In einem aktuellen gemeinsamen Positionspapier erläutern die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und die Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) Ursachen der Überversorgung in der Intensivmedizin und geben Empfehlungen ab, wie diese zu erkennen und zu vermeiden sind.
Gesellschaftliche Wertvorstellungen und Übereinkünfte, Organisations- und Versorgungsstrukturen des Gesundheitswesens, demografische und medizintechnische Entwicklungen, rechtliche Regelungen, kommerzielle Interessen und v. a. die individuelle Arzt-Patienten-Beziehung beeinflussen den Behandlungsumfang und begünstigen oder vermeiden damit auch Überversorgung (Textkasten: Überversorgung). „Indikation“ und „Patientenwille“ sind für die Behandlungsentscheidung gleichermaßen relevant, beeinflussen die Überversorgung aber in unterschiedlicher Weise.
- Überversorgung
Überversorgung bezeichnet Behandlungsmaßnahmen, die nicht angemessen sind, weil sie zu keiner für Patienten bedeutsamen Verbesserung der (Über-)Lebensdauer oder Lebensqualität führen, mehr Schaden als Nutzen verursachen und/oder von Patienten nicht gewollt werden. Überversorgung ist also nicht von Bedarf und Bedürfnis des jeweiligen Patienten in seiner individuellen Krankheitssituation, sondern durch andere Motive veranlasst. Überversorgung kann mit hohen Belastungen und Risiken für die betroffenen Patienten, ihre Familien und die Behandlungsteams verbunden sein; sie kann Leiden und Trauer verursachen oder verlängern sowie zu Gewissensnot, „moral distress“, Burn-out und Personalabwanderung beitragen. Überversorgung schadet der Allgemeinheit, weil gebundene Ressourcen für andere Zwecke nicht mehr zur Verfügung stehen.
Einflussfaktoren auf die Indikationsstellung
Laut Positionspapier ist die Rettung von Leben in aussichtlosen Fällen eine gefährliche Haltung, da in solchen Fällen alle zur Verfügung stehenden Mittel unreflektiert zur Anwendung kommen, statt differenziert und individuell Therapieziele und Erfolgsaussicht zu hinterfragen.
Als „juristische Indikation“ gilt die Sorge, wegen unterlassener Hilfeleistung oder eines Behandlungsfehlers belangt zu werden. Erforderliche Entscheidungen zur Therapiebegrenzung werden vor diesem Hintergrund nicht getroffen oder hinausgezögert. Mangelnde Kenntnisse dieser juristischen Vorgaben sowie des aktuellen medizinischen Wissensstands und der ethischen Rahmenbedingungen führen nach Ansicht der Autoren des Positionspapiers zudem ebenso zu Unsicherheiten wie das Problem der im Einzelfall medizinisch schwierig einzuschätzenden Therapiewirksamkeit. Diese Unsicherheiten muss das Behandlungsteam erkennen, einordnen, bewerten und in Entscheidungsprozesse einbeziehen, um Fehlversorgung generell zu reduzieren. Unsicherheiten sind v. a. im Arzt-Patienten-Gespräch ehrlich und empathisch anzusprechen.
Organisatorische und prozessuale Faktoren wie Personalunterdeckung führen zu einer Selektion von Teilaufgaben und schränken die Möglichkeiten ein, das Behandlungsziel interprofessionell und interdisziplinär zu reflektieren. An den Schnittstellen Übergabe und Visite führen mangelhafte Strukturierung und Dokumentation zu Informationsverlusten. Daraus resultieren ggf. erneute, nicht notwendige oder vom Patienten nicht gebilligte diagnostische oder therapeutische Maßnahmen, die u. a. längere Krankenhausverweildauern bedingen.
Der Intensivmedizin fehlt bis heute ein altersadaptiertes Gesundheitskonzept (epidemiologische Faktoren). Krankheitsdefinitionen, therapierelevante Grenzwerte und diagnostische oder therapeutische Vorgehensweisen sind regelmäßig auf ihre Evidenz zu überprüfen und ggf. anzupassen. Illegitime Interessen führen nicht selten zu einer scheinbaren Zunahme von Inzidenz und Prävalenz sowie einer Überschätzung der Effektivität und Unterschätzung von Nebenwirkungen. Die so konstruierte (vermeintliche) Behandlungsnotwendigkeit führt laut Positionspapier wiederum zu einer Überversorgung.
Daneben spielen gesellschaftliche und politische Faktoren eine Rolle. So fehlt in der Öffentlichkeit eine offene und transparente Diskussion über die Grenzen des medizinischen Versorgungssystems. Auf der individuellen Ebene begünstigen sekundäre Interessen wie Gewährung oder Annahme finanzieller Vorteile, Verbesserung des sozialen Status das Risiko einer Überversorgung. Und nicht zuletzt hat die Einführung des deutschen Fallpauschalensystems (DRG) im Jahr 2002 den ökonomischen Druck auf die Krankenhäuser politisch intendiert verschärft. Dieser ökonomische Druck beeinflusst Intensität und Umfang der Leistungen und damit implizit auch die Behandlungsentscheidungen.
