Intensivpatienten benötigen eine Ernährungstherapie, die ihrer besonderen Stoffwechselsituation gerecht wird. Das erfordert ein gutes Assessment und ein individuelles Therapiekonzept. Am Universitätsklinikum Tübingen werden die Intensivteams dabei von einem Ernährungsteam unterstützt. Wir sprachen mit dem Leiter der Stabsstelle Ernährungsmanagement, PD Dr. Michael Adolph.
Herr Dr. Adolph, wie häufig kommt eine Mangelernährung bei Intensivpatienten vor?
Sehr häufig. Im Schnitt sind 25 bis 30 Prozent aller Patienten, die ins Krankenhaus kommen, mangelernährt. Und jeder zweite verliert während des Klinikaufenthalts zusätzlich an Gewicht. Besonders gefährdet sind onkologische, geriatrische und chirurgische Patienten. Die am schwersten erkrankten Patienten, die sich häufig auf einer Intensivstation befinden, sind gewöhnlich diejenigen mit der höchsten Prävalenz für eine Mangelernährung.
Was sind die Folgen?
Wenn eine Mangelernährung nicht behandelt wird, kann sie für die Betroffenen gefährliche Folgen haben: Infektionen und Komplikationen wie Wundheilungsstörungen nehmen zu, der Aufenthalt im Krankenhaus verlängert sich und die Lebensqualität nimmt deutlich ab. Sogar die Sterblichkeit ist erhöht. Jeder vierte Tumorpatient stirbt letztendlich nicht an seinem Tumor, sondern an den Folgen seiner Mangelernährung, wie Studien belegen.
Wird das Thema in den Kliniken unterschätzt?
Auf jeden Fall. Ein wichtiger Grund dafür ist, dass die Ernährungsmedizin in der ärztlichen Aus- und Weiterbildung kaum verankert ist. Die jungen Ärztinnen und Ärzte, die von der Uni kommen, bringen nicht viel Wissen über Ernährung mit und das begleitet sie ihr ganzes Berufsleben lang. Von daher ist es nicht verwunderlich, dass Patienten bei der Aufnahme in alle Richtungen untersucht werden – mit Blutentnahmen und aufwendigen diagnostischen Prozeduren wie CT, MRT und Endoskopie –, aber wie der Ernährungszustand eines Patienten ist, wird nicht ernsthaft geschaut.
Der Ernährungszustand sollte also möglichst früh erhoben werden?Genau. Am besten wäre es natürlich, wenn schon die niedergelassenen Ärzte regelmäßig den Ernährungsstatus ihrer Patienten prüfen. Das geschieht in der Regel aber nicht. Deshalb ist es sehr wichtig, dass Risikopatienten – also vor allem geriatrische, onkologische und chirurgische Patienten – routinemäßig ein ernährungsmedizinisches Screening durchlaufen, wenn sie in die Klinik aufgenommen werden. Das wird bei uns im Universitätsklinikum Tübingen auch gemacht.
Wie sieht das Ernährungs-Screening bei Ihnen aus?
Bei uns ist das Screening fest in das digitale Aufnahmeprocedere verankert. Wir nutzen dazu das „Nutritional Risk Screening“, kurz NRS, welches von der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin, der DGEM, empfohlen wird. Typische Fragen sind zum Beispiel: Hat der Betroffene in den letzten drei Monaten abgenommen? Hat er in der letzten Woche weniger gegessen? Leidet er an einer schweren Erkrankung? Wenn sich hier Auffälligkeiten ergeben, wird automatisch unser Ernährungsteam informiert – bei uns ist es das sogenannte Nutrition Support Team. Dieses Team sucht den Patienten dann persönlich auf und führt eine detaillierte Ernährungsanamnese sowie ein Assessment durch.
Und wie sieht das Screening bei Intensivpatienten aus?
