Wissenschaftler haben erstmals vor 20 Jahren umfassend die ethischen Entscheidungen am Lebensende intensivmedizinisch betreuter Patienten untersucht. Aufgrund der veränderten Rahmenbedingungen wurde die sogenannte „Ethicus-Studie“ nun wiederholt.
Intensivmedizinisch tätige Mitarbeitende sind tagtäglich mit schwerwiegenden, oft für die Patientin bzw. den Patienten (im Folgenden: Patient) lebensentscheidenden Fragestellungen konfrontiert. Bei besonders aussichtslos erscheinenden klinischen Situationen stellen sich die Fragen, wann therapeutische Maßnahmen abgebrochen werden sollen, ob eine Patientenverfügung vorliegt, welche Erwartungen die Angehörigen haben und ob die Anweisung „keine Reanimation“ am Bettplatz angebracht werden soll.
Um diese Entscheidungen nicht Einzelnen zu überlassen, wurden auf vielen Intensivstationen klinische Ethikkomitees etabliert. Sie haben die Aufgabe, die Überlebenswahrscheinlichkeit eines Patienten zu bewerten, die Chance auf ein weiteres selbstbestimmtes Leben abzuschätzen, den – soweit vorhanden – schriftlich geäußerten Wunsch des schwer kranken Patienten zu interpretieren und eine gemeinsame Entscheidung zur Fortführung oder zum Abbruch der Therapie zu treffen und schriftlich zu fixieren.
Wie wirken sich neue Rahmenbedingungen aus?
Eine erste Studie zu diesem Thema erfolgte in den Jahren 1999 und 2000 auf 37 europäischen Intensivstationen. Sie analysierte, wie oft die Entscheidung getroffen wurde, lebenserhaltende Organunterstützungsbehandlungen abzubrechen, wie oft eine Reanimation erfolglos abgebrochen wurde und ob unter Umständen sogar Maßnahmen ergriffen wurden, um den Sterbeprozess eines Patienten aktiv zu verkürzen. Diese Studie wurde als Ethicus-1-Studie bekannt und auf Kongressen vorgestellt [1].
Inzwischen haben sich wesentliche Rahmenbedingungen verändert. In einigen Ländern wurden Gesetze, Leitlinien oder Empfehlungen zum ärztlichen Vorgehen in der letzten Lebensphase eines Patienten erlassen. Länderabhängig wird das Thema der Euthanasie vereinzelt liberal gesehen, während in Deutschland aufgrund der historischen Erfahrungen der ärztlichen Entscheidungsfreiheit in dieser Hinsicht sehr enge Grenzen gesetzt werden. Eine aktive Sterbehilfe ist hierzulande selbst bei entsprechend geäußertem Wunsch des Patienten gesetzlich ausgeschlossen.
In einer neuen Ethicus-Studie wurde jetzt untersucht, wie sich die veränderten Rahmenbedingungen auf das tägliche Management von Patienten in der letzten Lebensphase auf der Intensivstation auswirken [2].
Die Studienkoordinatoren der aktuellen Studie schrieben alle 37 Intensivstationen an, die an der Ethicus-1-Studie mitgewirkt hatten. Inzwischen waren allerdings einige Intensivstationen geschlossen worden und andere sahen keine Möglichkeit zur Mitwirkung. Somit konnten an der neuen Studie nur noch 22 Intensivstationen teilnehmen. Diese Stationen lagen in folgenden Ländern: Dänemark, Irland, Niederlande, Großbritannien, Belgien, Tschechien, Deutschland, Schweiz, Griechenland, Israel, Italien, Portugal, Spanien, Türkei.
Alle Daten wurden vor der Herausgabe von den jeweiligen Stationen anonymisiert. Eingeschlossen wurden wie in der Vorstudie erwachsene Intensivpatienten, die zwischen dem 1. September 2015 und 30. September 2016 (13 Monate) auf den 22 Intensivstationen behandelt worden waren. Die Patienten mussten entweder auf der Station verstorben sein oder es musste eine Entscheidung getroffen worden sein, lebenserhaltende bzw. lebensverlängernde Maßnahmen zu beenden. Die Patienten wurden jeweils nachverfolgt bis zu folgendem Endpunkt:
- Tod auf der Intensivstation oder
- Entlassung von der Intensivstation oder
- Überleben bis zwei Monate ab der Entscheidung, lebensverlängernde Maßnahmen zu beenden.
Ergebnisse der Studie
Im Studienzeitraum wurden insgesamt 13.625 Patienten intensivmedizinisch behandelt. Von diesen erfüllten 1.785 (13,1 %) die Einschlusskriterien. Im vergleichbaren Zeitraum der Vorstudie Ethicus-1 waren 22.081 Patienten mit 2.807 Patienten (12,7 %), die die Einschlusskriterien erfüllten, eingeschlossen worden. Die Verteilung der Stationen auf die verschiedenen Fachdisziplinen, die durchschnittliche Anzahl der monatlichen Aufnahmen und die Personalbesetzung für Ärzte und Pflegekräfte unterschieden sich nicht wesentlich zwischen den beiden Studien. Auch die Patientencharakteristika (Alter, Geschlecht, Grund-diagnosen) waren vergleichbar.
Das Vorgehen bei ethischen Entscheidungen am (erwarteten) Lebensende war im zweiten Studienzeitraum deutlich intensiviert und strukturiert worden (Tab. 1).
