Kurzatmigkeit und Atemnot gehören zu den charakteristischen Symptomen von COVID-19. Zur Stabilisierung der Erkrankten ist häufig eine gezielte respiratorische Therapie notwendig. Die verschiedenen Eskalationsstufen erfordern eine fachkundige pflegerische Unterstützung.
Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) mit Verdacht auf COVID-19 oder einem positiven Testergebnis sind bei Aufnahme in ein Krankenhaus oft noch spontan atmend und benötigen keinen zusätzlichen Sauerstoff. Dies kann sich jedoch schnell ändern, sodass eine gezielte respiratorische Therapie erforderlich wird. Die verschiedenen Eskalationsstufen mit zunehmender Invasivität und deren Indikationen zeigt Tabelle 1.
Tab. 1 Eskalationsstufen bei respiratorischem Versagen | |
(Be-)Atmungsform | Ziel/Indikation |
Spontanatmung bei Raumluft | Ziel: SpO2 ≥ 90 % (bei COPD-Patienten: ≥ 88 %) bzw. paO2 > 55 mmHg |
Sauerstoffgabe über Nasenbrille, Sauerstoffmaske | Ziel: SpO2 ≥ 90 % (bei Schwangeren: ≥ 92–95 %) |
Nasale High-Flow-Therapie (nHFT) | Oxygenierungsindex (paO2/FiO2): 100–300 mmHg |
Nasale High-Flow-Therapie und Masken-CPAP im Wechsel | Individuelle Entscheidung (Toleranz der Maßnahme), Rücksprache mit Patient und nach ärztlicher Anordnung |
Nichtinvasive Beatmung (CPAP und druckkontrollierter Modus) | Oxygenierungsindex (paO2/FiO2): 100–300 mmHg |
Intubation und invasive Beatmung | Oxygenierungsindex (paO2/FiO2): < 150 mmHg und Atemfrequenzen > 30/min bzw. Oxygenierungsindex (paO2/FiO2): < 100 mmHg |
Quelle: [1, 2] | |
Neben den Messdaten, die über das Monitoring und Blutgasanalysen gewonnen werden, ist die sorgfältige Beobachtung der klinischen Situation von hoher Bedeutung.
Die wichtigste Informationsquelle ist zunächst – sofern möglich – die direkte Kommunikation mit dem Patienten. Gezielte Fragen, z. B. ob das Atmen anstrengend ist, können ein guter Einstieg sein. Auch das Erkunden nach dem Verlauf („Ist es besser oder schlechter als vorher?“) kann frühe Hinweise auf eine sich wandelnde respiratorische Situation geben.
An zweiter Stelle steht die sorgfältige Krankenbeobachtung. Akute Verschlechterungen des Patientenzustands können sich anbahnen – auch wenn Messwerte womöglich noch im Normbereich sind, da sie beispielsweise durch den Einsatz der Atemhilfsmuskulatur stabil gehalten werden.
Weitere Kriterien, die unter Umständen nicht im Standardmonitoring erfasst werden, sind der Atemrhythmus, die Atemtiefe (Atemqualität) und mög- liche Atemgeräusche. Vor allem Letztere können ein Warnsignal sein. Das Auskultieren der Lunge ist zur Beurteilung des respiratorischen Status obligat.
High-Flow-Therapie ermöglicht hohe inspiratorische Atemflussraten
In der Therapie mit COVID-19-Patienten kommt häufig die nasale High-Flow-Therapie (nHFT) zum Einsatz. In dieser Therapieform können über Spezialkanülen hohe inspiratorische Atemgasflussraten erzeugt werden. Diese sind am Gerät regulierbar; der Einstellbereich für die inspiratorische Flussrate beträgt, je nach Hersteller und Gerät, zwischen 15 und 60 l/min – sie beginnt also in etwa dort, wo eine Sauerstoffgabe über eine Nasenbrille oder eine Sauerstoffmaske endet.
Ziel der nHFT ist die Unterstützung der Atmung durch Reduzierung des anatomischen Totraums und durch einen positiven Atemwegsdruck. Dieser im Vergleich zur maschinellen Beatmung geringe PEEP (positive endexpiratory pressure, dt.: positiver endexspiratorischer Druck) beträgt meist zwischen 1,2 und 2,5 mbar – auch abhängig davon, ob der Mund des Patienten geschlossen ist [3]. Die Leitlinie zur Langzeit-Sauerstofftherapie beschreibt sogar einen PEEP von 3 bis 6 mbar bei Erwachsenen [4].