Einflussfaktoren auf den Patientenwillen
Für Patienten stellt sich Überversorgung als eine besonders gute und großzügige Sorge um ihre Gesundheit dar. Aufgrund von Kommunikationsdefiziten und Fehlinterpretationen übermittelter Informationen fordern sie eine (sog.) intensivmedizinische Maximaltherapie ein. Dabei bleibt nicht selten unbeachtet, dass diese eingeforderte Maximaltherapie zum Überleben mit schwersten Einschränkungen führen kann. Arzt-Patienten-Gespräche sollen einerseits der Information und Aufklärung dienen, andererseits dazu beitragen, dass das Behandlungsteam die Legitimation diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen durch den Patienten regelhaft überprüft. Das Positionspapier führt als Lösung speziell ausgebildete „communication facilitators“ an. Diese können helfen, die oft komplexen Kommunikationsaufgaben zu bewältigen.
Erkennen und Bewerten von Überversorgung
Laut DIVI und DGIIN ist die Arzt-Patienten-Interaktion zentral, um Überversorgung zu erkennen, zu bewerten und zu vermeiden. Es ist ärztliche Aufgabe, Indikation und Patientenwillen zu einer Behandlungsentscheidung zusammenzuführen. Erst das Begreifen des Therapieziels als absolut maßgebend für die Indikationsstellung von Diagnostik und Therapie einerseits und die kontinuierliche Überprüfung seiner Gültigkeit unter Berücksichtigung der Gesamtheit der erhobenen Befunde und des Patientenwillens andererseits lassen Überversorgung erkennen. Leitfragen können dabei in der Praxis helfen (Textkasten: Fünf Leitfragen).
- Fünf Leitfragen
Entscheidungsgrundlage
1. Wie lautet das übergeordnete Therapieziel?
2. Haben sich seit der jüngsten Reevaluation Befunde oder Änderungen/Erkenntnisse hinsichtlich des Patientenwillens ergeben, vor deren Hintergrund das Therapieziel kritisch zu überdenken und ggf. neu zu definieren ist?
Identifikation von Überversorgung auf der Indikationsebene
3. Hat jede geplante diagnostische Maßnahme eine Konsequenz, um dem Erreichen des Therapieziels näherzukommen oder aus dieser ein neues Therapieziel abzuleiten?
4. Ist jede einzelne geplante oder laufende therapeutische Maßnahmen geeignet, notwendig und angemessen, um das Therapieziel zu erreichen?
Identifikation von Überversorgung auf Ebene des Patientenwillens
5. Entsprechen geplante und laufende diagnostische und therapeutische Maßnahmen (weiterhin) dem Patientenwillen?
Das Akronym TRIKK kann helfen, diese Fragen während der Visite oder im kollegialen Gespräch leicht zu rekapitulieren und strukturiert abzuarbeiten. Es kann Hilfestellung sein, bestehende Therapie und Therapieplanung regelmäßig kritisch zu überprüfen und Überversorgung zu erkennen, zu benennen und zu vermeiden (Abb. 1).
- Ein simpler TRIKK, um Überversorgung zu erkennen und zu vermeiden ...
Formuliere das
Therapieziel!
Reevaluiere das Therapieziel regelmäßig und kritisch!
Stelle sicher, dass für jede geplante oder laufende Therapie eine
Indikation besteht und diese geeignet ist, um das Therapieziel zu erreichen!
Stelle sicher, dass jede geplante diagnostische Prozedur eine
Konsequenz hat, die den Patienten/die Patientin und das Behandlungsteam dem Therapieziel näherbringt!
Stelle sicher, dass weiterhin mutmaßlicher, vorausverfügter oder definitiver
Konsens des Patienten/der Patientin für alle laufenden und geplanten diagnostischen und therapeutischen Prozeduren besteht!
Um beurteilen zu können, ob das Therapieziel mit diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu erreichen ist, spielen neben systematisch aufgearbeiteten Informationen, Entscheidungshilfen und ggf. Leitlinien Zweitmeinungsverfahren eine entscheidende Rolle. Für möglichst frühe und gezielte Diagnostik und Therapie eignen sich zwei Leitfragen:
- Verstehen wir die aktuellen Erkrankungsbilder und Verdachtsdiagnosen?
- Falls nein, haben wir rechtzeitig weitergehende Expertise eingeholt?
Forderungen und Empfehlungen zur Vermeidung einer Überversorgung
Zur Vermeidung von Überversorgung in der Intensivmedizin bedarf es eines gleichzeitigen Maßnahmenbündels auf den verschiedenen Ebenen des Gesundheitssystems.