Dies betraf besonders die täglichen Beratungen über den Behandlungsplan, die wöchentlichen Diskussionen über Änderungen des Therapieziels und die schriftlichen auf den Stationen existierenden Leitlinien. Dass diese Unterschiede nur zum Teil statistische Signifikanz erreichten, lag an den zum Teil größeren Unterschieden zwischen den einzelnen Stationen und der insgesamt kleinen Fallzahl.
Tabelle 2 zeigt die erzielten klinischen Resultate. Im Vergleich zu der vorangegangenen Studie wurden lebenserhaltende Maßnahmen bei ungünstiger Prognose des Patienten signifikant häufiger gar nicht erst begonnen. Auch erfolglose Reanimationen gab es sehr viel seltener, d. h. die Indikation hierfür wurde offenbar kritischer und präziser gestellt.
Wurde die Entscheidung zur Therapiebeendigung getroffen, so verstarben danach tatsächlich signifikant mehr Patienten. Dies bedeutet, dass die Einschätzung der Prognose des Patienten präziser wurde. Die Mortalität aller Patienten auf den Intensivstationen ging um 1,5 Prozentpunkte zurück, was möglicherweise auf technische und medizinische Fortschritte der Intensivmedizin zurückgeführt werden kann.
Intensivmedizin – Fluch und Segen zugleich
Auf deutschen Intensivstationen besteht ein hohes Leistungsniveau. Dies korreliert mit einer steigenden Zahl invasiver Eingriffe und komplexer Therapien wie Organersatzverfahren bei immer älter werdenden und multimorbid vorerkrankten Patienten. Grundsätzlich hat sich die Intensivmedizin zum Ziel gesetzt, Patienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen und Störungen der Körperfunktionen so zu therapieren, dass ein Leben außerhalb der Intensivstation möglich ist. Im klinischen Alltag sieht die Situation häufig so aus, dass für einen gewissen Anteil der Patienten das Überleben der Intensivtherapie nur mit erheblichen körperlichen und seelischen Defiziten erreicht werden kann oder Patienten den Intensivaufenthalt nicht überleben.
In einer Welt der wachsenden intensivmedizinischen Möglichkeiten können Patienten immer erfolgreicher behandelt werden. Kritisch betrachtet bedeutet dies aber auch, dass die Intensivmedizin Fluch und Segen zugleich darstellt. Auf der einen Seite werden immer kränker und älter werdende Patienten erfolgreich kurativ versorgt, auf der anderen Seite kann der technische Fortschritt unter Umständen dazu führen, dass ein Leben nur noch mit intensivmedizinischen Maßnahmen zu erhalten und ein Überleben ohne Intensivmedizin nicht machbar sind.
Eine Aufgabe des Behandlungsteams ist es daher, mit den medizinischen Möglichkeiten so verantwortungsvoll umzugehen, dass aus der fachlichen Expertise und aus ethischen Vorstellungen heraus eine qualitativ hochwertige Therapie angeboten und eine Übertherapie erkannt und vermieden wird.
Wie viel Intensivmedizin während der Behandlung menschlich sinnvoll ist, erweist sich als komplexe Fragestellung. Dabei geht es besonders um die Sinnhaftigkeit bzw. Sinnlosigkeit konkreter Therapiemaßnahmen in Grenzsituationen der Intensivmedizin. Der Umgang mit diesen Grenzsituationen wird durch verschiedenste Faktoren beeinflusst, besonders durch kulturelle und religiöse Ansichten, persönliche Erfahrungen und Vorstellungen sowie fachlich medizinische Erfahrungswerte.
Der Umgang mit Therapielimitierungen hat sich in einem Zeitraum von rund 16 Jahren auf den teilnehmenden europäischen Intensivstationen der vorliegenden Studie verändert, was die aktuellen Daten im Vergleich zur Ethicus-1-Studie zeigen. Aus dem Vergleich lässt sich aber keine Verbesserung im Hinblick auf die Ausrichtung einer ethischen und patientenzentrierten Intensivbehandlung schlussfolgern. Aufgrund unterschiedlicher Gesundheitssysteme und Gesetzgebungen sowie unterschiedlicher Gesellschaftssysteme mit verschiedenen soziokulturellen, religiösen und ethisch-moralischen Grundhaltungen in den europäischen Ländern lässt die vorliegende Studie allenfalls einen vorteilhaften Trend in die richtige Richtung erkennen.
Es ist bekannt, dass bei Pflegenden und Ärztinnen bzw. Ärzten die Arbeitsumgebung auf Intensivstationen die Wahrnehmung von Übertherapie und das Stresserleben beeinflusst. Defizite in der inter- und multidisziplinären Zusammenarbeit, eine subjektiv gefühlte zu hohe Arbeitsbelastung und eine höhere Anzahl von Wochenendarbeitstagen pro Monat erhöhen das Risiko für die Wahrnehmung von Übertherapie und emotionale Erschöpfung, die frühe Form des arbeitsbezogenen Burn-outs.
Dagegen schützen eine gute Zusammenarbeit durch gemeinsame Visiten und ethische Fallbesprechungen, emotionaler Rückhalt und eine funktionierende Gesprächskultur im Intensivteam vor Burn-out und helfen, Entscheidungen am Lebensende im Sinne der Patienten umzusetzen.
[1] Sprung CL et al. End-of-life practices in European Intensive Care units: the Ethicus study. J Am Med Assoc 2003; 290: 790–797
[2] Sprung CL et al. and the Ethicus study group. Changes in end-of-life practices in European Intensive Care Units from 1990 to 2016. J Am Med Assoc 2019; online Oct 2, 2019
