Techniken, die auf die (Re-)Ventilation von Lungenvolumina oder die mechanische bzw. manuelle Unterstützung des Hustenstoßes abzielen, können die Lungenfunktion auch von Patientinnen und Patienten mit akutem Lungenversagen kurz- und langfristig verbessern. Ein Team von Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern hat den zusätzlichen Nutzen dieser Techniken für Extubation und Weaning untersucht.
Unproduktives Husten und das Verbleiben von Sekret in den Atemwegen können die Entwöhnung von einer maschinellen Beatmung (Weaning) erschweren bzw. zu Komplikationen nach der Extubation führen. Unterschiedliche Techniken zur Unterstützung der Atemwegsreinigung von Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) mit chronischen oder akuten neuromuskulären Erkrankungen sollen Lungenfunktionsstörungen verhindern oder behandeln.
Methode
In ihrem Cochrane Review untersuchten die Autorinnen und Autoren, ob Interventionen wie hustenunterstützende Maßnahmen die Rate erfolgreicher Extubationen oder Entwöhnungen von der Beatmung im Vergleich zur Standardversorgung erhöhen können [1]. Hinzugezogen haben sie Studien mit akut intensivpflichtigen, invasiv beatmeten Erwachsenen und Kindern.
Als Hauptzielgröße wurde eine erfolgreiche Extubation festgelegt: Diese galt als erfolgreich, wenn für mindestens 24 Stunden keine neuerliche invasive mechanische Beatmung erforderlich war.
Weitere Zielgrößen waren
- der Effekt der hustenunterstützenden Techniken auf den Weaningerfolg,
- die Rate der Re-Intubation,
- die Dauer der maschinellen Beatmung,
- die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation,
- die Schädigung des kardiovaskulären oder des respiratorischen Systems.
Ergebnisse
Der Review umfasste drei Studien, zwei randomisierte kontrollierte Studien (RCT) und eine Fall-Kontroll-Studie (Textkasten: Fall-Kontroll-Studie). Insgesamt wurden die Daten von 112 Patienten ausgewertet.
Fall-Kontroll-Studie
Eine Fall-Kontroll-Studie ist eine Beobachtungsstudie, in der eine Gruppe von Personen mit einer Erkrankung oder einem Ereignis („Fälle“) und eine Gruppe von Personen ohne die Erkrankung oder das Ereignis („Kontrollen“) in Bezug auf verschiedene Risiko- oder Einflussfaktoren verglichen werden. Fall-Kontroll-Studien eignen sich besonders für epidemiologische Fragen.
Quelle: modifiziert nach www.ebm-netzwerk.de/de/medien/pdf/ebm-glossar.pdf
- In einer RCT bestand die Intervention bei erwachsenen Patienten aus einer geräteunterstützten vertieften Ein- und Ausatmung in Verbindung mit einer manuellen Hustenunterstützung (vergleichbar dem Heimlich-Manöver, Thoraxkompression) vor der Extubation und bis zu 48 Stunden danach.
- Die Intervention der zweiten RCT beinhaltete ein dreimaliges Beatmen mittels Beatmungsbeutel bis zum inspiratorischen Reservevolumen, eine postinspiratorische Pause und daran anschließende Hustenstöße mit manueller Unterstützung durch Thoraxkompression.
- In der Fall-Kontroll-Studie bei Kindern mit Muskeldystrophie bestand die Intervention aus inspiratorischer Unterstützung durch intermittierend positiven Druck (IPPV) und gerätegestützter oder manueller Hustenassistenz im Falle einer Sauerstoffsättigung von unter 95 %.
In allen drei Studien wirkten Unterstützungsdrücke zwischen ±35 und ±45 Zentimeter Wassersäule in Millibar (cmH2O).
Die Teilnehmenden in den Kontrollgruppen erhielten in allen Studien die Standardbehandlung einschließlich einer atmungsbezogenen Physiotherapie.
Extubation. Der primäre Endpunkt, die erfolgreiche Extubation, wurde nur in einer RCT (1) untersucht. Die Erfolgsrate mit der Intervention lag bei 83 % und in der Kontrollgruppe bei 53 % (Daten von 75 Patienten). Die Beatmungsdauer war in der Interventionsgruppe im Durchschnitt ca. sechs Tage kürzer als in der Kontrollgruppe. Die Unterschiede waren jeweils statistisch signifikant, d. h., dass der Unterschied mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5 % auf die Intervention zurückzuführen ist.
Aufenthaltsdauer. Zwei der Studien (1, 3) enthielten Angaben zur Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation. Diese war in den Interventionsgruppen um 2,4 (1) bzw. 3,5 (3) Tage kürzer als in den Kontrollgruppen. Diese Unterschiede waren nicht statistisch signifikant, sodass der beobachtete Effekt möglicherweise nicht durch die Intervention entstanden, sondern zufällig aufgetreten ist.
Weitere Ergebnisse. Keine Aussagen waren zu den weiteren Endpunkten, wie der Rate von erneuten Intubationen, Erfolg und Dauer des Weanings oder der Zahl von Pneumonien möglich.
Zwei der Studien (1, 2) berichteten je von einer Blutdruckentgleisung als unerwünschte Begleiterscheinung in den Interventionsgruppen, in den Kontrollgruppen wurde dies nicht beobachtet.
Ferner kam es in der Interventionsgruppe einer Studie (1) bei zwei Teilnehmenden (6 %) zu einer Sekretbildung, die eine erneute Intubation erforderte, in der Kontrollgruppe ohne mechanische Hustenunterstützung war dies aufgrund eines Sekretverhalts bei neun Personen (ca. 22 %) nötig.
Schlussfolgerung
Zwar zeigen hustenfördernde Maßnahmen erwünschte Effekte auf eine erfolgreiche Extubation und Entwöhnung von der maschinellen Beatmung bei akut kritisch Kranken. Auch reduzieren sie die Dauer der mechanischen Beatmung. Allerdings schätzen die Autorinnen und Autoren des Cochrane Reviews die Vertrauenswürdigkeit der Ergebnisse aufgrund der wenigen Studien und einiger methodischer Limitierungen als sehr gering ein [1]. Die Aussagekraft zum Nutzen hustenunterstützender Maßnahmen ist daher unsicher.
Auch ein weiterer kürzlich veröffentlichter Cochrane Review zu hustenunterstützenden Techniken bei Patienten mit chronischen neuromuskulären Erkrankungen fand keine eindeutigen Ergebnisse zum Nutzen der Interventionen für diese Zielgruppe. Zwar wurden elf Studien identifiziert, allerdings war es aufgrund methodischer Limitierungen der Studien oder der Art, wie die Ergebnisse beschrieben wurden, nicht möglich, die Fragestellung zu beantworten [2].
[1] Rose L, Adhikari NK, Leasa D et al. Cough augmentation techniques for extubation or weaning critically ill patients from mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev 2017; (1): CD011833. doi: 10.1002/14651858.CD011833.pub2
[2] Morrow B, Argent A, Zampoli M et al. Cough augmentation techniques for people with chronic neuromuscular disorders. Cochrane Database Syst Rev 2021; (4): CD013170. doi: 10.1002/14651858.CD013170.pub2
