Schwere Kost

Die Ernährungssituation eines Intensivpatienten hat nachweislich Einfluss auf den Outcome des Patienten. Aus pflegeprofessioneller Sicht besteht die Herausforderung darin, Mangelernährungszustände und deren Ursachen frühzeitig zu erkennen und einen individuellen Ernährungs- und Therapieplan zu entwickeln.

Bis zu 50 % der Patienten, die auf eine Intensivstation aufgenommen werden, weisen bereits eine Mangel­ernährung auf [1]. Demgegenüber stehen viele mit Adipositas aufgenommene Patienten, die also oft eine Fehlernährung haben. Ein Mangel an Spurenelementen und Vitaminen ist meist direkt nicht ersichtlich, ist aber insbesondere bei chronischen Erkrankungen mitzudenken.

Weiter ist zu beachten, ob komplizierende Faktoren, z. B. große Wunden oder schwere begleitende chronische Erkrankungen, bestehen und in der Planung des Ernährungsregimes zu berücksichtigen sind [2]. Auch therapiebedingte Einflüsse auf die Ernährung gilt es zu beachten. Dazu gehören insbesondere medikamentöse Maßnahmen (z. B. Katecholamintherapie) und die Citrat-Dialyse [3–8].

Neben der eigentlichen Ernährung ist auch der Flüssigkeitshaushalt nicht zu vergessen, da bei vielen schweren Krankheitsbildern in der Intensivmedizin eine Flüssigkeitsrestriktion anzustreben ist, Ernährungslösungen aber zum überwiegenden Anteil aus Wasser bestehen. Ernährung stellt in Summe eine komplexe pflegerische Herausforderung dar.

Begriffsbestimmung Mangelernährung

Aus pflegeprofessioneller Sicht ist zunächst eine Pflegediagnostik zur Ernährungssituation des Patienten angezeigt, anschließend sind individualisiert Interventionen zu planen. Der Begriff Mangelernährung ist nicht einheitlich definiert.

In den Pflegediagnosen der North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, Nordamerikanischer Verband für Pflegediagnosen) ist Mangel­ernährung als „Imbalanced nutrition: less than body requirements“ (Unausgewogene Ernährung: weniger als der Körperbedarf) beschrieben [9].

Analog dazu ist im Expertenstandard „Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege“ des DNQP Mangelernährung als „ein anhaltendes Defizit an Energie und/ oder Nährstoffen im Sinne einer negativen Energie­bilanz zwischen Aufnahme und Bedarf mit Kon­sequenzen und Einbußen für Ernährungszustand, physiologische Funktionen und Gesundheitszustand“ definiert [10].

Die Mangelernährung kann ernährungsbedingt, infolge einer chronischen Erkrankung oder einer akuten Erkrankung entstanden sein. Die einzelnen Ur­sachen können sich zudem noch überlappen und sind in der Intensivmedizin therapie- und prognoserelevant [1, 3, 5, 6]. Daher sollte zu Beginn ein Assessment auf Mangelernährung oder das Risiko für eine Mangelernährung erfolgen. Kriterien für die Erfassung einer gesundheitsbezogenen Mangelernährung liegen vor bei

• Body-Mass-Index (BMI) < 18,5 kg/m2 oder
• unbeabsichtigtem Gewichtsverlust > 10 % in den vergangenen 3–6 Monaten oder
• BMI < 20 kg/m2 und unbeabsichtigtem Gewichtsverlust > 5 % in den vergangenen 3–6 Monaten.

Bei Patienten mit einer chronischen krankheitsspezifischen Mangelernährung und gleichzeitiger chronischer Inflammation ist von einer Mangelernährung auszugehen, wenn eine reduzierte Energieaufnahme von < 75 % des geschätzten Energiebedarfs über mehr als einen Monat vorliegt oder wenn Hinweise für eine verminderte Muskelmasse bestehen [3].

Zum Zeitpunkt der Aufnahme des Patienten auf die Intensivstation lässt sich der Ernährungszustand auch mittels „Subjective Global Assessment“ einschätzen [3].