Wenn ein Patient zu einer geplanten Operation kommt, dann ist das Screening mit dem NRS schon bei der Aufnahme gelaufen und wir haben einen Basiswert vorliegen. Kommt ein Patient nach einem Unfall oder notfallmäßig zu uns, fehlt dieses Screening. Da der NRS sich nicht für Intensivpatienten eignet, nutzen wir dann den sogenannten NUTRIC Score, dieser steht für „Nutrition Risk in Critically Ill Score“. Dieser ist bei uns im IT-System der Intensivstationen hinterlegt. Kommt es hierbei zu Auffälligkeiten, wird unser Ernährungsteam direkt informiert und geht zu den betroffenen Intensivpatienten, um ein genaueres Assessment zu machen. Da der NUTRIC Score allerdings nur das Risiko für eine Mangelernährung anzeigt, werden wir diesen in naher Zukunft für eine bessere Steuerung der Ernährungstherapie mit anderen Scoring-Systemen ergänzen.
Das Nutrition Support Team am Universitätsklinikum Tübingen
Das Tübinger Ernährungsteam wurde bereits 2015 gegründet; es startete damals noch als Miniteam, bestehend aus Dr. Michael Adolph und einer Diätassistentin. Die Arbeit entwickelte sich rasch sehr positiv, sodass weitere Ernährungsfachkräfte eingestellt werden konnten und das Team innerhalb des Klinikums immer bekannter wurde. Der schrittweise Aufbau des Ernährungsteams wurde dabei von der Firma B. Braun im Rahmen einer sogenannten Systempartnerschaft begleitet. Ende 2017 wurde die „Stabsstelle Ernährungsmanagement“ gegründet und mit Dr. Adolph als ärztlichem Leiter besetzt. Die Abteilung umfasst heute 22,4 Vollstellen und bündelt alle wesentlichen Teams und Experten auf dem Tübinger Campus, die sich mit Stoffwechsel- und Ernährungsfragen befassen.
Wie läuft ein Assessment auf der Intensivstation ab?
Auch das ist anders als auf Normalstationen, weil sie bei Intensivpatienten meist weder gezielte Fragen stellen noch eine Handkraftmessung machen können. Von daher behelfen wir uns mit Laborwerten, der Bioelektrischen-Impedanz-Analyse, kurz BIA, und der indirekten Kalorimetrie. Die Laborwerte zeigen uns Stoffwechselentgleisungen bei bestimmten Parametern an, mit der BIA lässt sich die Körperzusammensetzung bestimmen, also die Fett- und die Muskelmasse, sowie eine Analyse des Wasserhaushaltes vornehmen. Mit der indirekten Kalorimetrie kann der Energieumsatz von Menschen ermittelt werden. Dieses Assessment hilft uns, die richtige Ernährungstherapie für den Intensivpatienten zu finden.
Wie sieht diese Ernährungstherapie in der Regel aus?
Bei Intensivpatienten führen wir fast immer eine künstliche Ernährung durch, also eine parenterale oder enterale Ernährung. Hierbei berücksichtigen wir die Leitlinien der DGEM und die der Europäischen Gesellschaft für Parenterale und Enterale Ernährung, kurz ESPEN. Beide wurden relativ aktuell in 2019 überarbeitet. Zu berücksichtigen ist, dass beim Intensivpatienten sehr große Umstellungen im Stoffwechsel vorliegen, sodass man seinen Bedarf an Nährstoffen nicht sofort decken kann.
Woran liegt das?
Das hängt mit pathophysiologischen Veränderungen zusammen, die im Organismus im Rahmen von Traumata wie Verletzungen oder Operationen auftreten. Man nennt das auch Postaggressionsstoffwechsel. Das bedeutet, dass der Patient die Nährstoffe, sprich die Kohlenhydrate, Fette und Eiweiße, die er normalerweise benötigt, nur bedingt verwerten kann. Bei einer nichtadaptierten Zufuhr würde eine Überlastung des Stoffwechsels resultieren. Das hat zur Folge, dass schon in den ersten Tagen einer Intensivtherapie eine Lücke entsteht zwischen dem Bedarf an Energie und dem, was man dem Intensivpatienten geben kann. Es muss also ein Therapiekonzept entwickelt werden, das den Intensivpatienten nicht überfordert.