Ebene der Behandlungsteams. Damit Ärzte wissenschaftlich begründete und individuell abgestimmte Indikationsstellungen treffen können, ist der medizinisch sinnvolle Behandlungsumfang gemeinsam im Team zu bewerten. Daran schließt sich die Entscheidungsfindung zwischen Patient und Arzt und die kontinuierliche und vertrauensvolle Betreuung von Patient und Angehörigen an. Die Übereinstimmung von Indikation und Therapieziel mit dem Patientenwillen muss das Behandlungsteam im Laufe der Behandlung regelmäßig reflektieren. D. h., Therapieziele und -maßnahmen sind regelmäßig zu (re)evaluieren, um Überversorgung auszuschließen. Getroffene Therapieentscheidungen sind für alle Beteiligten transparent und nachvollziehbar zu kommunizieren und zu dokumentieren.
Klinische Ethikberatung und Hinzuziehen weiterer Spezialisten der Palliativmedizin, klinischen Psychologie/Psychosomatik, Seelsorge und des Sozialdienstes sind vorhandene Unterstützungsangebote, die helfen, eine Therapieentscheidung zu treffen und dabei entstehende Konflikte zu lösen. V. a. das Modell der proaktiven Visitenbegleitung durch klinische Ethiker oder Palliativmediziner kann hilfreich sein, um potenzielle Überversorgung zu erkennen und gemeinsam ein neues Therapiekonzept zu erarbeiten.
Strukturierte Kommunikation mit den Patienten fördert deren Selbstbestimmung und Entscheidungsfähigkeit. Diese Patientenautonomie in der Arzt-Patienten-Beziehung wirkt Ängsten und Unsicherheiten als bedeutsame Einflussfaktoren für das Entstehen von Übertherapie entgegen.
Leitungsebene. Die Personalausstattung und die Arbeitsbedingungen müssen den Behandlungsteams eine evidenzbasierte, patientenzentrierte Versorgung ermöglichen. Eine Ressourcenumverteilung zugunsten einer angemessenen personellen Ausstattung sowie einer nachhaltigen Qualifikation und Wertschätzung des Personals kann dem bestehenden problematischen Personalmangel gegensteuern und Übertherapie begrenzen helfen. Strukturierte Prozesse für Aufnahmen, Übergaben und Verlegungen sowie für interdisziplinäre und transsektorale Absprachen minimieren das Risiko von Komplikationen und die Gefahr von inadäquaten Maßnahmen.
Eine adäquate interdisziplinäre und interprofessionelle Kommunikation und Zusammenarbeit gilt als Voraussetzung für eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung. Deshalb fordern u. a. der Wissenschaftsrat und die Gesellschaft für Medizinische Ausbildung eine frühzeitige und stetig wiederkehrende interprofessionelle Aus-, Fort- und Weiterbildung. Eine solche findet sich in der Intensivmedizin bisher obligatorisch nur im Rahmen der Einübung von Notfallszenarien. Die curriculare Verankerung von Themen der Über-, Unter- und Fehlversorgung ist daher weiter voranzutreiben und die Umsetzung konsequent einzufordern.
Gesellschaftliche, gesundheitspolitische und gesetzgebende Ebene. Das fallpauschalenbasierte Vergütungssystem bedarf dringend einer Reformierung, um Fehlanreize im Krankenhausfinanzierungssystem zu minimieren und bei der Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Therapiemaßnahme die Abwägung des Patientenwillens mit der Indikation in den Mittelpunkt stellen zu können.
Um Überversorgung zu vermeiden, ist ein Umdenken innerhalb der Gesellschaft erforderlich, die die Intensivmedizin als omnipotent betrachtet und aus dieser Vorstellung umfassende (Versorgungs-)Ansprüche ableitet. Wichtig ist daher ein umfassender gesellschaftlicher Diskurs über die Möglichkeiten und Grenzen der Intensivmedizin.
Von Patienten vorausverfügte Willensäußerungen (schriftlich oder mündlich) und Vorsorgebevollmächtigte helfen, ungewünschte intensivmedizinische Maßnahmen zu verhindern. Umfassende Vorsorgeplanung einführen, ausweiten und evaluieren gehört zum Konzept des Advance Care Planning (ACP). ACP ist jedoch bislang nur in ausgewählten Bereichen eingeführt. Die Intensivmedizin könnte von einer breiteren, ggf. flächendeckenden und sektorenübergreifenden Einführung des ACP-Konzepts profitieren, mehr Handlungssicherheit im Einzelfall erhalten und so Übertherapie vermeiden.
Michalsen A, Neitzke G, Dutzmann J et al. Überversorgung in der Intensivmedizin: erkennen, benennen, vermeiden. Med Klin Intensivmed Notfmed 2021; 116: 281–294. doi.org/10.1007/s00063–021–00794–4; Zugriff: 01.07.2021
Zusammenfassung: Mark Sleziona
