaten Patienten­beobachtung, sondern auch auf die Beurteilung von Alarmen, Messwerten und Veränderungen an den zu- und ableitenden Systemen.

Daher sollte neben einer positiven Mobilisationskultur, regelmäßigen multiprofessionellen Trainings sowie der fachgerechten Durchführung der Früh­mobilisationsmaßnahmen auch immer ein umfang­reicher Kenntnisstand, inkl. Geräteinweisung nach Medizinproduktebetreiberverordnung, Voraussetzung sein. Zudem tragen regelmäßige Trainings im interprofessionellen Team dazu bei, den Zustand der Patienten identisch und sachgerecht einzuschätzen [17, 24]. Die genaue Kenntnis von Leitlinien führt zwar in Studien zu einem höheren Zielniveau der Mobilisierung, es ist aber unklar, ob dies auch die individuellen Entscheidungen beeinflusst. Eine positive Mobilisa­tionskultur aufzubauen ist daher unerlässlich, kann jedoch mitunter Jahre dauern.

[1] Adrion C et al. Enhanced Recovery after Intensive Care (ERIC): study protocol for a German stepped wedge cluster randomised controlled trial to evaluate the effectiveness of a critical care telehealth program on process quality and functional outcomes. BMJ open 2020; 10 (9): e036096

[2] Fuest K, Schaller SJ. Frühmobilisation auf der Intensivstation: Wie ist die Evidenz? Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin 2019; 114 (8): 759–764

[3] Nydahl P et al. Netzwerk Frühmobilisierung. Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin 2020; 115 (6): 498–504

[4] Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfall­medizin. Peer Review Qualitätsindikatoren Intensivmedizin (2022). www.divi.de/empfehlungen/qualitaetssicherung- intensivmedizin/peer-review/qualitaetsindikatoren; Zugriff: 06.09.2022

[5] Dubb R et al. Barriers and Strategies for Early Mobilization of Patients in Intensive Care Units. Annals of the American Thoracic Society 2016; 13 (5): 724–730

[6] Bailey P et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Critical care medicine 2007; 35 (1): 139–145

[7] Nydahl P et al. Safety of Patient Mobilization and Rehabilitation in the Intensive Care Unit. Systematic Review with Meta-Analysis. Annals of the American Thoracic Society 2017; 14 (5): 766–777

[8] Schweickert WD et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. The Lancet 2009; 373 (9678): 1874–1882

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[10] Hermes C, Ochmann T, Keienburg T et al. S1 Leitlinie – Intensiv­pflegerische Versorgung von Patient:innen mit [infarktbedingtem] kardiogenen Schock (2022). Im Internet: www.awmf.org leitlinien/detail/ll/113-002.html

[11] John S et al. Curriculum Internistische Intensivmedizin. Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin 2021; 116 (Suppl 1): 1–45

[12] Gómez-Gonzáles A et al. Ten Overlooked Mistakes During Early Mobilisation in the Intensive Care Unit: An overview of the most common mistakes in decision making and the practice of early mobilization in the intensive care unit. ICU Management & Practice 2022; 22 (3): 146–149

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[22] Braune S et al. Feasibility, safety, and resource utilisation of active mobilisation of patients on extracorporeal life support: a prospective observational study. Annals of intensive care 2020; 10 (1): 161

[23] Da Ferreira DC et al. Segurança e potenciais benefícios da fisioterapia em adultos submetidos ao suporte de vida com oxigenação por membrana extracorpórea: uma revisão sistemática. Revista Brasileira de terapia intensiva 2019; 31 (2): 227–239

[24] Hermes C et al. (2020): Assessment of mobilization capacity in 10 different ICU scenarios by different professions. PLoS ONE 15 (10)