Patienten in einem höheren Lebensalter oder mit Demenz können in einen akuten Verwirrtheitszustand geraten, wenn sie stationär aufgenommen werden müssen. Diesen Betroffenen widmet sich ein Delirprojekt in Gütersloh.
Gisela Meier* ist zu einer Routineoperation in die Klinik gekommen. Sie wacht nach der Operation auf, hat Schmerzen und fühlt sich fremd. Ein Gefühl von Unsicherheit, Angst und der Drang, aus dem Bett raus zu wollen, kommen in ihr auf. Gisela Meier versteht die Welt nicht mehr. Wo kommen diese unerträglichen Schmerzen her? Was macht sie im Krankenhaus, wo sind ihre Angehörigen und warum soll sie im Bett liegen bleiben?
Fälle wie dieser kommen regelmäßig im Klinikalltag vor. Seit Ende 2019 läuft das Projekt „Delir im Krankenhaus – Prävention und Behandlung“ im Sankt Elisabeth Hospital Gütersloh und im Klinikum Gütersloh, das auf Vorbeugung und Verbesserung der Symptomatik des Delirs (Textkasten: Das Delir) abzielt [1]. Das Gemeinschaftsprojekt der beiden Akutkrankenhäuser hat eine Laufzeit von drei Jahren – finanziell gefördert von der Bürgerstiftung Gütersloh sowie der Erich und Katharina Zinkann-Stiftung.
Das Delir
30 bis 80 % der Intensivpatientinnen und -patienten erkranken an einem Delir. Unter postoperativen Patienten liegt die Inzidenz je nach Eingriff zwischen 5,1 und 52,2 % [2].
Das Delir auf einer Intensivstation hat erheblichen Einfluss auf die Gesundung der Patienten, auch über den Krankenhausaufenthalt hinaus. U. a. steigt die Wahrscheinlichkeit für einen verlängerten Krankenhausaufenthalt und auch eine erhörte Mortalitätsrate, wie die aktuelle Studienlage zeigt [2, 3].
Operationen sind ein großer Risikofaktor, an einem Delir zu erkranken. Gerade unter unfallchirurgischen Patienten liegt die Inzidenz bei 61 %, nach gefäßchirurgischen Eingriffen sogar bei 81 %. Hohe Risikofaktoren sind außerdem Multimorbidität, hohes Lebensalter, Polypharmazie, Exsikkose und bereits bestehende kognitive Defizite (z. B. eine Demenzerkrankung) [4].
Laut Statistischem Bundesamt sind 2019 insgesamt 45.123 Menschen an einem Delir erkrankt – einer Krankheit, die sich im besten Fall vermeiden oder deren Symptomatik sich vermindern lässt.
Zwei Koordinatorinnen leiten das Projekt in beiden Häusern und kümmern sich um einen geregelten und organisierten Ablauf. In regelmäßigen Treffen tauschen sie sich über neue Kenntnisse aus. Bei gerontopsychiatrischen Fragen steht das LWL-Klinikum Gütersloh beratend zur Seite.
Konzept
Ziel des Projekts ist es, auf Grundlage neuester wissenschaftlicher Erkenntnisse und mittels eines interdisziplinären Teams sowie eines multiprofessionellen Ansatzes potenziell delirgefährdete Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) zu identifizieren und Delirpatienten zeitnah – idealerweise bereits im Zuge der Krankenhausaufnahme – zu erfassen. Auf diese Weise lässt sich frühzeitig ein individueller Bedürfnis- und Behandlungsplan erstellen (Abb. 1).
Für Patienten hat diese Vorgehensweise Vorteile:
- Verbesserung des Outcomes,
- Bewahrung der kognitiven Leistungsfähigkeit,
- schnelle Rückkehr in das gewohnte Umfeld.
Patientenauswahl. Das interdisziplinäre Team wählt die zu behandelnden Patienten aus. Das Hauptaugenmerk liegt auf chirurgischen Patienten, da diese besonders delirgefährdet sind. Kriterien der Patientenauswahl sind darüber hinaus ein höheres Alter (ab 75 Jahre) sowie Patienten, die im Laufe ihres Lebens schon einmal an einem Delir erkrankt waren.
Zum interdisziplinären Team gehören Beschäftigte aus der Pflege, der Physiotherapie, dem ärztlichen Dienst (Chirurgie) sowie der Apotheke. Vernetzungspunkt ist die Projektkoordinatorin, die alle Disziplinen koordiniert, zusammenführt und alles dokumentiert. Je nach Patientensituation zieht die Koordinatorin andere Disziplinen wie Diätassistenz oder Logopädie konsiliarisch hinzu.
Screening. Für das validierte Delirscreening stehen verschiedene Screening- und Assessmentinstrumente zur Verfügung. Dazu gehören die deutschsprachige Version der Confusion Assessment Method (3D-CAM), die speziell für Intensivpatienten geeignete Confusion Assessment Method for Intensive Care (CAM-ICU) sowie die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) und der Mini-Mental-State-Test (MMST) [5]. Das Screening erfolgt in den meistens Fällen präoperativ, um die Ausgangssituation des Patienten zu kennen und um diese ggf. vergleichen zu können.
Dabei lernen die Patienten das Delirprojekt und die Personen kennen, die sie während ihres Krankenhausaufenthalts betreuen. In dessen Verlauf werden die Patienten auf der Intensivstation alle acht Stunden und auf der Peripherie zweimal pro Tag gescreent. Je nach Schwere des Delirs oder zur Prävention der Bildung eines Delirs erstellt das interdisziplinäre Team einen Arbeits- und Therapieplan als Interventionsbündel.
