Die zunehmende Professionalisierung in der Pflege führt zu einer fortschreitenden Spezialisierung von Pflegefachpersonen. Eine dieser Spezialisierungen könnte die Übernahme sonografischer Untersuchungen sein. Die Autoren beschreiben Anwendungsmöglichkeiten für Pflegende und gehen der Frage nach, ob Sonografie durch Pflegende sinnvoll sein könnte.
In Deutschland können sich Pflegefachpersonen durch Fort- und Weiterbildungen gewisse Spezialisierungen aneignen, andere Qualifikationen werden durch einen akademischen Abschluss auf Bachelor- oder Masterniveau erlangt und ermöglichen damit neue Tätigkeitsfelder wie der Advanced Nursing Pracitioner (ANP). Diese Spezialisierung kann zur Aufwertung der Pflege bei bestimmten Patientinnen- und Patientengruppen (im Folgenden: Patienten) wie der Parkinson Nurse, bei Patienten mit Morbus Parkinson oder in bestimmten Tätigkeiten oder Phänomenen wie der Woundcare Nurse bei der Wundversorgung und der Pain Nurse zur Schmerzversorgung dienen. Könnte dies auch für die Sonografie gelten?
Sonografie durch Pflegende in anderen Ländern
In Australien, Brasilien, Dänemark, Frankreich, Großbritannien, Italien, Kanada, Norwegen, Schweden, Südafrika, Südkorea, der Türkei und den USA [1–3] nutzen Pflegende Sonografie überwiegend zu diagnostischen Zwecken, aber auch für Interventionen. Sie arbeiten dabei teilweise selbstständig und erstellen auch die Befunde oder sie arbeiten mit dem ärztlichen Dienst zusammen, der die Prozedur und/oder die Ergebnisse befundet [1, 4–8].
Zu den Settings gehören die ambulante Versorgung [4], Aufwachraum [1], Gynäkologie [7], Notaufnahme [8], Ambulanzen [6], Dialyse [9], das Krankenhaus allgemein [3] und Intensivstationen [10]. Die Populationen umfassen Patienten mit Herz- oder Lungenversagen [4, 11], chirurgische und kardiochirurgische Patienten [3, 5], COVID-19-Infektionen [10], Tumorpatienten [6], Schwangere (Untersuchung der Schwangerschaft, Plazenta, Fötus, Entwicklung, Organfunktion usw.) [7], Dialyse- und Notfallpatienten [8].
Die notwendigen Qualifikationen sind heterogen: Pflegehilfspersonal (Nursing Assistents), Pflegefachpersonen (Registered Nurses) bis hin zu Advanced Nursing Pracitioner (Practitioners) [2, 8] darf bzw. dürfen Sonografie in den genannten Ländern anwenden. Mitunter ist ein akademischer Abschluss als Master Voraussetzung dafür [2].
Das Training beinhaltet u. a. wenige Stunden (1–20 Stunden) Theorie mit zusätzlichen stunden- bis wochenlangen praktischen Übungen, die entweder als Stunden-, Beurteilungs- oder Anwendungsnachweise dokumentiert werden [1]. In vergleichenden Studien zeigte sich, dass Pflegefachpersonen nach entsprechender Schulung eine diagnostische und prozedurale Erfolgs- und Fehlerquote erzielten, die mit dem ärztlichen Dienst bzw. Medizinstudenten vergleichbar war [3, 8, 12]. Die Dauer der Untersuchung ist ebenfalls mit der des ärztlichen Dienstes vergleichbar [3].
Pflegefachpersonen nutzen Sonografie zur Bestimmung des Volumenstatus an der Vena Cava [4], zur Bestimmung fraglicher Pleuraergüsse [4], der Lungenstrukturen [3], des Restharns [1], der Darmmotilität [10], des gastralen Restvolumens [10], von Knochenbrüchen [8], thorakaler und abdomineller Traumen [8], von Thrombosen [10], arteriovenösen Fisteln [10], innerer Blutungen [8], von Weichteilverletzungen [8] und zum Auffinden von Fremdkörpern aus Holz, Plastik oder Metall [8].