Und dann steigern Sie die Ernährungstherapie langsam, bis sie dem tatsächlichen Bedarf entspricht?
Genau. Wenn der Intensivpatient die Nahrung verträgt, kann man diese etwa alle ein bis zwei Tage langsam steigern, bis die Zielwerte der Nährstoffzufuhr erreicht werden. Es gibt genaue Empfehlungen, wie viel Fett, wie viele Kohlenhydrate und wie viel Eiweiß Intensivpatienten benötigen. An diese Werte muss man sich gewissermaßen von unten kommend langsam herantasten.
Beginnen Sie parenteral oder schon enteral?
Wenn eine enterale Ernährung möglich ist, ist das immer die bessere Lösung, weil diese Form der künstlichen Ernährung sehr physiologisch ist. Häufig toleriert der Intensivpatient die enterale Ernährung aber zu Beginn nicht so gut und es kommt zu Diarrhöen oder Erbrechen. Deshalb kann es sein, dass man zunächst ein paar Tage rein parenteral ernährt und dann langsam die enterale Ernährung mit hineinnimmt. Umgekehrt ist es natürlich besser, mit einer vorsichtig dosierten enteralen Ernährung zu beginnen, die bei Bedarf durch eine sogenannte supplementierende parenterale Ernährung ergänzt werden kann. Wenn das gut toleriert wird, kann die enterale Ernährung nach und nach gesteigert und gleichzeitig die parenterale Ernährung reduziert werden.
Gibt es weitere Ernährungsbesonderheiten, die in der Intensivmedizin zu berücksichtigen sind?
Das kommt auf die Grunderkrankung an. Patienten mit akutem Nierenversagen und Hämofiltration benötigen zum Beispiel eine veränderte Proteinzufuhr. Und wenn bereits eine sehr starke Mangelernährung vorliegt, darf die Nährstoffzufuhr nur sehr langsam gesteigert werden. Sonst kann es zu einem Refeeding-Syndrom kommen, das entstehen kann, wenn man nach langer Zeit der Unterernährung einen zu raschen Kostaufbau einleitet. Das kann lebensbedrohlich sein. Darüber hinaus kann man mit der Ernährung auch Pharmakotherapie betreiben, indem man zum Beispiel die Immunabwehr des Patienten mit Nährstoffen wie Arginin, Glutamin oder Zink anstößt. Man kann auch mit speziellen Fettemulsionen arbeiten, die Fischöl enthalten, und damit Entzündungsreaktionen abfedern. In diese Richtung ist heute vieles machbar.
Wird das Ernährungsteam in Ihrem Klinikum bei allen Intensivpatienten tätig?
Nein, das hängt vor allem von der Dauer des Intensivaufenthalts und dem Ernährungszustand des Patienten ab. Wenn jemand nur ein oder zwei Nächte auf der Intensivstation liegt, übernehmen das in der Regel die Ärzte und Pflegenden. Anders ist es bei Patienten, die länger als drei oder vier Tage auf der Intensivstation liegen. Hier braucht es eine gezielte Beratung des Intensivteams zur Ernährungstherapie, zum Beispiel durch ein Ernährungsteam – sofern es keinen Intensivmediziner gibt, der sich des Themas Ernährung bewusst angenommen und eine Zusatzqualifikation erworben hat.
Wie erfolgt ein Monitoring, ob die Ernährungstherapie wirkt?
Zum einen muss man den Stoffwechsel über verschiedene Laborwerte genau monitoren, das sind zum Beispiel Glukose, Triglyzeride im Blut oder die Harnstoffausscheidung im Urin. Über diese Werte lässt sich erkennen, ob der Stoffwechsel mit der angebotenen Nahrung gut zurechtkommt. Die Mitarbeiterinnen unseres Ernährungsteams können über spezielle Softwareprogramme täglich schauen, wie sich die Laborwerte der Intensivpatienten entwickeln und ob die Ernährungstherapie eventuell verändert werden muss. Zudem nimmt jemand aus unserem Ernährungsteam teilweise täglich an den Visiten auf den Intensivstationen teil.
