Welche Faktoren beeinflussen die pflegerische Einschätzung des hämo-dynamischen und respiratorischen Zustands eines Intensivpatienten? Ist es vorrangig die Berufserfahrung? Geht es um Intuition? Oder sind es bestimmte Messwerte, die vorliegen müssen? Die Auswertung einer aktuellen Onlinebefragung unter Intensivpflegenden gibt Aufschluss.
In der letzten Ausgabe dieser Zeitschrift erschien ein Artikel mit dem Titel „Ist der Patient stabil?“ [1]. In diesem diskutierte das Autorenteam den Begriff der Kreislaufstabilität aus der Perspektive theoretischer Grundlagen. Die Autoren stellten fest, dass es sich bei der Einschätzung des Kreislaufzustandes von Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) um ein multifaktorielles Geschehen handelt, das vom jeweiligen Patienten, dem Betrachter und dem vorhandenen Equipment abhängt.
Im Rahmen einer Onlinebefragung wurde nun die Perspektive des Betrachters bzw. der Betrachterin genauer analysiert. Dabei standen folgende Fragen im Vordergrund:
- Welche Rolle spielt die Berufserfahrung in der Einschätzung der Kreislaufstabilität?
- Ist die Vermutung zutreffend, dass Berufserfahrung die Einschätzung der Versorgungssituation und somit rehabilitativer Maßnahmen wie z. B. Frühmobilisierung maßgeblich beeinflusst?
- Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit Pflegende einen Intensivpatienten als stabil einschätzen?
Methodik. Auf der internetbasierten Plattform Surveymonkey wurde ein Fragebogen zur Einschätzung der Kreislaufstabilität zur Verfügung gestellt. Nach der Nennung des Erfahrungshintergrundes (Zahl der Berufsjahre) sollten die Teilnehmerinnen und Teilnehmer (im Folgenden: Teilnehmer) 15 fiktive Patientenfälle als stabil oder instabil bewerten. Die Fallbeispiele umfassten das hämodynamische und respiratorische System anhand der Vitalparameter des mittleren arteriellen Drucks (MAD) und der peripheren Sauerstoffsättigung (SpO2).
Zur deskriptiven Auswertung der Onlinebefragung wurde das Statistikprogramm SPSS verwendet. Es erfolgte eine Analyse der Antworten sowohl nach Häufigkeit der Nennung als auch nach der Zahl der Berufsjahre. Zudem wurden die Signifikanz und der Kontingenzkoeffizient Cramers V (Maßzahl für die Stärke des Zusammenhangs zwischen zwei Variablen) berechnet, um einen möglichen Zusammenhang zwischen der Beurteilung der Kreislaufstabilität und der Anzahl der Berufsjahre festzustellen.
Ergebnisse. 76 Intensivpflegende füllten den Frage-bogen aus (n = 76). In Bezug auf die Berufserfahrung teilte sich die Teilnehmergruppe in nahezu gleichen Teilen auf (0–4 Jahre: 34 %, n = 26; 5–10 Jahre: 30 %, n = 23; >10 Jahre: 36 %, n = 27).
Im Bereich der Hämodynamik umfasst der Fragebogen 8 Fallbeispiele. Die Auswertung zeigt, dass ≥ 50 % der Befragten ab einem MAD-Abfall von 30 mmHG einen Patienten als instabil bewerten (70,66 %, n = 53) (Abb. 1).
Die detaillierte Analyse des Antwortverhaltens in Bezug auf die Berufsjahre der Teilnehmer (Tab. 1), generierte keine statistisch bedeutsamen Zusammenhänge. Einzig bei der Frage mit einer MAD-Abweichung von 30 mmHg konnte ein starker Zusammenhang mit den Berufsjahren ermittelt werden (Cramers V = 0,780). Dieses Ergebnis kann jedoch auch als Zufall interpretiert werden (p = 0,793).