Ultraschallgestützte Interventionen umfassen u. a. die Biopsie der Prostata [6], die Anlage nasogastraler und jejunaler Sonden [8, 10], die Anlage peripherer Verweilkanülen [8, 10] und die Anlage zentraler Venenzugänge durch Pflegende [8, 13]. Hervorzuheben ist, dass Ultraschall zur Planung und Evaluation der pflegetherapeutischen Positionierung von Patienten mit akutem Lungenversagen (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) eingesetzt werden kann sowie zur Beurteilung von Physiotherapie auf die Lungenfunktion (Abb. 1) [10, 11, 14].
Übernahme sonografischer Anwendungen in Deutschland
Die Übernahme ärztlicher Tätigkeiten durch Pflegende ist in Deutschland keine Seltenheit und auf der Intensivstation häufig vorzufinden [15]. Dazu gehört z. B. die Blutabnahme [16]. Überdies gibt es einige Pilotprojekte. Nach einer Umfrage in der Sektion Pflegeforschung und -entwicklung des Verbands der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der Universitätskliniken und Medizinischen Hochschulen in Deutschland e. V. (VPU) übernehmen Pflegende sonografisch u. a. Restharnbestimmungen an Patienten nach Blasen- und Prostatatumoren oder auch an neurochirurgischen Patienten. Ebenso obliegen Pflegenden Ultraschalluntersuchungen zur Überprüfung der Revaskulierung von transplantiertem Gewebe im Kopf-Hals-Bereich oder das kardiale Echo bei Schlaganfallpatienten. Diese Übernahmen sonografischer Aufgaben finden sich in einzelnen Pilotprojekten, die teilweise auf Initiative von Pflegenden gestartet worden sind, um die Prozesse und die Patientenversorgung zu verbessern.
Verschiedene, eigens dafür erarbeitete Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen bereiten die Pflegenden auf diese Aufgaben vor. So hat z. B. das Universitätsklinikum Münster [17] ein spezifisches Training entwickelt, das Pflegende auf ultraschallgesteuerte Punktionen vorbereitet. Vorrangiges Ziel dieses Trainings ist, die Zusammenarbeit im multiprofessionellen Team zu verbessern. Die Regionale Kliniken Holding GmbH führte im Rahmen eines Konzepts zur Integration hochschulisch qualifizierter Pflegender verschiedene Kompetenzprofile ein, in denen für erweiterte pflegerische Tätigkeiten auch die Sonografie als möglicher diagnostischer Prozess für die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) genannt wird [18].
Rechtliche Bestimmungen
Die Frage, ob und welche Tätigkeiten sich vom ärztlichen Dienst auf Pflegende übertragen lassen, wird seit über 30 Jahren geführt, ist vielschichtig [19] und bis heute nicht vollständig gelöst [20].
Spezifische neue Ausbildungen, z. B. die Anästhesiologische Assistenz (ATA), und das Studium zum Physican Assisstent (PA) haben in den vergangenen Jahren neue, pflegenahe Berufszweige geschaffen. Ergänzend gab es Modellprojekte nach § 63 Abs. 3c SGB V, die es ermöglichen, heilkundliche Tätigkeiten auf Pflegende zu übertragen [20, 21]. Darauf aufbauend entstanden ebenfalls erste Studiengänge, die für eine Übernahme dieser Tätigkeiten primärqualifizieren [22]. Speziell die Übernahme einer Sonografie (Textkasten: Definition Sonografie) und mögliche weitere diagnostische Verfahren könnten nach Günther primär in den Tätigkeitsbereich der PA fallen [23].
Definition Sonografie
Sonografie, umgangssprachlich bekannt als „Ultraschall“, ist ein bildgebendes Verfahren, das in der Medizin häufig zum Einsatz kommt [24]. Ein sog. Ultraschallkopf leitet spezifische Ultraschallwellen in den Körper. Die inneren Organe reflektieren diese oder löschen sie aus. Aus diesen Echos entsteht auf dem Monitor ein Ultraschallbild. So lassen sich im Rahmen der Möglichkeiten dieser Diagnostik körperliche Strukturen untersuchen. Da keine Strahlenbelastung für den Menschen besteht, ist diese Untersuchung beliebig oft wiederholbar [24]. Auf dem Markt stehen verschiedene medizintechnische Geräte zur Verfügung, die z. T. individuell für spezifische Diagnostiken zum Einsatz kommen. In den vergangenen Jahren haben sich sog. Point-of-Care-Ultrasound- (POCUS-)Verfahren mit kleinen Handheld-Geräten etabliert.
