Einer aktuellen Studie zufolge sollte das Lebensalter allein kein Ausschlussfaktor für eine Intensivtherapie sein. Es gilt, Intensivmedizin nach menschlich angemessenen Kriterien und hoher fachlicher Expertise zu steuern. Die Autoren skizzieren hierzu Ansatzpunkte.
Hintergrund. Der medizinische Fortschritt der vergangenen Jahrzehnte hat für Erkrankungen älterer Menschen immer mehr Behandlungsmöglichkeiten eröffnet. Typische Alters- und Wohlstandskrankheiten wie Diabetes mellitus, Gefäßkrankheiten, Koronarstenosen und arterielle Hypertonie lassen sich medikamentös und interventionell gut beherrschen. Bei Gelenkverschleiß wird es fast schon als selbstverständlich angesehen, dass Menschen in den Industrienationen bis in die höchsten Altersgruppen mit künstlichen Hüft- oder Kniegelenken versorgt werden. Die Zunahme operativer Eingriffe bei hochbetagten Menschen hat auch das Altersspektrum intensivmedizinisch behandelter Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) stark beeinflusst. Damit stellt sich die Frage, bei welchen Vor- oder Grundkrankheiten eine besondere Aufmerksamkeit notwendig ist, um ungünstige Behandlungsverläufe und schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden. Eine kürzlich veröffentlichte Studie zu den Behandlungsverläufen hochbetagter Intensivpatienten widmete sich speziell dieser Frage [1].
Methodik. An der Untersuchung nahmen 242 Intensivstationen aus 20 europäischen Ländern sowie der Türkei und Libyen teil. Eingeschlossen wurden Patienten ab 80 Jahren, die aufgrund akuter Erkrankungen jeglicher Art auf die Intensivstationen aufgenommen wurden. Hierzu zählten auch Patienten, die aufgrund einer akuten chirurgischen Erkrankung zunächst notfallmäßig operiert und anschließend auf die Intensivstation aufgenommen werden mussten. Die Behandlungsdaten der Patienten wurden elektronisch an die Studienzentrale übermittelt, nachdem die lokalen Ethikkomitees einer anonymisierten Übermittlung entweder zugestimmt oder ein Ethikvotum für nicht erforderlich gehalten hatten. Die Patientenrekrutierung für die Studie begann im Mai 2018 und endete im Mai 2019; die zuletzt eingeschlossenen Patienten wurden noch bis zum Juli 2019 nachbeobachtet, um die Sterberate bis 30 Tage nach Ende der Intensivbehandlung beurteilen zu können.
Primäre Endpunkte der Studie waren die Letalität 10, 20 und 30 Tage nach der Aufnahme auf die Intensivstation und deren Abhängigkeit von zuvor bestehenden Grundkrankheiten, von der Mobilität und vom körperlichen und geistigen Zustand des Patienten vor der Aufnahme. Zur Definition und quantitativen Erfassung dieser Variablen wurden die in Tabelle 1 aufgelisteten Punkte-Scores verwendet. Sekundärer Endpunkt war eine seitens der behandelnden Ärztinnen und Ärzte getroffene Entscheidung, die lebensverlängernde Therapie auf der Intensivstation nicht mehr weiterzuführen.
Tab. 1 Verwendete internationale Punkteskalen zu Morbidität und initialer Krankheitsschwere der Patienten | ||||
Skala | Bedeutung | Zielparameter | Berechnung der Punktzahl | Bedeutung der Punktwerte |
CFS | Clinical Frailty Scale | Körperliche Gebrechlichkeit | Die Gebrechlichkeit wird in 9 Stufen eingeteilt | 0 = keine Gebrechlichkeit 5 = relevante Gebrechlichkeit vorhanden 9 = schwerste Gebrechlichkeit am Lebensende |
CPS | Comorbidity and Poly-Pharmacy Score | Begleit- und Grundkrankheiten, Dauermedikation | Anzahl der chronischen Grundkrankheiten, Anzahl der regelmäßig eingenommenen Medikamente | Hohe CPS-Werte > 15 signalisieren mehrere chronische, medikamentös behandelte Vorerkrankungen |
IQCODE | Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly | Geistige Leistungsfähigkeit | Die Punkte werden durch Rück- sprache mit den Betreuern oder Pflegenden, die den Patienten vor | Werte ≥ 3,5 Punkte sprechen für verminderte geistige Leistungsfähigkeit |
ADL-Score nach Katz | Acitivities of Daily Living | Mobilität und Alltagsaktivität | Ermittlung durch Rücksprache mit Betreuern bzw. dem Patienten selbst | Bei einem Punktwert ≤ 4 ist der Patient im Alltag erheblich auf Hilfe angewiesen |
SOFA-Score | Sequential Organ Failure Assessment Score | Organausfall oder Organ- dysfunktionen | Ausfall oder Dysfunktionen von inneren Organen (in diesem Fall bei Intensivaufnahme) werden mit Punkten bewertet | 0 = keine Organdysfunktionen ≥ 6 = hoher Wert, mehrere Organfunktionen gestört 24 = Organdysfunktion aller inneren Organe, schwerster kritischer Zustand |
Ergebnisse. Die mittlere Bettenzahl der Stationen lag bei 15 Betten, die mittlere Anzahl jährlich behandelter Patienten betrug 955. 17 % der auf die Intensivstationen aufgenommenen Patienten waren älter als 80 Jahre und wurden daher als hochbetagt angesehen. Diese Patienten wurden in die Studie aufgenommen.