Berechnung des Ernährungsbedarfs des Intensivpatienten

Die Berechnung des Ernährungsbedarfs orientiert sich an der S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) von 2018 [3]. Danach richtet sich das Kalorienziel am Körpergewicht und Ernährungszustand des Patienten aus.

Für Patienten mit einem BMI < 30 wird zur Berechnung des Kalorienziels das aktuelle Körper­gewicht (KG) herangezogen und mit 24 kcal/kg KG/Tag berechnet. Das Maximum von 4 g Glucose pro Tag soll nicht überschritten werden. Proteine werden mit 1 g/kg KG/Tag (Aminosäuren 1,2 g/kg KG/Tag), Fett wird mit 1,5 g/kg KG/Tag berechnet. Fette sind nach Überwinden der Akutphase zuzuführen. Die Akutphase dauert ca. ein bis vier Tage.

Der Status der Homöostasestörung lässt sich anhand des Blutzuckers und der Phosphatkonzentration abschätzen. D. h. Blutzuckerwerte > 180 mg/dl, > 4IE Insulin/h und Hypophosphatämie < 0,65 mmol/l (= Phosphatsubstitution) sollen vorübergehend zu einer Verringerung der Substratzufuhr führen, bis eine ausreichende Toleranz hergestellt ist. Der Phosphatwert ist unter Hämodialyse nicht zu verwerten und dann nicht zur Beurteilung der Homöostasestörung heranzuziehen.

Patienten mit Hypophosphatämie sind auch auf ein Refeedingsyndrom hin zu untersuchen. Besteht eine Hypophosphatämie, wird die Ernährung mit 5–6 kcal/kg KG/Tag begonnen und Phosphat substituiert. Nach Normalisierung des Phosphatwerts ist die Kalorienzufuhr zu steigern.

Ist die Homöostasesituation stabil, kann die Ernährung bis auf 36 kcal/kg KG/Tag gesteigert werden. Nichternährungsbedingte Kalorien sind zu berücksichtigen. So entspricht Propofol 2 % = 0,1 g Fett/ml (1 g Fett = 9 kcal), Citrat entspricht 0,59 kcal/mmol = 3 kcal/g.

Bei Patienten mit kontinuierlichen Nierenersatzverfahren sind 0,2 g/l Filtrat/Dialysat bzw. 0,6 g/h an Aminosäuren zu ersetzen. Bei Patienten mit intermittierenden Verfahren sind ca. 2 g/h an Aminosäuren zu ersetzen. Die Aminosäuresubstitution kann parenteral erfolgen.

Adipöse Patienten (BMI > 30) sind hypokalorisch mit einem erhöhten Proteinanteil zu ernähren. Für adipöse Patienten mit einem BMI 30–50 ist das Kalorienziel mit 11–14 kcal des aktuellen Gewichts zu errechnen. Patienten mit einem BMI > 50 erhalten 22–25 kcal bezogen auf das ideale Körpergewicht und Tag [4]. Der Flüssigkeitsbedarf lässt sich mit nachfolgender Formel berechnen:

• für die ersten 10 kg = 1.000 ml
• für die zweiten 10 kg = 500 ml
• jedes weitere kg x 15 ml

Hat der Patient Fieber, steigt der Flüssigkeitsbedarf je ein Grad Temperaturerhöhung um 500 ml. Bei enteraler Kost besteht die Ernährungslösung zu ca. 60–70 % aus Wasser! Das ist für die Berechnung des Flüssigkeitsbedarfs zu berücksichtigen!

Erweiterte ernährungsrelevante Situationen

Der Eiweißverlust via Sonden, Drainagen und aufgrund großer Wunden ist abzuschätzen und zu ersetzen. Spurenelemente und Vitamine sind bei unzureichender Deckung des Tagesbedarfs zu substituieren. Patienten mit kontinuierlichem Nierenersatzverfahren sollen regelhaft die zweifache Menge wasserlös­licher Vitamine zugeführt bekommen.

Patienten mit parenteraler Ernährung müssen regelhaft Spurenelemente und Vitamine substituiert bekommen. Glutamin kann bei Patienten mit milder Enzephalopathie (GCS 13–14), mildem Kreislaufversagen (Noradrenalin Dosis < 1 µg/kg KG/min) und mildem respiratorischen Versagen (NIV im Weaning) in einer Dosierung von 0,3–0,5 g/kg KG/Tag parenteral substituiert werden.