Diskussion: Vor- und Nachteile
Sonografie durch Pflegende – wertet diese Aufgabe den Beruf auf? Es ist hinreichend bekannt, dass viele pflegerische Stellen nicht besetzt werden können [25]. Eine weitere bzw. zusätzliche Aufgabe würde zudem den Stress der Pflegenden zusätzlich erhöhen. Ein Grund der Überlegungen zur Übernahme ärztlicher Tätigkeiten besteht in der Annahme, dass dem ärztlichen Dienst möglicherweise künftig weniger Mitarbeitende zur Verfügung stehen [15, 26]. Mit Übertragung ärztlicher Aufgaben ergibt sich für Pflegende zwar ein neues und möglicherweise spannendes Arbeitsfeld, aber das Problem des Pflegefachpersonalmangels löst diese potenzielle Attraktivitätssteigerung des Berufsfelds nicht. Weiterhin zeichnet sich eine zunehmende Professionalisierung nicht nur dadurch aus, mehr ärztliche Tätigkeiten zu übernehmen. Pflegende, die z. B. nach weiteren Qualifizierungsmaßnahmen Sonografien anwenden und zentrale Venenwege anlegen können, fehlen an einer anderen Stelle in der direkten Versorgung der Patienten.
Ziel grundständiger oder weiterbildender Qualifikationsmaßnahmen in der Pflege ist ja v. a. auch, dass Pflegende auf höchstem Niveau pflegen können. So besteht laut § 37 Abs. 3 S. 1 im Pflegeberufereformgesetz (PflBRefG) ein Ziel der hochschulischen Ausbildung Pflegender darin, die „Steuerung und Gestaltung hochkomplexer Pflegeprozesse auf der Grundlage wissenschaftsbasierter oder wissenschaftsorientierter Entscheidungen“ [27] zu übernehmen. Grundsätzlich ist es unstrittig, dass für die optimale Versorgung der Patienten gut qualifiziertes Personal zur Verfügung stehen muss, das im multiprofessionellen Team gemeinsam den Patienten versorgt [15], und dabei dessen individuelle Bedürfnisse im Vordergrund stehen. Das neue PflBRefG definiert überdies erstmals vorbehaltende Tätigkeiten für Pflegende. Dazu gehören neben der Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs auch die Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses mit einer Analyse und Evaluation desselben [28]. Pflegende, die z. B. in der Rolle einer Prozessverantwortung die pflegerische Versorgung der Patienten konkret steuern, können ebenso ein spannendes Handlungsfeld übernehmen, in dem pflegerische Kompetenz konkret gefordert ist.
Umgekehrt könnte eine weitere Spezialisierung als Sono- oder der sog. Point-of-Care-Ultrasound- (POCUS-)Nurse eine interessante Option für Pflegefachpersonen sein, die aus unterschiedlichen Gründen nicht mehr im regulären Stationsdienst arbeiten möchten oder können. Weiter können ultraschallgestützte Diagnostik und Interventionen Prozeduren verkürzen, Wartezeiten für Patienten verringern und Behandlungsabläufe optimieren. Sie liefern diagnostische Ergebnisse in Echtzeit, können damit Fehler minimieren und andere radiologische Verfahren ggf. überflüssig machen. Könnte also ein Kompromiss darin bestehen, dass Pflegende Sonografie für bestimmte pflegespezifische Aufgaben erlernen und anwenden, z. B. für die Anlage von Ernährungssonden, für herausfordernde periphere Venenpunktionen oder zur Evaluation der Lungenbelüftung nach der Positionierung in Bauchlage bei beatmeten Personen? Die Vor- und Nachteile der Sonografie durch Pflegefachpersonen sind somit unbedingt sorgfältig und mit Vorausschau zu diskutieren. Insbesondere die Pflegenden selbst sind hierbei gefragt.
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