Interventionen. Die Interventionen im Tagesverlauf richten sich individuell nach dem Zustand und der Situation der Patienten und werden gemeinsam im interdisziplinären Team diskutiert. Wichtige Eckpunkte in der Therapie sind Mobilisation, Reorientierung, Vermeidung von Polypharmazie sowie die Patientenbegleitung [6].
Nach der Operation stehen Reorientierung und Mobilisation der Patienten an erster Stelle. Im Zuge der Visite beurteilt das multiprofessionelle Team den Zustand der Patienten jeden Tage neu und nimmt entsprechende Anpassungen im Arbeits- und Therapieplan vor. Abhängig von der Schwere der Operation mobilisiert eine speziell auf das Delir geschulte Physiotherapeutin bzw. ein -therapeut bereits am ersten postoperativen Tag die Patienten. Das interdisziplinäre Team begleitet die Patienten und überwacht deren Reorientierung während des gesamten Krankenhausaufenthalts [6].
Weitere Interventionen
Als weitere reorientierende Maßnahmen hat das Team etabliert [6]:
- Kalender,
- Uhren,
- Mobilisationshilfsmittel,
- Einbezug der Angehörigen und Besuchenden,
- striktes Einhalten des Tag- und Nacht-Rhythmus.
Eine Besonderheit sind die neu eingeführten „EliBoxen“. Diese wiederverwendbaren blauen Boxen (Bild 1) lassen sich am Patientenbett so befestigen, dass die Patienten ihre Utensilien, z. B. Zahnprothesen, Hörgeräte oder Brillen, postoperativ griffbereit in der Box vorfinden und diese z. B. direkt im Aufwachraum unmittelbar nach der Operation nutzen können.
Die im interdisziplinären Team vertretenen Apothekerinnen und Apotheker haben die Wechselwirkungen von Medikamenten im Blick. Patienten im hohen Alter benötigen häufig viele Medikamente, die sie von zu Hause mitbringen. Diese können mit den neu angesetzten Medikamenten im Krankenhaus kumulieren oder womöglich ein Delir begünstigen [2]. Daher bespricht das Team im Rahmen der multiprofessionellen Visite Änderungen der Medikamente oder ihrer Dosis täglich neu und passt diese ggf. an. Das interdisziplinäre Team führt im Regelfall alle Interventionen bis zur Entlassung des Patienten durch und dokumentiert diese.
Regelmäßige Besuche des interdisziplinären Teams außerhalb der Visite dienen ebenfalls zur Überprüfung der Interventionen und zur Qualitätsüberwachung. Dabei stehen Patientenzufriedenheit, Mitarbeit bei den Therapien und der Fortschritt im Krankheitsverlauf im Vordergrund. Befragung oder Beobachtung der Patienten können dabei als Mittel dienen. Angehörige und Pflegepersonen können die Situation mit einfachen Schritten unterstützen und verbessern (Textkasten: Einfache Schritte für Angehörige).
Einfache Schritte für Angehörige
- Sprechen Sie ruhig und wählen Sie einfache Formulierungen.
- Vermeiden Sie Unruhe oder Überforderung Ihres Angehörigen.
- Erinnern Sie Ihren Angehörigen an den Wochentag und das Datum.
- Fördern Sie die Mobilität Ihres Angehörigen.
- Bringen Sie evtl. Brille oder Hörgerät mit.
- Stellen Sie sicher, dass Ihr Angehöriger ausreichend isst und trinkt.
- Nutzen Sie Familienbilder oder persönliche Gegenstände.
- Spielen Sie die Lieblingsmusik ab oder schauen Sie gemeinsam vertraute Fernsehsendungen.
- Setzen Sie sich zu Ihrem Angehörigen und reden Sie mit ihm.
Ausblick
Der Umgang mit Delir und dessen Prävention ist komplex und fordert die tägliche Aufmerksamkeit des Pflegepersonals bzw. des kompletten multidisziplinären Teams. Mithilfe theoretischen Wissens ist es möglich, eine Sensibilisierung im Team zu bewirken und Praxisempfehlungen zu geben. Ein Management zum Thema Delir kann hierbei helfen, den Patienten sowie Angehörigen in den komplexen Situationen zur Seite zu stehen und sie zu unterstützen. Wünschenswert wäre es, dieses Projekt auf das gesamte Krankenhaussystem und alle Stationen auszuweiten, um eine umgreifende Prävention und Intervention zu gewährleisten.
[1] Radtke R. Anzahl vollstationärer Fälle von Delir in Deutschland bis 2019 (24.01.2022). Im Internet: de.statista.com/statistik/daten/studie/557266/umfrage/anzahl-vollstationaerer-faelle-von-delir-in-deutschland/; Zugriff: 19.05.2022
[2] Zoremba N, Coburn M. Delir im Krankenhaus. Deutsches Ärzteblatt 2019; 116 (7): 101
[3] Witlox J, Eurelings L, de Jonghe J et al. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and demen tia: a meta-analysis. JAMA 2010; 304 (4): 443–451
[4] Lindsay J, Mac Donald A, Rockwood K, Hasemann W. Akute Verwirrt heit – Delir im Alter. Praxishandbuch für Pflegende und Mediziner. 1. Aufl. Bern: Verlag Hans Huber; 2009
[5] Gusmao-Flores D, Salluh JIF, Chalhub RA, Quarantini LC. The confu sion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic review and meta-analysis of clinical studies. Critical Care 2012; 16 (4): R115
[6] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fach gesellschaften (AWMF). S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delir management in der Intensivmedizin. Im Internet: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-012l_S3_Analgesie-Sedierung-Delir management-in-der-Intensivmedizin-DAS_2021-08.pdf; Zugriff: 19.05.2022
