Wenn nach herzchirurgischen OPs der Thoraxverschluss temporär nicht möglich ist, werden die Patienten mit einer provisorischen Abdeckung des Operationsgebiets auf die Intensivstation verlegt. Die Autoren beschreiben die vielfältigen pflegerischen Maßnahmen zur fachgerechten Versorgung der betroffenen Erkrankten.
Bei thoraxchirurgischen Eingriffen wird der Brustkorb üblicherweise am Operationsende durch Sternumverdrahtung mittels Cerclagen und anschließender Hautnaht noch direkt im OP verschlossen.
In einigen Fällen ist dies jedoch nicht möglich oder erwünscht. Das kann zum Beispiel bei starker Ödembildung mit zu erwartenden Platzproblemen im Thorax der Fall sein. Das trifft auch zu, wenn ein direkter Thoraxverschluss zu hämodynamischer oder respiratorischer Beeinträchtigung führen würde. In diesen Fällen wird das Sternum nicht verdrahtet und der geöffnete Thorax mit einem eingenähten Patch provisorisch verschlossen (siehe Foto oben). Erst nach einigen Stunden bis hin zu Tagen ist dann ein endgültiger Thoraxverschluss möglich. Voraussetzungen hierfür sind hämodynamische und respiratorische Stabilität, eine zumindest teilweise ausreichende Negativbilanzierung und rückläufige Drainagemengen [1, 2].
Unterbringung und Hygienemaßnahmen. Aufgrund der erhöhten Infektionsgefahr durch die große Wundfläche sollte die Versorgung grundsätzlich nach den Prinzipien der Umkehrisolation erfolgen. Dazu gehört nach Möglichkeit die Unterbringung der Patienten in einem Einzelzimmer, möglichst mit vorgelagerter Schleuse. Das betreuende Personal arbeitet dabei innerhalb des Zimmers mit OP-Haube und Mund-Nasen-Schutz. Bei direkten Maßnahmen an den Patienten werden zusätzlich noch Handschuhe und Kittel oder eine Einwegschürze getragen. Die gültigen Hygienemaßnahmen – Hände- und Flächendesinfektion und ein strikt aseptisches Vorgehen bei Infusionen, Systemwechseln etc. – sind akribisch einzuhalten [3].
Sedierungs- und Gerinnungsmanagement, Hämodynamik. Mit einem temporär angebrachten Thoraxpatch ist bis zum endgültigen Thoraxverschluss eine ausreichende Analgosedierung der Patienten mit einem Ziel-RASS- (Richmond Agitation Sedation Scale-)Score von –4 bis –5 sinnvoll. Zudem ist eine sorgfältige hämodynamische Überwachung und Steuerung wichtig [1]. Dazu muss im multiprofessionellen Team eine vorherige enge Abstimmung der Zielparameter erfolgen, z. B. ≥ 65 mmHg mittlerer arterieller Blutdruck [4]. Die entsprechenden Alarmgrenzen sollten angemessen adaptiert sein, um Veränderungen zeitnah zu erkennen.
Im Reanimationsfall ist keine klassische Herzdruckmassage möglich. Es kann beispielsweise eine leichte Herzdruckmassage möglich sein, bis das OP-Team vor Ort ist. Der Patch würde dann unter sterilen Kautelen entfernt und das Herz manuell komprimiert.Es kann dabei aufgrund des eingenähten Patches zu starken Blutungen und Verletzungen kommen. Das spezifische Vorgehen ist optimalerweise im multiprofessionellen Team individuell zu thematisieren. Gleiches gilt auch für die Durchführung einer Defibrillation.
Eine regelmäßige Kontrolle der Körperkerntemperatur, klassischer Infektionszeichen und der Infektparameter zur frühzeitigen Erkennung eines eventuellen Infektionsgeschehens ist ebenso erforderlich.
