Die perioperative Homöostase unterstützen

Das multimodale Fast-Track-Behandlungskonzept wurde ursprünglich für die Darmchirurgie entwickelt, kommt mittlerweile aber auch in anderen chirurgischen Fachgebieten wie der Thoraxchirurgie zur Anwendung. Pflegefachpersonen in der Anästhesie leisten prä-, intra- und postoperativ einen wichtigen Beitrag zur perioperativen Homöostase des Patienten.

Das multimodale Behandlungskonzept Fast-Track (dt.: schnelle Schiene) wurde Ende der 1990er-Jahre von dem dänischen Chirurgen Henrik Kehlet ent­wickelt. Es soll eine verkürzte Behandlungszeit und eine Verminderung von Komplikationen nach Darmoperationen bewirken. Ziel ist der perioperative Erhalt der Homöostase der Patientin bzw. des Patienten (im Folgenden: Patient) durch

• den Verzicht auf die bis dato mehrtägige Darmvorbereitung mittels Spülung,
• ein möglichst endoskopisches Operations­verfahren,
• den Verzicht auf Sonden und Drainagen,
• die Beschränkung der präoperativen Nahrungs- bzw. Flüssigkeitskarenz auf maximal sechs bzw. zwei Stunden,
• postoperative Flüssigkeitsaufnahme nach zwei Stunden,
• orale Nahrungsaufnahme am Operationstag,
• rasches postoperatives Entfernen von Sonden und Kathetern.

Nach anfänglicher Skepsis der Fachgesellschaften setzte sich das Fast-Track-Konzept, das auch als ERAS („Enhanced Recovery After Surgery“) bezeichnet wird, durch und wurde stetig konsequent weiterentwickelt. Das Fast-Track-Konzept 2.0 beinhaltet zusätzlich die präoperative Information des Patienten und seine aktive Rolle sowie die Begleitung durch einen Fast-Track-Assistenten.

Perioperativer Stress des Organismus beeinträchtigt die Homöostase und führt zu verzögerter Rekonvaleszenz des Patienten. Relevante stressbegünstigende Faktoren sind:

• Schmerzen
• Flüssigkeitseinlagerungen
• Wärmeverlust
• Elektrolytstörungen
• PONV (postoperative nausea and vomiting, dt.: postoperative Übelkeit und Erbrechen)
• Immobilisation
• Wunddrainagen
• Postoperative Darmatonie

Anästhesiologische Aspekte

Pflegefachpersonen in der Anästhesie leisten prä-, intra- und postoperativ einen wichtigen Beitrag zur perioperativen Homöostase des Patienten. Eine gute Kenntnis der Prinzipien des Fast-Track-Konzepts ist hierfür obligat.

Prophylaktische Antibiose. Zur Infektionsvorbeugung erhält der Patient spätestens eine Stunde vor Opera­tionsbeginn eine Antibiose bestehend aus einem Cephalosporin und Metronidazol.

Monitoring und Zugänge. Auf invasives Monitoring, abgesehen von einem Blasenkatheter zur Diureseüberwachung, wird beim Fast-Track-Konzept verzichtet. EKG-Monitoring, nichtinvasive Blutdruckmessung und periphere Sauerstoffsättigung bieten ausreichende Parameter zur sicheren Narkoseführung. Auch ein ZVK (zentralvenöser Katheter) ist zumeist entbehrlich. Die Anlage von zwei großlumigen periphervenösen Zugängen ist erstrebenswert.

Narkoseverfahren. Zur Anwendung kommen sowohl die TIVA (Totale Intravenöse Anästhesie) als auch balancierte Narkoseverfahren. Wichtig bei der Wahl des Anästhetikums ist deren gute Steuerbarkeit zur Vermeidung langwieriger Aufwachphasen. Daher werden bei der TIVA Propofol und bei der balancierten Narkose Sevofluran oder Desfluran verwendet, wobei volatile Anästhetika häufiger mit PONV assoziiert sind als Propofol.

Eine tiefe intraoperative Muskelrelaxation erleichtert nicht nur der Chirurgin bzw. dem Chirurgen das Operieren, sondern kann auch die postoperative Schmerzintensität reduzieren. Verwendet werden nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien vom Aminosteroid-Typ (z. B. Rocuronium), deren Wirkung mit der Train-of-Four-(TOF-)Messung überwacht und am Ende der Operation mit Sugammadex antagonisiert werden können.

Auch bei der intraoperativen Analgesie kommen kurzwirksame Opioide zur Anwendung. Das intraoperative Analgetikum der Wahl für das Fast-Track-Konzept ist Remifentanil, das beim Stoppen der Zufuhr über eine Spritzenpumpe innerhalb kürzester Zeit keinerlei Wirkung mehr aufweist. Dabei ist zu beachten, dass gegen Ende der Operation ein langwirksames Opioid mit geringerer analgetischer Potenz (Piritramid oder Oxycodon) verabreicht werden muss, damit der Patient nicht mit Schmerzen aufwacht.

