Die neuen „Surviving Sepsis Guidelines 2021“ enthalten im Vergleich zur vorherigen Version aus dem Jahr 2016 neue Empfehlungen. Die internationale Leitlinie zur frühzeitigen Erkennung und phasengerechten Behandlung der Sepsis beinhaltet wichtige Handlungsanweisungen für die spezifische Therapie von sepsiserkrankten COVID-19-Patienten.
Die internationale Sepsiskampagne war gerade in der Pandemie (Textkasten: Sepsis und COVID-19) gefordert, die bestehende Leitlinie zur Früherkennung und Therapie der Sepsis neu zu bewerten und an den aktuellen klinischen Wissensstand zu adaptieren. Bei der Aktion, die international unter der Bezeichnung Surviving Sepsis Campaign oder kurz SSC bekannt ist, handelt es sich um eine im Jahr 2002 von internationalen Fachgesellschaften für Intensivmedizin ins Leben gerufene weltweite Qualitätsinitiative [3]. Als europäische Fachgesellschaft war von Beginn an die Europäische Gesellschaft für Intensivmedizin (ESICM) beteiligt.
Sepsis und COVID-19
Zahlen zur Häufigkeit der Sepsis haben vor der COVID-19-Pandemie einer Reihe von Industrieländern publiziert. Mitte der 2010er-Jahre rechneten Expertinnen und Experten infolgedessen jährlich mit 19,4 Mio. Sepsisfällen, davon 5,3 Mio. Fälle mit tödlichem Ausgang [1]. Unter Einbeziehung der Schwellenländer ergab sich in einer noch jüngeren Studie eine mindestens 2,5-fach höhere weltweite Sepsisinzidenz [2]. Diese Zahlen dürften sich während der Pandemie eher erhöht haben, da gerade die tödlich verlaufenden COVID-19-Fälle lange Intensivbehandlungszeiten mit septischen Komplikationen aufweisen. Hierbei sind häufig auch multiresistente Erreger beteiligt.
Die von den Gesellschaften benannten Expertinnen und Experten setzten sich zum Ziel, die Früherkennung der Sepsis zu verbessern, Parameter zur Qualitätskontrolle für die medizinische Behandlung zu definieren und die Sepsissterblichkeit insgesamt zu senken. Sie aktualisierten die Aussagen zu diagnostischen Methoden auf der Basis neuer wissenschaftlicher Daten und erstellten evidenzbasierte Behandlungsleitlinien. Eine Zwischenanalyse aus dem Jahr 2010 ergab, dass in den Kliniken, die die Qualitätsinitiative zur Verbesserung der Sepsistherapie umgesetzt und ihre Behandlungsergebnisse an die SCC übermittelt hatten, innerhalb von ca. sechs Jahren eine 5,4-prozentige Reduktion der Letalität der Sepsis erreicht werden konnte [3].
Leitlinien-Update 2021
Die im Jahr 2016 zuletzt publizierten „Surviving Sepsis Guidelines“ wurden im November 2021 neu herausgegeben und dabei in einigen Themenfeldern auf den neuesten Stand gebracht [4]. Die Neuausgabe fokussierte sich auf inzwischen gewonnene Erkenntnisse zur klinischen und labormedizinischen Diagnostik, zur Antibiotikatherapie und zur Bedeutung der Therapiekontrolle.
Differenzierte Aussagen zur Früherkennung. In der Version von 2016 empfahl die Leitlinie zur schnellen Erkennung einer Sepsis die Ermittlung des Quick-SOFA-Scores (SOFA, Sequential Organ Failure Assessment, Maßzahl zur wiederholten Beurteilung des Organversagens).
Basis des Tests sind drei einfach feststellbare Parameter, und zwar die Atemfrequenz der Patientin bzw. des Patienten (im Folgenden: Patient), der systolische Blutdruck und eine Bewusstseinstrübung (Tab. 1). Sind zwei der Parameter verändert, konnte ein klinischer Sepsisverdacht geäußert werden. Ein typisches Beispiel ist ein älterer Patient, der in der Notaufnahme eine erhöhte Atemfrequenz aufweist und offensichtlich verwirrt und desorientiert ist. Ergibt die Befragung der Angehörigen, dass der Patient zuvor bewusstseinsklar und zu allen Qualitäten orientiert war, kann diese Symptomkombination auf eine mögliche Sepsis als Ursache hinweisen.