Welche Rolle haben die Intensivpflegenden bei der Ernährungstherapie?
Sie sind für die künstliche Ernährung zuständig, sie führen die parenterale und enterale Ernährung durch und überwachen diese. Screening und Assessment werden von unserem Ernährungsteam übernommen. Die Zusammenarbeit und der Austausch sind aber – auch durch die gemeinsamen Visiten – sehr eng.
Kommt das Ernährungsteam bei den Pflegenden gut an?
Mittlerweile ja. Als wir das Ernährungsteam vor fünf Jahren aufgebaut haben, waren einige Pflegende und auch Ärzte zunächst skeptisch. Sie haben dann aber bald den Nutzen der Ernährungstherapie für die Patienten gesehen, sodass sich das schnell geändert hat. Wenn die Pflegenden einmal erkannt haben, dass das Ernährungsteam ihnen nichts wegnimmt, sondern sie bei schwierigen Fällen unterstützt und entlastet, wird unser Ernährungsteam sehr dankbar in die Teams aufgenommen.
Wie viele Ernährungsteams gibt es bereits in deutschen Kliniken?
Ernährungsteams sind in der deutschen Klinikszene noch die Ausnahme. Nur rund vier Prozent aller deutschen Krankenhäuser verfügen über ein eigenes Ernährungsteam. Die Schweiz ist mit acht Prozent etwas besser aufgestellt und in Österreich gibt es in immerhin rund 16 Prozent der Krankenhäuser ein Ernährungsteam.
Hat eine Ernährungstherapie denn einen nachweislichen Effekt auf das Outcome der Patienten?
Auf jeden Fall. Das belegt auch die EFFORT-Studie, die mit über 2.000 Patienten bislang größte Studie zur Wirksamkeit einer ernährungsmedizinischen Betreuung im Krankenhaus. Die randomisierte Studie wurde in mehreren Schweizer Kliniken durchgeführt und 2019 im renommierten Fachblatt The Lancet veröffentlicht. Die Studie zeigt, dass Mortalität und Morbidität signifikant durch eine Leitliniengerechte Ernährungstherapie, die von Diätassistentinnen gesteuert wird, gesenkt werden kann. Die Ergebnisse waren dabei ähnlich beeindruckend, wie es Stent-Einlagen bei Koronarerkrankungen sind. Eine gute Ernährungstherapie ist also ähnlich wirksam wie ein Stent.
Was muss sich ändern, damit die Ernährungstherapie einen höheren Stellenwert bekommt?
Wichtig ist eine ausreichende Refinanzierung von Ernährungsteams. Das ist bislang noch nicht der Fall, könnte sich aber bald ändern. Ein wichtiger Schritt ist zudem, die Ernährungsmedizin stärker in die ärztliche und pflegerische Fort- und Weiterbildung zu integrieren. Auch hier tut sich eine Menge. 2018 wurde zum Beispiel die Zusatzweiterbildung Ernährungsmedizin in die Musterweitbildungsordnung der Bundesärztekammer aufgenommen. Damit bekommt die Ernährungsmedizin nun einen ganz anderen Stellenwert. Und seit dem 1. Oktober 2020 ist mit dem baden-württembergischen „Ministerium für Soziales und Integration“ ein gemeinsames Projekt zur Mangelernährung gestartet. Unser Ziel ist, alle Krankenhäuser in Baden-Württemberg auf das Thema Mangelernährung aufmerksam zu machen und Hilfestellung zu geben, um ähnliche Strukturen wie bei uns im Haus zu entwickeln. Wünschenswert wäre zudem, dass in allen deutschen Krankenhäusern ein verbindliches Screening auf Mangelernährung eingeführt wird.
