"Frühmobilisierung ist heute ein Qualitätskriterium"

Eine aktuelle wissenschaftliche Übersichtsarbeit beweist erneut die sichere Anwendbarkeit der Frühmobilisierung. Über die Anfänge, Entwicklung und den heutigen Stand sprachen wir mit einem der Autoren der Studie, Pflegewissenschaftler Dr. Peter Nydahl.

Herr Dr. Nydahl, Sie und Kollegen haben im aktuellen „DIVI Magazin“, der Mitgliederzeitschrift der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin – kurz DIVI –, eine neue Übersichtsarbeit zur Evidenz der Frühmobilisierung publiziert [1]. Was war der Anlass für diese Analyse?

Die DIVI erachtet Physiotherapie in der Intensiv-medizin als so bedeutsam, dass sie Silke Filipovic, eine renommierte Physiotherapeutin am Universitätsklinikum Gießen-Marburg, anfragten, ein ganzes Themenheft dazu zu erstellen. Frau Filipovic bat mich, mich an dieser Ausgabe mit einem wissenschaftlichen Beitrag zur Evidenz der Frühmobilisierung aus pflegerischer Sicht zu beteiligen. Dies war der Anlass, sich des Themas erneut anzunehmen.

Wie viele Studien sind in Ihre Analyse eingeflossen?

Rolf Dubb, Carsten Hermes, Stefan Nessizius, Ralf Moritz und ich haben insgesamt 33 systematische Übersichtsarbeiten mit 14 Metaanalysen zusammen-gefasst und tabellarisch dargestellt. Diese Übersichts-arbeiten haben sich mit Frühmobilisierung allgemein beschäftigt, aber auch spezielle Themen wie Sicherheit, Protokolle, Bedingungen wie ECMO sowie spezielle Settings wie Kardiochirurgie und Pädiatrie untersucht.

Was ist das Ergebnis Ihrer Analyse?

Das zentrale Ergebnis ist, dass Frühmobilisierung machbar und sicher ist. Vorteile zeigen sich vor allem im Hinblick auf die Weaning- und Verweildauer. Um gute Effekte zu erzielen, sind Teamtraining und -kommunikation elementar.

Frühmobilisierung gilt seit Längerem als machbar und sicher. Warum wird die Evidenz noch immer kontrovers diskutiert?

Aus meiner Sicht hat sich die Debatte verschoben. Vor zehn Jahren ging es vor allem um die Machbarkeit, Sicherheit und Vorteile. Heute werden eher einzelne Mobilisierungsformen diskutiert sowie spezielle Bedingungen wie ECMO und hemmende Faktoren wie Personalmangel in den Blick genommen. Es geht mittlerweile also mehr um die Details.

Wann gab es die ersten Studien zum Thema?

Rückblickend gab es verschiedene Meilensteinstudien, die für die Etablierung der Frühmobilisierung wichtig waren. Zu nennen sind hier die australischen Physiotherapeutinnen Kathy Stiller und Anna Phillips, die 2003 in einer Übersichtsarbeit einen ersten Algorithmus mit Sicherheitskriterien veröffentlicht haben. Sie haben damit den Physiotherapeutinnen und -therapeuten weltweit eine Leitlinie an die Hand gegeben, wann Intensivpatienten stufenweise mobilisiert werden können und wann nicht. Fast alle Modelle, die später entwickelt wurden, basieren auf dieser Arbeit. Die nächste Meilensteinstudie erschien 2007. Polly Bailey und ihr Team aus Salt Lake City haben auf einer Weaningstation gezeigt, dass die Mobilisierung selbst mit oral intubierten, beatmeten Intensivpatienten möglich ist. Das Team hat mit 103 Patienten nach Lungenversagen insgesamt 1.449 Aktivitäten umgesetzt. Die Maßnahmen bei den Intubierten umfassten 145-mal auf der Bettkante sitzen, 229-mal im Stuhl sitzen und 219-mal über den Flur gehen – mit Tubus und Beatmung! Und es geschah keine einzige versehentliche Extubation!

Wie haben Sie damals auf diese Studien reagiert?