Postoperative Analgesie

TEA (Thorakale Epiduralanalgesie). Die thorakale Epiduralanalgesie (TEA), insbesondere bei offener Operation mit Laparotomie, gilt beim Fast-Track-Konzept seit jeher als Goldstandard in der postoperativen Analgesie. Gegenüber der systemischen Analgesie bietet die TEA eine deutlich bessere Schmerzkontrolle. Die durch die TEA hervorgerufene Sympathikolyse führt zu einem schnelleren Einsetzen der Darmmotorik und reduziert das Auftreten gastrointestinaler Paralysen. Die TEA ermöglicht darüber hinaus eine frühzeitige schmerzfreie Mobilisation und reduziert die pulmonale, thromboembolische und intestinale Morbidität nach Darmoperationen. Über den Epiduralkatheter wird ein niedrig konzentriertes Lokalanästhetikum (LA) in Kombination mit einem lipophilen Opioid in den Epiduralraum appliziert. Zur Vermeidung motorischer Blockaden sollte ein PCEA-Modus (Patient-controlled epidural analgesia) angewendet werden. Im PCEA-Modus kann der Patient sich selbst bei Bedarf über eine Spritzenpumpe in definierten Intervallen zuvor festgelegte Boli der analgesierenden LA/Opioid-Mischung verabreichen.

TAP-Block. Der TAP-(transversus abdominis plane-) Block ist ein Regionalanästhesieverfahren, das zur peri- und postoperativen Schmerzbehandlung bei Bauchraumeingriffen eingesetzt wird. Unter Ultraschallkontrolle wird ein langwirksames Lokalanästhetikum (Ropivacain 5 mg/ml) zwischen den Musculus obliquus internus und den Musculus transversus abdominis injiziert, was durch die Nervenblockade (Th7-L2) eine Analgesie des Abdomens bewirkt. Vor allem reduziert der TAP-Block die Schmerzen des Zugangstraumas.

Intravenöse Lidocain-Infusion. Bei laparoskopischer Operationstechnik bietet die intravenöse Lidocain-Infusion eine weitere Option zur intra- und postoperativen Analgesie. Durch einen intravenösen Lidocain-Bolus von 1,5 mg/kg gefolgt von einer intra- und postoperativen Lidocain-Infusion von 1–2 mg/kg/h über 12 bis 24 Stunden wird eine gute Analgesie und Stimulation der Darmtätigkeit bei unbedenklichen Lidocain-Plasmaspiegeln erreicht. Allerdings sollte die postoperative Lidocain-Infusion unter kontinuierlichem Monitoring erfolgen.

Flüssigkeitsmanagement. Da die Patienten im Fast-Track-Konzept bis zu zwei Stunden präoperativ trinken dürfen, ist ihr Flüssigkeitsstatus bei Beginn der Operation ausgeglichen. Eine Hyperhydratation führt zu einer Schädigung der endothelialen Glykokalyx (wichtiger Bestandteil der vaskulären Barriere) und kann interstitielle Ödeme im Bereich der Darm­anastomose verursachen. Daher wird im Fast-Track-Konzept eine restriktive Infusionsstrategie ange­wendet. Bei Infusion von 4 ml/kg/h kommt es zur Reduktion von postoperativen Komplikationen, zur schnelleren Darmerholung und kürzerer Hospitalisationsdauer.

Im Fall intraoperativer Blutverluste muss der Ausgleich mit balancierten, kristalloider Vollelektrolytlösungen erfolgen; Erythrozyten-Transfusionen sollten in der Darmchirurgie restriktiv eingesetzt werden, da diese erhöhte Infektionsraten, Anastomoseninsuffizienz und Sepsis verursachen können.

Temperaturmanagement. Wärmeverluste des Patienten beeinträchtigen die Blutgerinnung und begünstigen Wundheilungsstörungen und Wundinfektionen, erhöhen die kardiale Morbidität und führen zu einer erhöhten Rate von postoperativem Kältezittern (Shivering). Daher muss der Patienten prä-, intra- und postoperativ aktiv gewärmt werden. Das geschieht in der Regel durch Anwendung konvektiver Systeme (Warmluftdecken). Zusätzlich erhält der Patient angewärmte Infusionen. Der Effekt der aktiven Er­wärmung des Patienten wird intraoperativ mit der kontinuierlichen Messung der Körperkerntemperatur überwacht.

PONV-Prophylaxe. Postoperative Übelkeit und Er­brechen (postoperative nausea and vomiting, PONV) beeinträchtigen nicht nur das Wohlbefinden des Patienten, sondern behindern durch Verzögerung des Kostaufbaus auch eine frühzeitige Entlassung des Patienten. Risikofaktoren für PONV sind:

• Reisekrankheit
• Anamnestisches PONV
• Nichtraucherstatus
• Weibliches Geschlecht
• Postoperative Gabe von Opioiden

Patienten mit erhöhtem PONV-Risiko sollten eine TIVA erhalten. Medikamente der Wahl zur PONV-Prophylaxe sind 4–8 mg Dexamethason zu Beginn der OP sowie 4 mg eines 5-Hydroxytryptamin-Antagonisten (Serotoninantagonisten, z. B. Ondansetron). Sollte es trotzdem zu PONV kommen, können postoperativ Dimenhydrinat und/oder Dehydrobenzperidol (DHB) verabreicht werden.

Standl T. Das moderne Fast-Track-Konzept 2.0. Anästhesie Intensiv­medizin 2021; 62: 452–462