Risiko rechtzeitig erkennen

Der National Early Warning Score, kurz NEWS, soll anhand von Vitalparametern zuverlässig und schnell einen bedrohlichen Zustand von Patienten erkennen, sodass das Krankenhauspersonal intervenieren kann, bevor unerwünschte Ereignisse eintreten.

Trotz aller Fortschritte in der Infektionsdiagnostik und der antimikrobiellen Therapie ist die Sepsis nach wie vor eine der häufigsten Todesursachen in den Industrieländern. Für Deutschland hat eine Studie eine durchschnittliche 30-Tages-Sterblichkeit bei Sepsis von 26,5 Prozent ermittelt. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass eine Sepsis anfangs eher unspezifische Symptome verursacht. Vor allem bei älteren Menschen fehlt häufig das Fieber, stattdessen stehen Symptome wie neu aufgetretene Verwirrtheit oder eine beschleunigte Atmung im Vordergrund. In den Notaufnahmen der Krankenhäuser vergeht somit wertvolle Zeit, bis diese Symptomkonstellation an eine Sepsis denken lässt und zu weiteren Schritten wie der Bestimmung von Labormarkern und der Entnahme von Blutkulturen führt.

Einheitliche NEWS-Einführung in Großbritannien

Um die Erkennung von Warnsymptomen einer Sepsis in englischen Krankenhäusern zu verbessern, hat ein Team des Royal College of Physicians 2012 einen Frühwarn-Score entwickelt. Der Score bewertet eine Reihe physiologischer Parameter und fasst sie in einem einzigen numerischen Wert zusammen. Dem Team, das unter der Schirmherrschaft des Ärzteverbandes zusammenkam, gehörten nicht nur Ärztinnen und Ärzte an, sondern auch Vertreterinnen und Vertreter der professionellen Pflege, des medizinischen Notdienstes sowie der Patientinnen und Patienten.

Der entwickelte Score sollte nach Vorstellung der Autoren in allen englischen Krankenhäusern zur Erst­einschätzung neu eingelieferter Patienten in der Notaufnahme dienen. Ziel war es, diejenigen Patienten frühzeitig zu identifizieren, die einer sofortigen therapeutischen Intervention bedürfen, da sie ein erhöhtes Mortalitäts­risiko innerhalb der nächsten 24 Stunden aufweisen. Der Score identifiziert somit nicht nur Patienten mit Verdacht auf Sepsis, sondern generell jede besonders schwere Krankheitssituation mit ungünstiger Prognose.

Anders als in Deutschland ist das englische Gesundheitswesen zentral organisiert. Sowohl die niedergelassenen Ärzte als auch die meisten Krankenhäuser gehören dem National Health Service (NHS), dem nationalen Gesundheitsdienst, an. Dieser hat be­schlossen, den Frühwarn-Score des Royal College of Physicians unter der Bezeichnung „National Early Warning Score (NEWS)“ als Standard für die Erst­einschätzung von Patienten in allen englischen Notaufnahmen zu empfehlen. Der NEWS-Score löste damit vor zwölf Jahren die bis dahin in englischen Krankenhäusern praktizierten sehr unterschiedlichen Vorgehensweisen bei der Ersteinschätzung in Notaufnahmen ab. Der überarbeitete und seit 2017 gültige NEWS2-Score ist in Tabelle 1 dargestellt.

Score-Systeme im Vergleich

Autoren der Universitätskliniken Bolton (England) und Odense (Dänemark) haben kürzlich einen zusammenfassenden Rückblick auf die Entstehung und allgemeine Anwendung von NEWS gegeben [1]. Dabei verglichen sie zunächst den NEWS-Score mit anderen in der Europäischen Union verwendeten Score-Systemen. Ein unter Intensivmedizinern weitverbreiteter Score ist der SOFA-Score, ein Akronym für „Sequential Organ Failure Assessment“.

Dieser Score wird auf Intensivstationen alle 24 Stunden erhoben und erfasst die Funktion der wichtigsten Organsysteme (Gehirn, Leber, Lunge, Herz/Kreislauf, Niere, Blutgerinnung).

Dazu sind Laborwerte wie Bilirubin, Thrombo­zytenzahl und Kreatinin zu bestimmen und weitere Organfunktionsparameter zu erheben, zum Beispiel Horovitz-Quotient, Blutdruck und Glascow Coma Scale. Eine Erhöhung um ≥ 2 Punkte signalisiert eine Organdysfunktion und erhärtet im Zusammenhang mit einer vermuteten Infektion den Verdacht auf eine Sepsis.