Ich fand die Ergebnisse durchaus beeindruckend. Ich habe damals Frau Bailey angeschrieben und sie gefragt, wie sie die oralen Tuben fixiert haben und sie hat mit einem Foto geantwortet. Das Team hat einfache Mullbinden verwendet – und trotzdem ist nichts passiert! In ihrer Publikation berichtete Bailey, dass sie auch Patientinnen und Patienten mit einem FiO2 von 1.0 mobilisiert haben – in Ausnahmenfällen zwar, aber eine Mobilisierung mit 50 oder 60 Prozent Sauerstoffbedarf war normal für die Kolleginnen und Kollegen aus Salt Lake City. Deren Respektlosigkeit gegenüber hohen FiO2-Werten ist aus heutiger Sicht schon verblüffend! Doch die Untersuchung führte zu einem Umdenken. Das Thema Frühmobilisierung hat sich seitdem kontinuierlich weiterentwickelt – immer mit dem Hauptaugenmerk auf die sichere Ausführbarkeit und die Vorteile für die Patientinnen und Patienten.

Seit wann setzt Ihr Team Frühmobilisierung um?

Wir haben Frühmobilisierung schon immer umgesetzt, bereits Anfang der 90er-Jahre – wir waren hoch engagiert und haben eine tolle Arbeit gemacht. Aber unsere Vorgehensweise war unsystematisch. Vor gut zehn Jahren begannen wir damit, immer mehr Patientinnen und Patienten wacher werden zu lassen und ihnen die Chance zu geben, an ihrer Genesung aktiv mitzuwirken. Dazu zählt eben auch die Mobilisierung. Anfangs saßen die beatmeten Patientinnen und Patienten mit Tubus passiv im Mobilisierungsstuhl, dann auch mal auf der Bettkante und schließlich standen sie vor dem Bett. Und dann haben wir die tragbare Beatmung genutzt und sind vom Bett weggegangen, über den Flur gelaufen. Mit einer oral intubierten Person sind wir sogar einmal duschen gegangen, aber das war eine Ausnahme. Zu bedenken ist: Das war in der Neuro-Intensiv, und da können nur wenige Patienten stehen, geschweige denn laufen. Aber bei denen, die es konnten, haben wir es auch mit Beatmung versucht. Und so hat es sich auch auf vielen anderen Intensiv- stationen entwickelt.

Ist Frühmobilisierung heute der Standard auf deutschen Intensivstationen oder sind die Teams noch immer zu zögerlich?

Standard ja, zögerlich auch ja. Grundsätzlich bin ich stolz auf die deutschen Kolleginnen und Kollegen, weil Frühmobilisierung in Deutschland einen hohen Stellenwert bekommen hat. Frühmobilisierung ist heute ein Qualitätskriterium für intensivmedizinische Versorgung geworden und mittlerweile auch im Curriculum für Mediziner verankert, was nicht zuletzt den Kollegen Rolf Dubb, Carsten Hermes und Arnold Kaltwasser zu verdanken ist. Doch es gibt immer noch Ängste, was die Sicherheit angeht – und dies ist verständlich. Problematischer ist der Personalmangel in der Pflege und auch in der Physiotherapie. Frühmobilisierung geht einfach mit personellen und zeitlichen Ressourcen einher.

Was ist aus Ihrer Sicht nötig, um auf Intensivstationen eine Kultur zu etablieren, die Frühmobilisierung als eine Selbstverständlichkeit ansieht?

Jede Intensivstation ist anders. Während es in dem einen Team Sicherheitsbedenken geben kann, die die Umsetzung der Frühmobilisierung behindern, ist sich ein anderes Team unklar über die Kriterien, wer mobilisiert werden darf und wer nicht. Aus meiner Erfahrung heraus ist es zu Beginn ratsam, sich in interprofessioneller Runde über die hemmenden Faktoren klar zu werden. Im nächsten Schritt sollten gemeinsam Strategien entwickelt werden, um die Barrieren zu überwinden. Allgemein empfiehlt das Netzwerk Frühmobilisierung ein Ampelsystem mit Sicherheits- sowie klaren Ein- und Ausschlusskriterien. Hilfreich sind zudem ein Algorithmus zum Assessment, die automatische Anordnung der Mobilisierung, ausreichend Equipment und natürlich eine regelmäßige Evaluation.