Insgesamt konnten in dem Studienjahr die Verläufe von 3.920 Patienten mit einem medianen Alter von 84 Jahren ausgewertet werden. Die meisten dieser Patienten (72,8 %) lebten noch selbstständig zu Hause oder wurden zu Hause von Verwandten bzw. ambulanten Pflegediensten betreut (11,1 %). 63,2 % der Intensivaufnahmen fanden aufgrund akuter Atemwegs- und Kreislauferkrankungen statt. In 13,8 % der Fälle war ein notfallmäßiger chirurgischer Eingriff erforderlich. Die Krankheitsschwere, ausgedrückt mittels SOFA-Score (Sequential Organ Failure Assessment Score) (siehe Tab. 1), war mit einem mittleren Punktwert von 6 relativ hoch. Bei den meisten Patienten war eine Unterstützung mindestens eines Organsystems erforderlich. Die mittlere Liegedauer auf der Intensivstation betrug 3,9 Tage.
Bei 1.140 Patienten (29,4 %) wurde am Tag 1 die Entscheidung getroffen, die akut begonnene supportive bzw. lebensunterstützende Therapie nicht mehr fortzusetzen. Bei weiteren 545 Patienten (14 %) wurde eine solche Entscheidung nach im Mittel vier Tagen getroffen. Eine multivariable statistische Analyse zeigte, dass die Entscheidung zur Beendigung der lebenserhaltenden Therapie signifikant mit den Faktoren Alter, SOFA-Score, Gebrechlichkeit und mit dem Comorbidity and Poly-Pharmacy Score (CPS) – einem Punktwert aus der Anzahl der chronischen Grunderkrankungen und der regemäßig eingenommenen Medikamente (siehe Tab. 1) – korrelierte. Insgesamt überlebten bis zum Tag 10 der Intensivtherapie 72,5 %, bis zum Tag 20 65,9 % und bis zum Tag 30 61,2 % der eingeschlossenen Patienten. Bei knapp 40 % der hochbetagten Patienten konnte durch die Intensivtherapie somit kein längerfristiges Überleben erreicht werden.
Mit einer statistischen Analyse berechneten die Autoren, ob das Alter in Jahren oberhalb von 80 Jahren und/oder die Punktwerte der in Tabelle 1 aufgelisteten Scores und Skalen mit einem ungünstigen Endergebnis korrelierten. Um die einzelnen Faktoren unabhängig voneinander bewerten zu können, wurde eine sogenannte multivariate Analyse durchgeführt. Bei dieser Analyse zeigte sich, dass das Alter pro Lebensjahr oberhalb von 80 Jahren nur minimal mit einer Erhöhung der Mortalität nach 30 Tagen assoziiert war, nämlich pro zusätzliches Altersjahr nur mit einem Letalitätsanstieg um den Faktor 1,02. 90-jährige Patienten hatten somit, sofern sie keine anderen Einschränkungen hatten, nur ein etwa um 20 % höheres Mortalitätsrisiko als 80-jährige. Dieser Prozentsatz dürfte ihrem normalen, altersbedingten Mortalitätsanstieg außerhalb medizinischer Einrichtungen entsprechen. Dies galt im Übrigen auch, wenn die Patienten geistige Einschränkungen aufwiesen.
Die Höhe des Punktwerts für den SOFA-Score, d. h. das Vorliegen von Organdysfunktionen bei Aufnahme, war dagegen signifikant mit einem letztlich letalen Verlauf assoziiert. Pro Erhöhung des SOFA-Werts um einen Punkt stieg das Mortalitätsrisiko um den Faktor 1,15. Auch der Gebrechlichkeitsindex CFS korrelierte signifikant mit der Mortalität. Pro einem zusätzlichen Punkt in diesem Score stieg die Mortalität um den Faktor 1,08. Bei 3 Punkten Verschlechterung war somit die Mortalität bereits um etwa ein Viertel höher als bei nicht gebrechlichen Patienten.