Auch die Antikoagulation sollte eher restriktiv gehandhabt werden, da es schnell zu – auch schweren – Blutungen aufgrund des unverschlossenen OP-Gebiets kommen kann. Dazu ist das Monitoring von vorab festgelegten Gerinnungsparametern besonders wichtig. Möglicherweise müssen beim Gerinnungsmanagement weitere spezielle Umstände bedacht werden, wie z. B. ein zusätzlich implantiertes VAD-System [5]. Auch hier ist eine enge Abstimmung mit dem ärztlichen Dienst besonders wichtig.
Beatmung. Durch die tiefe Analgosedierung und die fehlende Möglichkeit zur Spontanatmung ist eine kontrollierte Beatmung erforderlich. Aufgrund des fehlenden Thoraxwiderstands existiert u. a. ein Risiko für Barotraumata. Zusätzlich besteht u. a. die Gefahr, dass durch einen erhöhten intrathorakalen Druck erneut Blutungen im Operationsgebiet ausgelöst werden. Daher sind auch hier die Vorgaben einer lungenprotektiven Beatmung mit einem Tidalvolumen von 6–8 ml/kg Standard-KG indiziert [6]. Empfohlen wird, zusätzlich ein geschlossenes Absaugsystem zur Infektionsprophylaxe zu verwenden [7]. Eine engmaschige Kontrolle von arteriellen Blutgaswerten und zentralvenöser Sauerstoffsättigung ist ebenso notwendig.
Weaningphasen vom Respirator gehen üblicherweise mit unterstützenden Positionierungsmaßnahmen im Bett oder sogar einer Mobilisation einher. Diese sind jedoch mit einem unverschlossenen Thorax nicht wie sonst üblich möglich. Zusätzlich ist zu beachten, dass eventuell vorhandene Thoraxdrainagen aufgrund des nicht verschlossenen Thorax fisteln. Überdies sind Atemgeräusche erschwert zu auskultieren.
Positionierungen. Da das Sternum weiterhin durchtrennt und nicht fixiert ist, besteht die Gefahr, dass durch Verschiebungen während der Positionierung Verletzungen des Herzens oder der Lunge entstehen. Daher erfolgen Positionswechsel grundsätzlich durch mindestens zwei Pflegende. Dabei ist strikt auf ein achsengerechtes Vorgehen zu achten: Ober- und Unterkörper werden nicht getrennt voneinander bewegt. Ruckartige Bewegungen sind ebenfalls zu vermeiden. Individuell anzupassende Techniken aus Bewegungskonzepten wie Aktivitas Pflege® sind hier hilfreich.
Grundsätzlich ist eine Seitenpositionierung bis zu 30 Grad möglich, sobald die Patienten hämodynamisch stabil sind. Eine leichte (bis 30 Grad) Oberkörperhochpositionierung kann ebenfalls erfolgen. Bei weiter bestehender Instabilität sind allerdings vorzugsweise Mikrolagerungen umzusetzen. Bauch-, Dehn- und Steillagen sind auf jeden Fall zu vermeiden. Die Arme sind seitlich parallel zum Körper zu positionieren. Der sofortige postoperative Einsatz einer Weichlagerungsmatratze ist zu erwägen. Intravasale Zugänge und Drainagen etc. sind sorgfältig zu fixieren und möglichst zu unterpolstern, um Hautschäden zu vermeiden [8]. Für eventuell anstehende Röntgenaufnahmen des Thorax ist zu beachten, dass der Oberkörper nicht angehoben werden darf. Stattdessen kann die Röntgenplatte vorsichtig von lateral unter den Thorax eingebracht und anschließend wieder entfernt werden. Dazu sind zwei Pflegende und erneut ein achsengerechtes Vorgehen notwendig.
Verbände. Der Wundverband über dem Thoraxpatch muss ebenfalls sorgfältig beobachtet werden. Eine deutliche Aufwölbung des Patches kann auf Blutungen hindeuten. Dadurch entsteht möglicherweise ein Druck, welcher Kompressionen auf das Herz ausübt. Blutungen aus den Patchnähten selbst sind ebenfalls möglich.
