Vorbeugen ist besser als heilen

Eine Infusion ist in der Intensiv- und Notfallpflege sowie in der Anästhesiepflege meist die erste und danach lang anhaltende Therapiemaßnahme. Diese gilt als vermeintlich sicher und selbstverständlich nicht schädigend. Doch routinierte Abläufe sind aufgrund einer Vielzahl potenzieller Risiken immer wieder kritisch und konstruktiv zu hinterfragen. Der Autor beschreibt Komplikationen im Zuge der Applikation von Medikamenten und plädiert für Infusionsfilter.

Am Anfang steht der erste Zugang, meist eine periphere Venenverweilkanüle. Im Verlauf wird als standardintravenöser Zugang meist ein zentraler Venenkatheter in die Vena jugularis oder Vena subclavia eingelegt. Trotzdem steht jede Pflegefachperson, die nach Anordnung des Arztes das Infusionsmanagement vollumfänglich betreut, vor der regelmäßigen Herausforderung, eine Vielzahl an Medikamenten und Infusionen, oft auch in zweistelliger Zahl, auf drei, manchmal fünf Lumen zu verteilen.

Wichtig ist, Medikamentencocktails bei der Durchmischung und Applikation der diversen Medikamente zu vermeiden. Dies betrifft sowohl Dauer- und Kurzinfusionen als auch Bolusgaben [1].

Risiken der Infusionstherapie

Grundsätzlich ist zwischen einer Wechselwirkung und einer Inkompatibilität zu unterscheiden [1, 2].

Inkompatibilität. Die Inkompatibilität tritt außerhalb des Körpers beim Vermischen der Arzneimittel z. B. im Infusionssystem auf. Mögliche Folgen sind Wirkungsverlust, Ausfällungen, Farbveränderungen oder auch Bildung von toxischen Reaktionsprodukten. Mögliche vorbeugende Maßnahmen sind die räum­liche (zentral und/oder peripher venös) und/oder zeitliche Trennung der Applikation der einzelnen Medikamente sowie Infusionsfilter als Indikator für die Inkompatibilität. Entsteht eine solche, verschließen sich die Poren der Filter und die Infusion bzw. das schädliche Gemisch kann nicht in den Körper der bereits geschwächten Patientin/des bereits geschwächten Patienten (im Folgenden: Patient) gelangen, wenn die betreuende Pflegefachperson gemäß vorangegangener Schulung adäquat reagiert.

Wechselwirkung. Die Wechselwirkung, die sich im Inneren des Körpers vollzieht, wird als Veränderung der Wirkungen einer Substanz bezeichnet, die das Einwirken einer anderen Substanz (z. B. Arzneistoff, chemische Substanz, Nahrung) im Organismus hervorruft: Entweder besitzt der Wirkstoff keinerlei Wirkung mehr oder eine neue, möglicherweise schädliche Wirkweise entwickelt sich.

Gründe für diese manchmal okkulten Vorfälle sind z. B. herstellerseitige mögliche Schwankungen der Wasserstoffionen-Konzentration der Infusionslösungen von Charge zu Charge um bis zu drei pH-Werte, sodass Infusionslösungen sauer oder alkalisch sein können. Das bedeutet, dass Medikamente, die bei einer gemeinsamen Applikation keinerlei Probleme verursacht haben, nun die Wirkung komplett verlieren können.

Ändert oder wechselt der Hersteller deklarationsfreie Bestandteile eines Medikaments, z. B den Emulgator, resultieren daraus neue Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Auch infolge falscher Lagerung (UV-Strahlung, Temperatur) können v. a. lipidhaltige Lösungen Schaden nehmen. Ist eine therapeutische Änderung der Flüssigkeitszufuhr notwendig, beeinflusst dies Pufferwirkung, Osmolarität, Osmolalität und Viskosität. Das Medikament kann sich dann von komplikationslos zu inkompatibel verändern.