Eine nHFT kann zur Überbrückung von Pausen nichtinvasiver Beatmung genutzt werden [5].
Eine nHFT muss mit einer aktiven Erwärmung und Befeuchtung kombiniert werden, da „bei hohen Gasflüssen mit einer Austrocknung und nachfolgender Schädigung der Schleimhäute im Nasen-Rachen-Raum zu rechnen ist“ [5]. Eine Methode zur Erwärmung und Befeuchtung der Atemluft ist, dass das Atemgas durch einen beheizbaren Atemschlauch in einen teilweise mit sterilem Wasser gefüllten Behälter in Richtung Patient geleitet wird. Das Wasser wird von unten durch eine Wärmeplatte erhitzt und so nimmt die Luft mehr Feuchtigkeit auf und wird gleichzeitig erwärmt.
„Im Vergleich zur konventionellen Sauerstoffinsufflation stellt der nasale High Flow ausreichend erwärmtes und befeuchtetes Atemgas bereit, wodurch das Austrocknen der Atemwegsepithelien verhindert wird“ [6]. Vorteilhaft an der nHFT ist zudem, dass die Funktion des Transports des mukozilliären Systems erhalten bleibt bzw. sogar verbessert werden kann [6]. So trocknet das Sekret im Vergleich zur konventionellen Sauerstofftherapie nicht so stark aus und kann vom Patienten leichter abgehustet werden. Dies reduziert die Häufigkeit einer unterstützenden Absaugung.
Die nHFT kann im Vergleich zur konventionellen Sauerstofftherapie die Notwendigkeit zur Intubation reduzieren, jedoch ohne eine signifikante Beeinflussung der Sterblichkeit [4].
In der Praxis werden nach Einschätzung des Autors überwiegend gute Erfahrungen mit der nHFT gemacht. Die Toleranz und Akzeptanz der Patienten ist meistens sehr gut – nicht zuletzt aufgrund der Möglichkeit, Mahlzeiten und Getränke zu sich nehmen zu können, ohne die Therapie als solche unterbrechen zu müssen. Zudem werden Therapiepausen, die den Therapieverlauf ungünstig beeinflussen, vermieden.
Ein Problem kann aber entstehen, wenn der Mund des Patienten nicht komplett verschlossen ist, da ein größerer Anteil des Atemgasflows dann nicht in die unteren Atemwege gelangt bzw. ein Druckverlust auftritt [6b].
Schleimhautpflege nicht vernachlässigen
Bei Patienten, die aufgrund von (subjektiver) Dyspnoe oder schlechten respiratorischen Werten eine hoch dosierte Sauerstoffgabe mittels Nasenbrille, nasaler High-Flow-Therapie oder nichtinvasiver Beatmung erhalten, spielt die Pflege der Schleimhäute im Nasen-Rachen-Bereich eine wichtige Rolle.
Einer Austrocknung soll einerseits über eine Befeuchtung der Atemluft vorgebeugt werden. Andererseits ist diese Befeuchtung oft nicht ausreichend, sodass die Schleimhäute zusätzlich angefeuchtet werden müssen. Gängig sind Dexpanthenol-Lösungen, die den Speichelfluss zusätzlich anregen, und künstlicher Speichel wie Glandosane®, der aber wegen seines Eigengeschmacks nicht immer toleriert wird. Auch Getränke wie Tee und Wasser können die Schleimhäute zusätzlich mit feucht halten. Flüssigkeitsrestriktionen im Rahmen der Behandlung sind zu beachten.
Zur Pflege der Nasenschleimhäute empfiehlt sich eine ebenfalls dexpanthenolhaltige Salbe. Feste Intervalle zur Mund-Nasen-Pflege können sinnvoll sein – es empfiehlt sich jedoch, die individuelle Patientensituation zu betrachten und die pflegerischen Maßnahmen daran anzupassen.
Manche Patienten, die hohe Sauerstoffflüsse erhalten, klagen über Beschwerden im Bereich der Nasenschleimhaut in Form von Austrocknung, Entzündung und Blutungen. Eine aktive Befeuchtung und gleichzeitige Erwärmung der Atemluft ist zur Beseitigung von Schädigungen der reinen Anfeuchtung der Inspirationsluft vorzuziehen. Bei der Sauerstoffgabe über eine Nasenbrille eignet sich hier z. B. Aquapak®.
Wenn nichtinvasive Beatmung notwendig wird
Bei progredientem Verlauf kann unter Berücksichtigung der individuellen klinischen Situation und der gemessenen Parameter eine Indikation zur nichtinvasiven Beatmung (non-invasive ventilation, NIV) gegeben sein.