Patienten mit Leber-, Nieren- oder Multiorganversagen sollen keine Glutamin-Substitution erhalten. Vitamin-D-Mangelzustände treten recht häufig auf. Ab einem Wert < 30 nmol/l, entsprechend < 12 ng/ml, kann mit einer Substitution begonnen werden [3, 4, 5]. Zu Thiaminmangelzuständen kann es im Rahmen schwerer chronischer und akuter Erkrankungen (chronischer Alkoholabusus, Sepsis) kommen. Daher sollte die Thiaminsubstitution bei klinischen Anhaltspunkten für einen Mangelzustand begonnen werden.

Für Patienten, die tendenziell steigende Vaso­pressordosierungen benötigen (> 0,3 µg/kg KG/min), ist keine volle enterale Ernährung anzustreben, da diese Patienten ein erhöhtes Risiko für eine Mesenterial­ischämie haben [6, 7, 11]. Diese Patienten sollten par­enteral ernährt werden. Für Patienten mit moderatem Vasopressorbedarf (< 0,3 µg/kg KG/min) kann mit einer trophischen enteralen Ernährung begonnen und, nach Verträglichkeit, gesteigert werden. Patienten, die nach Reanimation mit einer permissiven Hypothermie behandelt werden, sind nach denselben Kriterien, die auch für andere Intensivpatienten gelten, zu ernähren. Zu beachten ist, dass unter Hypothermie der Energiebedarf um ca. 30 % abnimmt [12].

Praktisches Vorgehen

Wenn möglich, ist der Patient enteral zu ernähren. Ist dies nicht möglich, ist er parenteral supportiv oder vollständig parenteral zu ernähren [13–16]. Die enterale Ernährung ist kontinuierlich oder als Bolus­applikation möglich. In der Literatur gibt es keine deutliche Evidenz, die eine Form der enteralen Ernährung präferiert [17, 18]. Der Vorteil der Bolus­applikation liegt darin, dass die Zielparameter früher erreicht werden und eine geringere Obstipationsneigung besteht.

Hingegen wäre für Patienten mit komplexerer metabolischer Situation (z. B. Diabetes mellitus) ein Vorteil in einer kontinuierlichen Applikation zu erwarten. Prinzipiell ist eine Nachtpause nicht zwingend notwendig. Doch kann sie unter pharmakologischen (z. B. Schilddrüsenmedikamente) oder metabolischen Aspekten (z. B. Insulinresistenz) Sinn machen.

Nachfolgendes Schema stellt ein Beispiel für die Ernährungstherapie dar. Bei Aufnahme des Patienten muss zunächst das Ernährungsscreening erfolgen:

1. Tag: Darmgeräusche auskultierbar

• ja = enterale Standardlösung (1 kcal/ml) auf 20 ml/h
• nein = enterale Standardlösung auf 10 ml/h

Refluxkontrolle am Ende jeder Schicht, bis Darm­geräusche auskultierbar; Beginn der parenteralen Ernährung nach metabolischer Toleranz

2. Tag: Darmgeräusche auskultierbar

• ja = Steigerung der enteralen Ernährung um 20 ml/h (1 kcal/ml)
• nein = weiter wie Tag 1, Einsatz von Prokinetika

3. Tag: Darmgeräusche auskultierbar

• ja = Steigerung der enteralen Ernährung (1 kcal/ml) bis auf Zielniveau
• nein = weiter wie Tag 2

4. Tag: weiteres Vorgehen wie bisher

Patienten mit Opiaten der Stufe III (WHO-Stufenschema) erhalten von Beginn an 3 x 10 mg Naloxonsaft zur Obstipationsprophylaxe.