Tab. 1 Quick-SOFA-Score zur Früherkennung einer Sepsis | |
Parameter | Wert |
Atemfrequenz | ≥ 22/min |
Bewusstseinslage | Getrübt (Glasgow Coma Scale <15) |
Systolischer Blutdruck | ≤ 100 mm Hg |
Quick-SOFA-Score als alleiniger Test abgewertet. Die aktualisierte Version der Leitlinie beginnt mit einer überraschenden Empfehlung: In dieser raten die Autorinnen und Autoren (im Folgenden: Autoren) von der alleinigen Anwendung des Quick-SOFA-Scores ab. Sensitivität und Spezifität stufen sie als zu gering ein. Auch andere klinische Schnelltests mit Sensitivitäten und Spezifitäten von lediglich 50 bis 70 Prozent bewerten sie als zu ungenau. Die Autoren empfehlen dagegen, die Rekapillarisierungszeit als Marker zu verwenden.
Dieser Test zur Sepsisfrüherkennung ist aus der Pädiatrie bekannt und wird in pädiatrischen Notaufnahmeabteilungen häufig angewandt. Er beruht darauf, dass bei einer Sepsis die periphere Mikrozirkulation stark eingeschränkt wird, um die Durchblutung zentraler Organe trotz des bei Sepsis eingetretenen Volumendefizits aufrechtzuerhalten.
Eine Rekapillarisierungszeit von mehr als drei Sekunden ist ein deutlicher Hinweis auf eine gefährliche Kreislaufzentralisierung und begründet bei gleichzeitig bestehenden klinischen Hinweisen auf eine Infektion einen dringenden Sepsisverdacht (Textkasten: Testung der Rekapillarisierungszeit).
Testung der Rekapillarisierungszeit
- Druck mit Finger oder Fingernagel des gekrümmten Fingers auf das Sternum
- Druck 5 s halten
- Es entsteht ein blasser Abdruck
- Wiederbefüllung (Rotfärbung) des Abdrucks durch Rückkehr des Bluts
- Normalwert ≤3 s
- Auffälliger Wert >3 s begründet Sepsisverdacht
Plasmalaktatwert wichtiger initialer Marker. Als weiteren Test empfehlen die Autoren in der neuen Leitlinie die umgehende Bestimmung des Plasmalaktatwerts. Normwerte werden allerdings nicht genannt. In der Praxis sind Messwerte oberhalb von 2,2 mmol/l auffällig. Laktat ist im physiologisch ausgeglichenen Zustand im Plasma nur in Spuren nachweisbar. In der Sepsis kommt es durch die starke Kreislaufzentralisierung zu einer Sauerstoffunterversorgung der Muskulatur, die ihren Sauerstoffbedarf deshalb durch anaerobe Glykolyse deckt. Als Stoffwechselprodukt der anaeroben Glykolyse entsteht Laktat, das aus den Muskeln in die Blutbahn gelangt. Ein erhöhter Laktatwert muss daher an eine sepsisbedingte Hypoxämie denken lassen.
Noch während der Wartezeit auf das Laborergebnis sollte nach Auffassung der Autoren bei klinischem Sepsisverdacht umgehend die Therapie beginnen, um keine wertvolle Zeit zu verlieren. Im Rahmen der Leitlinie diskutieren sie auch die Bestimmung des Laktatwerts mittels PoCT (Point of Care Testing). Hierzu werden heutzutage Testgeräte für den Gebrauch am Krankenbett angeboten. Dies beschleunigt zwar die Diagnostik, da der Probentransport ins Labor vermieden wird. Klinische Studien hierzu haben jedoch widersprüchliche Ergebnisse erbracht, sodass die Autoren hierfür keine Empfehlung aussprechen.