Der CPS-Wert wiederum zeigte für sich allein keine nennenswerte Assoziation. Dies bedeutet, dass auch mehrere Grundkrankheiten hochbetagter Patienten das letztliche Behandlungsergebnis nicht unbedingt ungünstig beeinflussen müssen, wenn die vorherige medikamentöse Einstellung (beispielsweise eines Bluthochdrucks oder eines Diabetes mellitus) adäquat ist.
Schlussfolgerung. Die Autoren schließen aus ihren Ergebnissen, dass das Lebensalter allein kein Ausschlussfaktor für eine Intensivtherapie sein sollte. Über 80-jährige Patienten, die vor der Intensivaufnahme selbstständig waren, nicht gebrechlich sind und zum Zeitpunkt der Aufnahme keine oder nur geringe Organdysfunktionen aufweisen, können von einer Intensivtherapie profitieren. Es gibt somit keinen Grund, Menschen allein aufgrund ihres Geburtsdatums von einer Intensivtherapie auszuschließen.
Kommentar. Grundsätzlich hat sich die Intensivmedizin zum Ziel gesetzt, Patienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen und Störungen der Körperfunktionen so zu therapieren, dass ein Leben außerhalb der Intensivstation möglich ist. Im klinischen Alltag sieht die Situation häufig so aus, dass für einen gewissen Anteil der Patienten das Überleben der Intensivtherapie nur mit erheblichen körperlichen und seelischen Defiziten erreicht werden kann oder Patienten den Intensivaufenthalt nicht überleben. Angesichts des intensivmedizinischen Fortschritts können Patienten immer erfolgreicher behandelt werden.
Kritisch betrachtet bedeutet dies aber auch, dass die Intensivmedizin Fluch und Segen zugleich darstellt. Auf der einen Seite werden immer kränker und älter werdende Patienten erfolgreich kurativ versorgt, auf der anderen Seite kann der technische Fortschritt unter Umständen dazu führen, dass ein Leben nur noch mit intensivmedizinischen Maßnahmen zu erhalten und ein Überleben ohne Intensivmedizin nicht machbar ist.
Eine Aufgabe des Behandlungsteams ist es daher, mit den medizinischen Möglichkeiten so verantwortungsvoll umzugehen, dass aus der fachlichen Expertise sowie aus ethischen Vorstellungen heraus eine qualitativ hochwertige Therapie angeboten und eine Übertherapie erkannt und vermieden wird.
Wie viel Intensivmedizin während der Behandlung menschlich sinnvoll ist, erweist sich als komplexe Fragestellung. Dabei geht es insbesondere um die Sinnhaftigkeit bzw. Sinnlosigkeit konkreter Therapiemaßnahmen in Grenzsituationen der Intensivmedizin. Der Umgang mit diesen Grenzsituationen wird durch verschiedenste Faktoren beeinflusst, insbesondere durch kulturelle und religiöse Ansichten, persönliche Erfahrungen und Vorstellungen sowie fachlich medizinische Erfahrungswerte. Stellt das Behandlungsteam fest, dass ein therapeutisches Ziel aus professioneller Sicht realistisch nicht erreicht werden kann, ist diese Therapie sinnlos und darf dem Patienten nicht angeboten werden. Ebenso muss eine Therapie als sinnlos beurteilt werden, wenn diese nicht durch den Patientenwillen gedeckt ist. Eine Maßnahme ist auch dann sinnlos, wenn die Belastung durch die Therapie der damit erreichbaren Lebensqualität des Patienten nicht angemessen und aus Patientensicht nicht erstrebenswert ist.
Im gesamten Behandlungsprozess eines intensivmedizinischen Aufenthalts ist es daher von großer Bedeutung, offene Gespräche über die angestrebten Therapieziele zu führen. Gerade vor dem Hintergrund einer hohen Dynamik des Krankheitsverlaufs müssen dem Patienten und seinen Angehörigen die Therapiemaßnahmen und daraus resultierenden Konsequenzen immer wieder erläutert werden. Es ist dabei oft schwierig, einen konkreten Therapieverlauf über Tage und Wochen vorherzusagen; er kann aufgrund der intensivmedizinischen Dynamik nur abgeschätzt werden. Dem Wunsch der Angehörigen und Patienten nach Eindeutigkeit und verlässlichen Aussagen steht dies natürlich vollständig entgegen. Der professionelle Umgang mit diesem Spannungsfeld zwischen Wünschen und Realität muss deshalb gewahrt werden und das Vortäuschen einer zweifelhaften Eindeutigkeit darf nicht erfolgen.