Der aktuellen Leitlinie zur Therapie von Patienten mit COVID-19 zufolge ist im Oxygenierungsindex nicht zwischen NIV und nHFT zu differenzieren, sodass die Entscheidung dem Behandlungsteam zufällt [2]. Wenn sich der Gasaustausch verschlechtert und ein vermehrter Sauerstoffbedarf besteht, soll laut Leitlinie die Indikation zur CPAP-Therapie oder NIV überprüft werden [2].
Mit Tidalvolumen ist das Gasvolumen gemeint, das pro Atemhub appliziert werden soll. Um diesen Wert genau auf den Patienten einzustellen, wird die Faustformel von 6 bis 8 ml/kg KG angewendet. Es wird immer das kleinstmögliche Tidalvolumen ausgewählt, um Lungenschäden zu vermeiden.
In Fachkreisen wird die potenzielle Gefahr diskutiert, dass die NIV eine sichere Intubation verzögern und aufgrund der oft hohen Tidalvolumina eine Schädigung der Lunge – eine sog. „patient self-induced lung injury“ – begünstigen kann [7]. Diese hohen Atemzugvolumen werden bereits durch den Patienten als Kompensation selbst generiert, um den Sauerstoffbedarf zu decken.
Für beatmete Patienten mit COVID-19 und ARDS empfiehlt die S2k-Leitlinie ein Atemzugvolumen von maximal 6 ml/kg KG [2]. Als prognostisch ungünstig werden Tidalvolumen > 9,5 ml/kg KG genannt.
Ein Therapieversagen der NIV wird bei mittelschwerem und schwerem Atemnotsyndrom (acute respiratory distress syndrome, ARDS) von mehr als 50 % erwähnt [2].
Die Leitlinie beschreibt die Heterogenität der in der Praxis erfolgten Entscheidungen und erzielten Ergebnisse der NIV-Therapie. Die Entscheidung zur Intubation und invasiven Beatmung kann gemäß ARDS-NET (www.ardsnet.org) erfolgen. Betont wird, dass eine kontinuierliche Überwachung gegeben sein muss, was in besonderem Umfang auch die bereits erwähnte klinische Beobachtung seitens der Pflege beinhaltet.
Die Bildung von kontaminierten Aerosolen durch den Patienten ist von mehreren Faktoren abhängig. Einerseits der nachgewiesenen COVID-19-Infektion selbst, der Atemzugtiefe des Patienten (Korrelation erwiesen) [8] und der Höhe des Atemgasflows bzw. der Beatmungsdrücke. Eine wichtige Rolle bei der Entstehung und Übertragung von infektiösen Aerosolen spielen die Sekretlast und der Abstand zu dem/ der Betroffenen [2]. Die Leitlinie zur Behandlung von COVID-19-Patienten empfiehlt, neben der Anwendung persönlicher Schutzausrüstung (PSA) beim Personal auch Patienten bei High-Flow-Therapie einen Mund-Nasen-Schutz tragen zu lassen [2]. Bei NIV sollen Leckagen auf ein Minimum reduziert und Nase-Mund-Masken, Vollgesichtsmasken oder Beatmungshelme verwendet werden [2].
Doppelschlauchsysteme sollen bevorzugt werden, ein Einsatz zusätzlicher HME-Filter wird empfohlen. In den Zimmern sollte idealerweise Unterdruck herrschen [7].
Intubation und invasive Beatmung
Als Entscheidungshilfe zur Intubation und der invasiven Beatmung dienen die Parameter in Tabelle 1. Aufgrund der fehlenden Nüchternheit und/oder der Notwendigkeit einer Notfallintubation empfiehlt sich in vielen Fällen die Rapid Sequence Induction (RSI) – das Standardverfahren zur schnellen Atemwegssicherung. Für die Durchführung ist eine klare Rollenverteilung und Definition von Verantwortlichkeiten hilfreich. Ein „Springer“ vor dem Zimmer, der ggf. fehlende Materialien anreichen oder Blutgasanalysen entgegennehmen kann, ist notwendig.
Die RSI selbst erfolgt i. d. R. unter ärztlicher Führung und unter Berücksichtigung der Standards der jeweiligen Klinik. Die Leitlinie empfiehlt bei Intubation, Bronchoskopie, manueller Beatmung, offenem Absaugen und Tracheotomie dringend, komplette PSA anzulegen (Schutzkittel, Einweghandschuhe, FFP2- oder FFP3-Maske, Schutzbrille und eventuell Schutzvisier). Eine Empfehlung zum Schutz der Haare bzw. der Kopfes ist nicht explizit beschrieben, sollte aber in Form einer OP-Haube erfolgen [2].