Therapeutisches Sepsismanagement. Am Anfang der Sepsistherapie steht auch nach der neuen Leitlinie der rasche Ausgleich des intravasalen Volumendefizits. Dieses kommt in der Sepsis durch die Schädigung des Kapillarendothels und den dadurch bedingten Flüssigkeitsverlust ins Interstitium zustande. Frühere Leitlinienfassungen empfahlen die intravenöse Gabe von entweder ausbalancierten kristallinen Elektrolytlösungen oder von physiologischer Kochsalzlösung. Letztere findet sich in der neuen Empfehlung nicht mehr. Stattdessen sind nur noch balancierte Kristalloidlösungen zu verabreichen.
Die intravenöse Gabe von Hydroxyethylstärke, ein früher unter dem Namen HES in der Intensivmedizin häufig verwendetes Produkt, lehnt die aktuelle wie schon die 2016er-Version der Leitlinie ab, da HES eine Niereninsuffizienz hervorrufen kann. Aus dem gleichen Grund sind auch keine Gelatinelösungen zu verabreichen. Als Dosierung empfiehlt die Leitlinie für den ersten Flüssigkeitsbolus die Gabe von 30 ml Kristalloidlösung pro kg Körpergewicht. Dieser Richtwert war bereits in der Vorgängerversion enthalten.
Wird unter der Flüssigkeitsgabe kein ausreichender Anstieg des arteriellen Mitteldrucks über den Zielwert von 65 mm Hg erreicht, empfiehlt die Leitlinie die Gabe von Katecholaminen und nennt dafür weiterhin an erster Stelle Norepinephrin (Noradrenalin). Eine neue Empfehlung ist, dass die Katecholamingabe auch über eine periphere Vene zu beginnen ist, wenn noch kein zentralvenöser Zugang zur Verfügung steht. Die Autoren begründen dies mit dem potenziell für den Patienten nachteiligen Zeitverlust, der durch das Warten auf die Anlage eines zentralen Venenkatheters entsteht. Ist der zentrale Venenzugang gesichert, kann allerdings sofort auf die zentralvenöse Infusion von Katecholaminen umgestellt werden. Kommt es unter der hoch dosierten Flüssigkeitsgabe zum Abfall des Serumalbumins, empfehlen die Autoren die Gabe von Humanalbumin zur Aufrechterhaltung des kolloidosmotischen Drucks.
Anwendung der veno-venösen ECMO. Eine neue Empfehlung ist die Anwendung der extrakorporalen Membranoxygenierung (extra corporal membrane oxygenation, ECMO) bei sepsisbedingtem Lungenversagen. Diese Form der veno-venösen, maschinellen Oxygenierung ist indiziert, wenn Beatmung und Lagerungstherapie allein keine ausreichende Sauerstoffversorgung des Patienten erreicht. Die Autoren geben nicht an, welche Beatmungsparameter die Indikation für eine ECMO auslösen. Eine übliche Praxis ist, den Horovitz-Quotienten für die Beurteilung der Beatmungssituation heranzuziehen. Er wird ermittelt, indem der erzielte Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut durch die zugeführte Sauerstoffkonzentration im Atemgas geteilt wird.
Horovitz-Quotienten unter 100 weisen auf eine schwere Lungenschädigung hin und werden in der Praxis meist als Hinweis auf die Ineffektivität einer Beatmungstherapie angesehen. Die Indikation für eine ECMO ist auf dieser Basis unter Einbeziehung der Gesamtprognose des Patienten und weiterer Organschäden individuell zu stellen. Die Autoren schlussfolgern, dass die Datenlage zur Bewertung der ECMO bei sepsisbedingtem akutem Lungenversagen sehr schwach ist. Eine abschließende Bewertung dieses aufwendigen und kostenintensiven Verfahrens ist aktuell nicht möglich. ECMO sollte spezialisierten Zentren vorbehalten sein.