Ein Aspekt, der zur sinnvollen Steuerung der Intensivtherapie genutzt werden sollte, ist die Schaffung einer größtmöglichen Transparenz des Behandlungsverlaufs und -pfads des Patienten. Intensivmedizinische Routinemaßnahmen und Möglichkeiten der Intensivmedizin sind dem größten Teil der Patienten und Angehörigen unklar. Somit muss es Aufgabe des Behandlungsteams sein, sehr konkret die Therapiemöglichkeiten, Gefahren und Limitationen der modernen Intensivmedizin aufzuzeigen, um dadurch unrealistische Vorstellungen der Patienten zu vermeiden, Ängste vor „Apparatemedizin“ abzubauen und eine realistische Einschätzung der Situation zu ermöglichen. Konkret kann dies bedeuten, den Tagesablauf auf einer Intensivstation zu erläutern und die eingesetzten Verfahren in ihren Grundzügen zu skizzieren. Hierzu können beispielsweise entsprechende Videos eingesetzt werden, die die Räumlichkeiten und Abläufe auf der Intensivstation des jeweiligen Krankenhauses abbilden. Der Patient erhält damit eine zusätzliche Möglichkeit und Grundlage, die Chancen und Risiken des Therapiekonzepts für sich zu beurteilen. Weitere Punkte zur sinnvollen Steuerung im Sinne einer menschlichen Intensivmedizin liegen im Bereich der Versorgungsforschung.
Noch sind viele Teilbereiche unbearbeitet und nur unzureichend untersucht, wie z. B. Lebensqualität nach einem intensivmedizinischen Aufenthalt zu beschreiben und zu beurteilen. Gerade diese Informationen sind zur Therapieplanung immens wichtig, da ein nicht favorisiertes Outcome eines Patienten, beispielsweise im Sinne einer dauerhaften Pflegebedürftigkeit, dem Behandlungsteam bekannt sein muss, um dem einzelnen Patienten zu dieser Fragestellung eine zufriedenstellende Antwort geben zu können. Genau diese Informationen sind unter Umständen dafür verantwortlich, ob einer Therapiemaßnahme durch den Patienten zugestimmt wird oder nicht.
Sollte sich im Vorfeld oder im Verlauf einer intensivmedizinischen Therapie herauskristallisieren, dass aufgrund fehlender sinnvoller medizinischer Therapieoptionen eine potenzielle Übertherapie droht oder der Wunsch des Patienten nach Limitierung der Therapie besteht, muss diese Situation zügig erkannt und ggf. eine Therapie im Sinne eines palliativen Ansatzes erfolgen.
Fazit
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass es gute Ansatzpunkte gibt, um die Intensivmedizin nach menschlich angemessenen Kriterien und hoher fachlicher Expertise erfolgreich zu steuern. Es sollten insbesondere klare und transparente Behandlungsziele benannt und im Behandlungsverlauf immer wieder auf ihre Erreichbarkeit überprüft werden. Des Weiteren können Ergebnisse der Versorgungsforschung, z. B. die Clinical Frailty Scale, verwendet werden, um das Outcome und damit die Prognose aus medizinischer Sicht abschätzen und diese dem Patienten entsprechend vorstellen zu können. Im Bereich der operativen Intensivmedizin hat das American College of Surgeons im Rahmen eines nationalen Qualitätsplanes den „Surgical Risk Calculator“ entwickelt [2]. Dieser soll auf Grundlage des geplanten operativen Eingriffs und der Vorerkrankungen des Patienten mögliche medizinische Komplikationen vorhersagen. Gleichzeitig errechnet der Risikokalkulator die Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Pflegebedürftigkeit des Patienten. Auch die Fragestellung, ob eine palliativmedizinische Versorgung einer intensivmedizinischen Versorgung überlegen und vorzuziehen ist, sollte konsequent überprüft und auf Basis der Behandlungsziele gemeinsam mit dem Patienten bzw. dessen Angehörigen besprochen werden.
[1] Guidet B et al. The contribution of frailty, cognition, activity of daily life and comorbidities on outcome in acutely admitted patients over 80 years in European ICUs: the VIP2 study. Intensive Care Med 2020; 46: 57–69
[2] Website American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program.Im Internet: riskcalculator.facs.org RiskCalculator/PatientInfo.jsp; Zugriff: 24.10.2021