Da dieser Score für die akute Ersteinschätzung in der Notaufnahme zu komplex ist, wurde eine vereinfachte Version als qSOFA (quick SOFA) entwickelt. Sie umfasst nur drei physiologische Parameter, nämlich Atemfrequenz, systolischer Blutdruck und Bewusstseinszustand. Eine Atemfrequenz von ≥ 22/min, ein systolischer Blutdruck von ≤ 100 mmHg und ein veränderter Bewusstseinszustand sind Warnsignale, und bereits zwei von drei Abweichungen sollen den Verdacht auf eine Sepsis lenken. Diesen Score können auch Notfallsanitäterinnen und -sanitäter oder Pflegepersonal in der Notaufnahme ermitteln, bevor ein Arzt für die Beurteilung und weitere Maßnahmen zur Verfügung steht. Klinische Studien haben jedoch gezeigt, dass der qSOFA nur eine Vorhersagekraft von 23 Prozent für die Diagnose einer Sepsis und von 39 Prozent für die Sterblichkeit innerhalb der nächsten sieben Tage hat, während die entsprechenden Werte für den NEWS-Score bei 58 Prozent und 77 Prozent liegen [2, 3].

Schnelle Erhebung des NEWS2-Score-Werts

Die in Tabelle 1 aufgeführten physiologischen Parameter sind in jeder Notaufnahme einfach und schnell zu erheben. Bei allen Parametern können sowohl Abweichungen nach oben als auch nach unten mit einer ungünstigen Prognose einhergehen. Liegt zum Beispiel die Atemfrequenz bei ≥ 21 (rechte Seite der Tabelle), so ist dies bereits ein gelb unterlegter Warnwert. Kommt ein gemessener systolischer Blutdruckwert zwischen 91–100 mmHg (linke Seite der Ta­belle) hinzu, so addieren sich diese beiden Werte bereits zu einem Score-Wert von 4. Wird nun noch ein schnellerer (91–110) oder verlangsamter Puls (41–50) gemessen, so ist ein Score-Wert von ≥ 5 erreicht, der eine rasche Information des Arztes und weitere Maßnahmen erfordert.

Der Ärzteverband hat hierzu einen Handlungsstandard veröffentlicht, der in Tabelle 2 wiedergegeben ist. Hier zeigt sich bereits, dass die Dienstbereitschaft in englischen Notaufnahmen anders organisiert ist als in Deutschland. Dort kann nicht examiniertes Pflegepersonal die Ersteinschätzung vornehmen, das in der Lage sein muss, Vitalparameter zu messen und zu dokumentieren. Dagegen sollte es in deutschen Notaufnahmen selbstverständlich sein, dass rund um die Uhr ein diensthabender Arzt zur Verfügung steht, der eine Reanimation einschließlich Intubation, Kardioversion und Legen von zentralen Zugängen vornehmen kann.

In England hat die erstversorgende Pflegekraft eine deutlich höhere Entscheidungskompetenz. Die Notwendigkeit eines ärztlich begleiteten Transports in eine Einrichtung einer höheren Versorgungsstufe bestimmt in England ebenfalls der NEWS2- Score. Gleiches gilt für die Verlegung auf eine Intensivstation.

Hinweis auf erhöhtes Mortalitätsrisiko

NEWS2 wurde entwickelt, um Notfallpatienten zu triagieren und kritisch kranke Patienten zu identifizieren. Es handelt sich um einen Score, in den mit unterschiedlicher Gewichtung Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Sauerstoffbedarf, systolischer Blutdruck, Herzfrequenz, Bewusstseinszustand und Körpertemperatur einfließen. Je stärker die Abweichungen von der Norm sind, desto mehr Punkte werden vergeben. Anhand der Gesamtpunktzahl erfolgt die Einteilung in drei Kategorien: leichtes (≤ 4 Punkte), mäßiges (5–6 Punkte) und hohes (7 Punkte) Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf. Wird für einen Vitalparameter die maximale Ausprägung (3 Punkte) vergeben, liegt unabhängig von der Gesamtpunktzahl zumindest ein moderates Risiko vor. NEWS2 ist ein aggregierter Vitalparameter-Score, der das Mortalitätsrisiko von Notfallpatienten zuverlässig erkennt und vorhersagt: Je höher NEWS2, desto höher das Mortalitätsrisiko. Je nach Höhe des Scores sind daher die Überwachungsmaßnahmen zu intensivieren.