Antibiotikatherapie. Für den Einsatz von Antibiotika haben sich in der Aktualisierung keine wesentlichen Änderungen ergeben. Besteht ein sehr starker klinischer Sepsisverdacht oder liegt ein Schock vor, so sollte nach Abnahme von Blutkulturen die Antibiotikatherapie innerhalb einer Stunde beginnen. Bei lediglich differenzialdiagnostisch möglicher Sepsis ohne Schock ist bis zu 3 Stunden Warten möglich. In dieser Zeit sind möglichst alle Anstrengungen zu unternehmen, eine infektiöse Ursache für den Zustand des Patienten zu sichern oder auszuschließen. Dazu gehören neben der Abnahme von weiteren Blutkulturen Ultraschall- und Computertomografie-(CT-)Untersuchungen des Abdomens, die Untersuchung des Urinstatus und die Anlage einer Harnkultur sowie ein Thoraxröntgenbild, ggf. ergänzt durch ein Thorax-CT. Bei Hinweisen für eine zentralnervöse Infektion ist eine CT-Untersuchung des Kopfes sowie ggf. eine Liquorpunktion anzustreben.
Die aktualisierte Leitlinie enthält neue Empfehlungen zur Auswahl der Antibiotika: neben der Gabe eines parenteralen Breitbandantibiotikums eine zusätzliche antiinfektive Therapie gegen MRSA-Erreger (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus), wenn klinische Risikofaktoren für eine MRSA-Besiedelung vorliegen. Diese sind in der Leitlinie zwar nicht genannt, sind aber typischerweise ein Diabetes mellitus, eine vorherige längere Krankenhausbehandlung mit Gabe von Antibiotika, eine Dialysepflichtigkeit oder ein vorangegangener Aufenthalt in mediterranen Ländern mit Kontakt zum dortigen Gesundheitswesen. Bei Verdacht auf Beteiligung multiresistenter gramnegativer Erreger sind initial zwei Antibiotika mit Wirkung auf gramnegative Stäbchenbakterien zu applizieren. Bei Nachweis eines gramnegativen Erregers, der auf eine der eingesetzten Substanzen sensibel reagiert, kann im Verlauf auf das zweite Antibiotikum mit gramnegativer Wirksamkeit verzichtet werden.
Supportive Therapiemaßnahmen. Strittige Themen, die Intensivmediziner immer wieder kontrovers diskutieren, sind die Gabe von intravenösen Immunglobulinen und die medikamentöse Stressulkusprophylaxe. Von Immunglobulinen zur supportiven Therapie einer Sepsis raten die Autoren der Leitlinie ab, hingegen befürworten sie eine Stressulkusprophylaxe bei vorbestehender Gerinnungsstörung oder chronischer Lebererkrankung. Sepsispatienten sollen darüber hinaus eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin erhalten.
Eine mechanische Thromboseprophylaxe halten die Autoren dagegen nicht für sinnvoll, da sie in einer klinischen Studie keinen zusätzlichen Effekt erbrachte. Die Letalität, die Rate tiefer Venenthrombosen und die Rate von Lungenembolien unterschieden sich nicht signifikant von denjenigen unter alleiniger medikamentöser Antikoagulation.
Die Aussagen zur Einstellung des Blutglukosespiegels haben sich seit der vorherigen Leitlinie nicht verändert. Diese empfiehlt weiterhin, bei Sepsispatienten durch intravenöse Insulingaben einen Blutglukosespiegel von 144–180 mg/dl (8–10 mmol/l) aufrechtzuerhalten und Werte oberhalb von 180 mg/dl zu vermeiden.
[1] Fleischmann C et al. Assessment of global incidence and mortality of hospital-treated sepsis: current estimates and limitations. Am J Resp Crit Care Med 2016; 193: 253–272
[2] Rudd KE et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990–2017: analysis for the global burden of disease study. Lancet 395; 18.01.2020 (online open access)
[3] Marshall JC et al. The Surviving Sepsis Campaign: a history and a perspective. Surg Infect (Lachmt) 2010; 11: 275–281
[4] Evans L, Rhodes A, Alhazzani W et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med 2021; 49: e1063–e1143
[5] Wirz Y et al. Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on clinical outcomes in intensive care unit patients with infection and sepsis patients: a patient-level meta-analysis of randomized trials. Crit Care 2018; 22: 191. doi: 10.1186/s13054–018–2125–7
[6] Maier MA et al. Procalcitonin-guided antibiotic treatment in patients with positive blood cultures: A patient-level meta-analysis of randomized trials. Clin Infect Dis 2019; 69: 388–396