Spezielle Sondennahrungen sind nur speziellen Situationen vorbehalten. Oft reicht eine Standardernährung aus und ist somit kostengünstiger. Beispielhaft bekommen Patienten mit persistierender Diarrhoe ballaststoffreiche Sondennahrung, Patienten mit dauerhaft hohen Blutzuckerwerten können von Diabeteskost profitieren. Ist das Ziel eine Flüssigkeitsrestriktion, bieten sich hochkalorische Formulierungen an, bestehen Substratverwertungsstörungen, können Formulierungen mit aufgespaltenen Nährstoffen angezeigt sein. Hat der Patient aufgrund seiner Erkrankung oder chronischer/großer Wunden einen hohen Proteinbedarf, so sind eher proteinreiche Formulierungen von Vorteil. Und kommt es bei niereninsuffizienten Patienten zu Entgleisungen der Elektrolyte, so ist eine spezielle nephrologische Ernährung angezeigt.

Refluxkontrolle

Regelmäßige Refluxkontrollen haben für den Patienten keinen Vorteil, sie führen eher dazu, dass sich der Nahrungsaufbau sehr verzögert [19, 20, 21]. Die Refluxkontrolle kann zu Beginn der enteralen Ernährungstherapie erfolgen, um evtl. Unverträglichkeiten frühzeitig zu detektieren. Dazu ist eine halbe Stunde lang die Magensonde abzuklemmen und anschließend das gastrale Residualvolumen zu überprüfen. An abdominal chirurgischen Patienten soll regelhaft – alle vier bis sechs Stunden – eine Refluxkontrolle erfolgen. Für internistische, beatmete Patienten ist dieses Vorgehen nicht mehr empfohlen.

Bei einem Reflux bis 200 ml ist die Ernährung unverändert fortzuführen und auch regelhaft um 10 ml/h zu steigern. Liegt ein Reflux von 200–300 ml vor, wird die Appliaktionsrate um die Hälfte reduziert, aber nicht gestoppt. Ist der Reflux > 300 ml, ist die enterale Ernährung für eine Stunde zu unterbrechen, die Magensonde in dieser Zeit abzuklemmen und dann wieder zu kontrollieren. Anschließend ist weiter zu verfahren wie zuvor beschrieben. Bezogen auf das Verwerfen des Residuats ist zu bedenken, dass analog zu Erbrechen oder kontinuierlichem Ableiten von Magensaft der Verlust von Magensaft zu Störungen im Säure-Basen-Haushalt führen kann. Es birgt für den Patienten keinen Nachteil, das Residuat zurückzugeben.

Ernährung: komplex und verantwortungsvoll

Insgesamt bestehen noch viele offene Fragen zur Ernährung des Intensivpatienten. Es handelt sich zwar immer um schwerkranke Patienten, doch bringen sie sehr unterschiedliche ernährungsrelevante Voraussetzungen mit, die zeigen, dass ein individualisierter Ernährungsplan oft einer gewissen Detailarbeit bedarf.

Einigkeit besteht darin, dass möglichst innerhalb von 24 Stunden mit der Ernährung zu beginnen ist. Dabei soll das berechnete Ernährungsziel spätestens nach sieben Tagen erreicht sein [3, 4, 5]. Ist von Beginn an absehbar, dass dies enteral nicht möglich sein wird, ist frühzeitig parenteral zu beginnen und begleitend sollte evtl. eine trophische Ernährung erfolgen. Auch in Bauchlage oder bei offenem Abdomen kann enteral ernährt werden, wenn keine Motilitätsstörungen bestehen.

Die Ernährung des Intensivpatienten ist eine komplexe und verantwortungsvolle Tätigkeit im Behandlungsregime. Einleitung und Steuerung der Ernährung kann das Pflegefachpersonal selbstständig übernehmen. Empfohlen sind dazu Ernährungsprotokolle, die nachweislich dazu führen, dass Intensivpatienten früh und möglichst komplikationslos ihr Ernährungsziel erreichen [23, 24]. In komplizierten Situationen erfolgt die Entscheidung für ein angepasstes Ernährungs­regime im interprofessionellen Team. Auf diesem Wege kann die Ernährung als ein Baustein im Therapieregime dazu beitragen, die Rekonvaleszenz positiv zu unterstützen.

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[9] NANDA International Pflegediagnosen, 2018–2020, RECOM-Verlag: 201

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