Die Schmerztherapie sowie das Sedierungs- und Delirmanagement sollten bei beatmeten Patienten zielgerichtet erfolgen und anhand validierter Messinstrumente überwacht werden. Angestrebt werden sollte eine allenfalls leichte Sedierung, insbesondere um Nebenwirkungen der Sedativa wie Delir, Depression der Atmung, Hypotension und Immunsuppression zu vermeiden. Die Leitlinie beschreibt tiefe Sedierung und Übersedierung auch bei Patienten mit COVID-19 als Risikofaktoren für ein schlechteres Outcome [2].
Die Gesichtspflege, insbesondere die Mundpflege, ist bei beatmeten Patienten wichtig, um Infektionen wie eine beatmungsassoziierte Pneumonie (ventilator associated pneumonia, VAP) auszuschließen – eine gefürchtete Komplikation auf Intensivstationen [9, 10]. VAP kann Sepsis auslösen und gilt zudem als Risikofaktor für einen schweren Verlauf der COVID-19-Erkrankung.
Zur respiratorischen Stabilisierung kann die Bauchlagerung den Therapieverlauf positiv beeinflussen. Studien zufolge führt die Bauchlagerung bei invasiv beatmeten Patienten zu einer Verbesserung der Oxygenierung und einer Reduzierung der Mortalität [11]. Die Entscheidung zur Bauchlagerung wird i. d. R. ärztlicherseits getroffen und durch das therapeutische Team umgesetzt.
Die Behandlung der COVID-19-Patienten erfolgt interdisziplinär. Neben dem pflegerischen und ärztlichen Personal sind weitere Berufsgruppen wie Physiotherapeutinnen und -therapeuten an der Behandlung beteiligt [12].
[1] Feldt T, Guggemos W et al. Hinweise zu Erkennung, Diagnostik und Therapie von Patienten mit COVID-19. STAKOB am Robert Koch- Institut. doi: 10.25646/6539.18
[2] Kluge S, Janssens U et al. S2k-Leitlinie „Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19“. www.awmf.org uploads/tx_szleitlinien/113–001l_S2k_Empfehlungen_station %C3%A4re_Therapie_Patienten_COVID-19_2020–11.pdf; letzter Abruf: 02.02.2021
[3] Lang H. Beatmung für Einsteiger. 3. Aufl. Hamburg: Springer; 2020
[4] Haidl P, Jany B. et al. Leitlinie zur Langzeit-Sauerstofftherapie. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020–002l_S2k_Langzeit_Sauerstofftherapie_2020–08.pdf; letzter Zugriff: 02.02.2021
[5] Larsen R. Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. 9. Aufl. Hamburg: Springer; 2016
[6] Williams R et al. (1996): Relationship between the humidity and temperature of inspired gas and the function of the airway mucosa. Crit Care Med 1996; 24 (11): 1920–1929
[6b] Berg BUR. Nasale High-Flow-Sauerstofftherapie bei Patienten mit hypoxischem Lungenversagen. Medizinische Fakultät der Universität Tübingen. publikationen.uni-tuebingen.de; letzter Abruf: 02.02.2021
[7] Gex G. COVID-19. O2-Vernebler – NIV – CPAP – High Flow Nasal Cannula. Empfehlungen der SIG Ventilation und O2 der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie (SGP)
[8] Schwarz K, Biller H, Windt H et al. Characterization of exhaled particles from the human lungs in airway obstruction. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2015; 28 (1):52–8. DOI: 10.1089/jamp.2013.1104
[9] S3-Leitlinie „Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie“. www.awmf.org uploads/tx_szleitlinien/020–013l_S3_Nosokomiale_Pneumonie_ Erwachsener_2017–11.pdf; letzter Zugriff: 02.02.2021
[10] Christiaki E. Host immune response in sepsis due to ventilator-associated pneumonia: how is it different? Critical care 2009. DOI: 10.1186/cc8174
[11] Wesch C, Schäfer UB et al. Die Bauchlage sicher umsetzen. PflegenIntensiv 2020; 17 (3)
[12] Gorordo del Sol, Dr. Luis Antonio; in: Adaptation and teamwork, the lessons of the pandemic: health personnel; Internetseite der Vereinten Nationen; www.un.org/en/coronavirus/hospital-mexico-adapts-fight-covid-19; letzter Zugriff: 02.02.2021
