Das prolongierte Weaning stellt für das behandelnde Team eine besondere Herausforderung dar. Daher hat das Florence-Nightingale-Krankenhaus in Düsseldorf im Jahr 2020 einen klinischen Behandlungspfad für die Versorgung von Patienten während und nach einer Langzeitbeatmung entwickelt, den sogenannten proWean Pathway.
Das rechtzeitige und sichere Absetzen der Beatmung ist ein erstrebenswertes Ergebnis. Doch gemäß S2k-Leitlinie [1] verhindern der oft fehlende multidisziplinäre Ansatz und die unzureichende Beobachtung der multifaktoriellen Ursachen ggf. eine erfolgreiche Entwöhnung. Laut der Leitlinie wird ein Entwöhnungsversagen wie folgt definiert: „1. Gescheiterter SBT [Spontanatmungsversuch], 2. Reintubation/ Rekanülierung und/oder Wiederaufnahme der ventilatorischen Unterstützung oder 3. Tod innerhalb von 48 Stunden nach Extubation“ [1]. Die Leitlinie setzt zusätzlich die Infrastruktur und Prozessorganisation im Sinne eines kontinuierlichen Behandlungskonzepts in den Fokus [1].
proWean Pathway
Der proWean Pathway (Abb. 1) beschreibt den sektorenübergreifenden Ablauf der Versorgung während und nach prologiertem Weaning durch eine Advanced Practice Nurse (APN). Die unterschiedlichen Settings sind farbig dargestellt.
Der blaue Bereich beschreibt die Zeit auf der Intensivstation (ITS). Ziel hier ist es, die Gründe des Weaningversagens frühzeitig zu identifizieren. Der Literatur zufolge gibt es viele Gründe, die zu einer Abhängigkeit von einem Beatmungsgerät führen können und sich auf neurologische Probleme, Muskelschwäche, Atmungsmechanik, metabolische Faktoren, Gasaustauschfaktoren, kardiovaskuläre Faktoren und psychologische Faktoren beziehen [2]. Eine Studie stellte fest, dass die Unfähigkeit des Atemmuskels, die Atemarbeit zu schaffen, zu einem Weaningversagen führen kann [3]. Laut einer anderen Studie sind erworbene neuromuskuläre Störungen auf der ITS häufig anzutreffen [4]. Eine Empfehlung besagt, für eine evidenzbasierte Entwöhnungsstrategie zunächst den Grund zu ermitteln, der zur Abhängigkeit beiträgt, und diesen umzukehren, bevor weitere Entwöhnungsversuche unternommen werden [2].
Zu den Aufgaben der APN gehört u. a., die psychologischen Faktoren im Weaningprozess zu berücksichtigen. Die psychologische Bereitschaft zu weanen ist subjektiv, variiert und ist daher kein objektives Kriterium, das gut messbar ist, und wird häufig übersehen [5].
Eine Studie untersuchte die Faktoren, die das multiprofessionelle Team während des Weaningprozesses berücksichtigte und dokumentierte, und ergab, dass psychologische Faktoren hauptsächlich das Pflegefachpersonal erwähnt hatte [6]. Laut den Autoren können Pflegefachpersonen das Wohlbefinden der Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) besser einschätzen, da sie enger mit ihnen arbeiten und eine ganzheitlichere Sicht auf die Bereitschaft zum Weanen haben. Faktoren wie Unwohlsein, Angst, Unsicherheit, Schmerz, Ungewissheit oder Kontrollverlust können die Bereitschaft zur Entwöhnung entscheidend beeinflussen und sind beim Weaning zu berücksichtigen [5, 6].
Der Umfang und die Qualität der psychischen Unterstützung auf der ITS hängt mit den Ergebnissen der kurz- und langzeitbeatmeten Patienten zusammen, d. h. verbesserte Vitalparameter, Abnahme der Schmerzen, der Angst und der Komplikationsrate, verkürzte Verweildauer und Patientenzufriedenheit [7].
Im Florence-Nightingale-Krankenhaus betreut die APN diese komplexe Patientengruppe während der Intensivbehandlung unterstützend mit, ermittelt die Faktoren, die zu einem prolongierten Weaning führen, und gemeinsam mit dem multiprofessionellen Team erstellt sie einen individuellen Versorgungsplan. Sie verantwortet Koordination und Informationsfluss innerhalb des Teams, um die Umsetzung des Versorgungsplans sicherzustellen und die Ergebnisse auszuwerten und zu dokumentieren.
Der grüne Bereich beschreibt den Weg von der ITS auf eine periphere Station. Hauptanliegen des proWean Pathway in diesem Bereich sind, den Übergang zu begleiten, den Informationsfluss zwischen den Akteuren des multiprofessionellen Teams sicherzustellen, das Pflegefachpersonal in komplexen Fällen zu unterstützen, Verschlechterungen des Zustandes früh zu erkennen und eine Wiederaufnahme auf der ITS zu vermeiden [8, 9].