Daraus lassen sich konkrete Auswirkungen ab­leiten:

• Beeinflussung von Pharmakokinetik und Pharmakodynamik (physikalische, chemische Reaktionen, Ausflockung und Gasbildung)
• sichtbare Erscheinungen oder larvierter Ablauf
• meist unbeobachtete Kristall- und Präzipitatbildung (Partikel < 50 µm, für menschliches Auge nicht sichtbar)
• Fetttröpfchenbildung lipidhaltiger Lösungen > 5 µm (Katheterokklusion, fatale Embolien)

Nun ist in der Konsequenz nicht jedes Medikament und jede Infusion einzeln an die Katheterlumen oder Zugänge anzubringen, um sicherzustellen, dass keine der beschriebenen Komplikationen auftritt. Das ist fernab der Realität, da ja auch jeder zusätzliche Katheter im Körper des Patienten ein weiteres Infektions­risiko birgt. Allerdings sollten Pflegefachpersonen sensibilisiert sein, wenn z. B. Blutzucker- und PTT-Kontrollen stark schwankende Ergebnisse liefern bei laufenden Insulin- oder Heparinperfusoren. Dies tritt häufig dann auf, wenn über die sog. Hauptleitung ein Medikament als Kurzinfusion verabreicht wird und in dieser Infusionslinie weitere Medikamente eingebunden sind. So ist es möglich, dass die Kurzinfusion die Leitung nahezu freispült, sodass die am Perfusor eingestellte Konzentration der ursprünglichen Medikamentengabe erst nach einer gewissen Zeit wieder verfügbar ist.

Dieses Phänomen kann sich auch bei einer schwankenden Sedierung zeigen: Kurz nach der Gabe einer weiteren Infusion ist der RASS-Wert (Richmond Agitation-Sedation Scale, zehnstufige Skala zur Beurteilung der Tiefe einer Sedierung) erniedrigt und es dauert, bis das Sedativum wieder in seiner vorgesehenen Konzentration beim Patienten ankommt.

Zudem ist der „Einlaufpunkt“ in die Leitung auch mit zu bedenken. Je kürzer der Infusionsschlauch ist, desto kürzer ist die Kontaktzeit mit allen anderen Stoffen in der Leitung. Dennoch dürfen auf diesem Wege keine inkompatiblen Medikamente verabreicht werden. Hilfestellung geben dazu Medikamenten-Inkompatibilitäts-Tabellen oder auch -Programme.

Luftembolie. Neben Inkompatibilität und Wechselwirkungen ist Luft im Infusionssystem eine weitere unterschätzte Problematik. Bei den Herstellern schwankt die Füllung der Perfusorleitung zwischen 1,5 und 3 ml. Vergisst das Pflegefachpersonal, eine Leitung zu belüften, so kann das neben einer schwerwiegenden Luftembolie auch einen Wirkstoffausfall von 5–15 Minuten zur Folge haben. Ein solcher Fehler im Zuge der Verabreichung eines Katecholamins führt dazu, dass der Blutdruck rasch sinkt und der Patient im schlimmsten Fall zu reanimieren ist.

Ein strukturiertes Infusionsmanagement sollte daher wie folgt aufgebaut sein:

• Medikament eindeutig und klar zuordnen
• Nur so viele Einzelkomponenten (Schlauchverlängerungen, Dreiwegehähne) verwenden wie un­bedingt erforderlich
• Infusionsschläuche so kurz wie möglich halten (Cave: Siphonbildung nicht vernachlässigen)
• Spritzen mit Klebeetiketten versehen, diese beschriften mit Datum, Uhrzeit und Handzeichen; zusätzlich ein entsprechendes Klebeetikett an den patientennahen Anschluss der Leitung anheften
• Zusätze immer korrekt und leserlich dokumentieren

Prinzipiell sollten Pflegefachpersonen auch mindestens grobe Kenntnis über die Durchflussraten der einzelnen Katheter zentral- und periphervenös haben, um die Laufrate an den Infusionsgeräten adäquat zu titrieren.

Weitere Risiken. Grundsätzlich birgt eine Infusionstherapie eine Reihe von Risiken:

• chemische Kontamination,
• Stich- und Schnittverletzungen,
• Medikationsfehler,
• Arzneimittelinkompatibilität,
• Luftembolie,
• mikrobielle Kontamination,
• Partikelkontamination.

Partikelkontamination. Aus verschiedenen Gründen gelangen regelmäßig und zahlreich Fremdpartikel aus dem Infusionssystem in den Körper eines Patienten (Textkasten: Fremdpartikel in Infusionen). Diese Partikel können für einige Komplikationen verantwortlich sein. Typische Wirkungsmechanismen eingeschwemmter Fremdpartikel sind