Ein Verbandwechsel erfolgt aseptisch und steril. Das erfordert die Unterstützung einer zweiten Pflegeperson. Die ausführende Pflegeperson arbeitet mit sterilen Handschuhen, OP-Haube, Mund-Nasen-Schutz und in sterilem OP-Kittel. Das Vorgehen ähnelt dem bei Herzunterstützungssystemen (VAD) [9]. Die assistierende Pflegeperson trägt eine OP-Haube und einen Mund-Nasen-Schutz. Sie reicht die benötigten Materialien steril an. Der Verbandwechsel erfolgt alle 48 Stunden und bei Bedarf [10] – so oft wie nötig, etwa bei Durchblutung oder Ablösen, aber so selten wie möglich.
Umgang mit Angehörigen. Ein offener Thorax bzw. ein erst sekundärer Thoraxverschluss kann eine verlängerte intensivmedizinische Versorgung der Patienten bedeuten. Besonderer Aufmerksamkeit bedarf daher der Umgang mit den Angehörigen. Der Fokus liegt dabei vor allem auch auf der psychologischen Betreuung. Allein die Vorstellung eines offenen Brustkorbs kann schon erhebliche Ängste auslösen. Diese erhöhte psychische Belastung gilt es aufzufangen und so weit wie möglich abzumildern. Dazu gehört zunächst die ausführliche Aufklärung der Angehörigen durch den ärztlichen Dienst [11]. Eine gemeinsame Betreuung der Angehörigen, vor allem mit dem ärztlichen, psychologischen und seelsorgerischen Dienst, ist darüber hinaus besonders wichtig.
Auch das Anlegen eines Intensivtagebuches kann hier hilfreich sein. Es soll dabei unterstützen, die Zeit während des Intensivaufenthaltes zu rekonstruieren, den Kohärenzsinn zu fördern und die Kommunika- tion mit bzw. unter den Angehörigen anzuregen. In einer Metaanalyse konnten hierzu positive Effekte bei Patienten und Angehörigen identifiziert werden [12].
[1] Larsen R. Anästhesie und Intensivmedizin in der Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie. 9. Aufl. Berlin: Springer; 2017
[2] Mair R. Aortenatresie, hypoplastisches Linksherzsyndrom und hypoplastischer Linksherzkomplex. In: Ziemer G, Haverich A. Herzchirurgie. 3. Aufl. Berlin: Springer; 2010
[3] Miksitis K, Kramer A. . Prävention von Bakterien- und Virus-Infektionen. In: Hahn H, Falke D, Kaufmann SHE et al. Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie. 5. Aufl. Berlin: Springer; 2005
[4] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). S3-Leitlinie zur intensivmedizinischen Versorgung herzchirurgischer Patienten. www.awmf.org/uploads/tx_szleit linien/001–016l_S3_Intensivmedizinische_Versorgung-Haemodyna misches-Monitoring_2018–06.pdf, Zugriff: 21.06.2020
[5] Sindermann JR, Scherer M, Hoffmeier A. Thromboembolische Komplikationen am VAD. In: Boeken U, Assmann A, Born F et al. Mechanische Herz-Kreislauf-Unterstützung. Indikationen, Systeme, Implanta- tionstechniken. 2. Aufl. Berlin: Springer; 2017
[6] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). S3-Leitlinie Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001–021k_S3_Invasive_Beatmung_2017–12.pdf, Zugriff: 07.07.2020
[7] Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infek- tionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie. Bundesgesundheitsbl 2018; 56 (11): 1578–1590
[8] DNQP. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege. 2. Aktualisierung. Osnabrück: Schriftreihe des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege; 2017
[9] Schweitzer C. Neue Kraft für ein krankes Herz. Intensiv 2020; 28 (3): 144–155
[10] Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Prävention postoperativer Wundinfektionen. Bundesgesundheitsbl 2018; 61 (4): 448–473
[11] Larsen R. Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. 9. Aufl. Berlin: Springer; 2016
[12] Nydahl P, Fischill M, Deffner T et al. Intensivtagebücher senken Risiko für psychische Folgestörungen. Med Klin Intensivmed Notfmed 2019; 114 (1): 68–76