Angesichts der wachsenden Nachfrage nach einer erweiterten Versorgung und der zunehmenden Zahl von Menschen mit komplexen Gesundheitsproblemen ist es von entscheidender Bedeutung, den Intensivaufnahmen Vorrang einzuräumen und Wege zu einer effizienten Versorgung über Stationen hinweg zu entwickeln [10].
Allerdings kann die Versorgung von Patienten nach einem langen Aufenthalt auf der ITS herausfordernd sein. Die Problematik wird auch international diskutiert und unterschiedliche Strategien wurden bereits entwickelt. In Großbritannien findet sich das Konzept der Critical Care Outreach Teams (CCOT). Interdisziplinäre Teams visitieren kritisch Kranke nach ITS-Verlegung, um potenzielle Verschlechterungen früh zu erkennen und/oder zu vermeiden [11].
Australien verfolgte einen anderen Ansatz und entwickelte Anfang 2000 die Rolle der Critical Care Liaison Nurse [8]. Die Rolle hat sich als ein Weg erwiesen, um die Kontinuität in der Versorgung innerhalb des Krankenhauses zu gewährleisten [8, 12].
In Rahmen des proWean Pathway ist die APN, nach erfolgreicher Entwöhnung von der Beatmung, für den Entlassungsplan mitverantwortlich. Sie verwaltet die Versorgung auf der Normalpflegestation, unterstützt Pflegefachpersonen und baut Beziehungen zwischen den Stationen auf, um die Kontinuität und Qualität der Versorgung aufrechtzuerhalten. Die APN plant konsequent Visiten und funktioniert als Bindeglied der verschiedenen Settings innerhalb eines Krankenhauses zur Überbrückung von Koordinationslücken zwischen Abteilungen. Sie identifiziert frühzeitig sich verschlechternde Patienten. Die Funktion kann einen statistisch signifikanten Effekt haben auf die Verringerung von Verzögerungen bei der Verlegung von der ITS und auf die Verbesserung der Überlebenschancen von Patienten mit einem hohen Übernahmerisiko [13].
Der orange Bereich beschreibt den Weg zu einer Entlassung entweder in die häusliche Umgebung oder in ein anderes passendes Setting. Hier übernimmt die Pflegeexpertin APN die Rolle einer Liaison Nurse, um die Kontinuität zwischen verschiedenen Einrichtungen sicherzustellen [14].
Die Qualifikation einer Liaison Nurse entspricht den fachlichen Standards einer APN [13, 14]. Die Liaison Nurse kann im klinischen Bereich verortet sein. Im Rahmen des Entlassungsprozesses führt die APN im Florence-Nightingale-Krankenhaus ein Assessment der Bedürfnisse der Patienten und ihrer Angehörigen durch und bietet Beratungsgespräche und ggf. Schulungen an [15, 16].
Krankenhäuser sind für eine sichere und qualitativ hochwertige innerklinische Versorgung verantwortlich und sollten eine adäquate Versorgung nach der Entlassung sicherstellen [17]. Eine Literaturrecherche stellte fest, dass Interventionen einer Liaison Nurse nach der Entlassung, z. B. Telefongespräche, die Zufriedenheit der Patienten und ihrer Angehörigen mit Pflege- und Krankenhausleistungen erhöht haben [17, 18].
Die APN arbeitet in diesem Bereich mit Sozialdienst und familialer Pflege zusammen und ist für die Informationsvermittlung an Pflegedienste oder passende Einrichtungen zuständig, um die Kontinuität der Versorgung auch über die Grenze des Krankenhauses hinaus zu sichern.
War das Weaning erfolglos und ist eine Entlassung in eine Beatmungseinrichtung geplant, stellt die APN wieder den Informationsfluss zwischen dem Krankenhaus und der Einrichtung sicher und ist auch dafür verantwortlich, die Bereitschaft zum Weanen erneut zu bewerten. Die Reevaluation der Entwöhnungsbereitschaft wird telefonisch abgefragt. In Fällen, in denen das Weaning erneut versucht wird, kommt es zur Wiederaufnahme auf die ITS.
[1] Schönhofer B, Geiseler J, Braune S et al. S2k-Leitlinie Prolongiertes Weaning. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. 2019
[2] MacIntyre NR. Evidence-Based Guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support. Chest 2001; 120 (6): 375S–396S
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[5] Kydonaki K. Decision-making process of weaning from mechanical ventilation: A comparative ethnographic insight into the dynamics of the decision-making environment. Thesis for the degree of Doctor of Philosophy. School of Health in Social Science. Nursing Studies. The University of Edinburgh 2011
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