Im Bereich der respiratorischen Situation enthielt der Fragebogen 7 Aussagen; es handelte sich bei allen formulierten Fragen um die Populationsgruppe der invasiv beatmeten Patienten. Abweichungen des Patientenzustands (SpO2-Abfall um 8 % bei FiO2 0,3) wird von mehr Teilnehmern als Instabilität bezeichnet als Werte, die augenscheinlich auf eine Krankheitsschwere hinweisen (SpO2-Abfall um 2 % bei FiO2 0,8) (Abb. 2). Ab einem Sättigungsabfall ≥ 8 % gaben > 50 % der Befragten den Begriff der Instabilität an (75,34 %, n = 55) (Abb. 2).
Die Analyse der Häufigkeiten der Antworten ergab keine auffälligen Werte hinsichtlich einer unterschiedlichen Einschätzung des Patientenzustands nach den Berufsjahren (Tab. 2). Ähnlich wie bei der Hämodynamik sind keine statistisch bedeutsamen Assoziationen oder Signifikanzen vorhanden.
Diskussion. Die Onlinebefragung mit 76 Teilnehmern umfasste 15 Fallbeispiele aus der Pflegepraxis. Im Ergebnis zeigte sich eine heterogene Einschätzung durch die Teilnehmer. Ein statistisch bedeutsamer Zusammenhang zwischen der Berufserfahrung und der Einschätzung der Stabilität war nicht erkennbar. Die Gabe von Katecholaminen und anderen kreislaufwirksamen Medikamenten gehört – wie die Einstellung des FiO2 bei der Beatmung – zu den Kernaufgaben der intensivmedizinischen Therapie. Ein großer Teil des Fachpflegepersonals führt diese Tätigkeiten in einem klar definierten Entscheidungskorridor selbstständig durch.
Während der Begriff der Kreislaufinstabilität definiert ist – eine orthostatische Intoleranz liegt vor, wenn der systolische Blutdruck um ≥ 20 mmHg und/oder der diastolische Blutdruck um ≥ 10 mmHg innerhalb von 3 Minuten nach der Lageveränderung von der Horizontalen in die Vertikale eintritt [1, 2] –, sind keine klaren Kennzahlen definiert, ab wann ein beatmeter Patient sich in einer instabilen Oxygenierungssituation befindet. Letztlich werden die Zusammenhänge der physiologischen bzw. pathophysiologischen Zuordnung unter der Wirkung von beeinflussenden Faktoren einer Intensivtherapie oftmals erst mit Beginn der Tätigkeit auf der Intensivstation erlernt. Möglicherweise ist die Einschätzung bei einem realen Patienten abweichend, da Intensivpflegende noch weitere Items – beispielsweise die Anamnese – mit in die Bewertung einbeziehen und erlebte Erfahrungen mitverarbeiten.
Insbesondere bei sogenannten erfahrenen Pflegekräften [3] werden Informationen, die nicht direkt dem Monitorwert entsprechen, intuitiv erfasst und verarbeitet. Berufserfahrung ist ein nummerischer Wert, der nicht gleichzeitig auch die Kompetenz und das Wissen der Person abbildet. Eine reine Befragung von nummerischen Werten (MAD und SpO2) bilden diesen komplexen Zusammenhang unzureichend ab [3, 4]. Es werden dynamische Parameter und eine Kontext-sensitive Betrachtung der Gesamtsituation benötigt. Schließlich ist ein hoch katecholaminpflichtiger Patient ohne Autoregulation und natürliche Schwankungen laut Definition stabil.
Die Darstellung von komplexeren Zusammenhängen – wie die Auswirkung einer Erhöhung der Noradrenalindosis fernab der direkt sichtbaren MAD-Steigerung, sondern auf versteckte Veränderungen der Situation wie Laborparameter (Laktat- abfall) und erweiterte hämodynamische Werte (Anstieg des Herzindex, des Cardiac Power Index und der gemischtvenösen Sättigung) [5] – kann deutlich machen, inwieweit das Wissen gleichzusetzen ist mit der Erfahrung. Schließlich ist davon auszugehen, dass ein Experte die Situation intuitiv ganzheitlich wahrnimmt und zahlreiche Parameter und Beobachtungen gleichzeitig aufnimmt, beobachtet und einschätzt (die Veränderungen des Hautkolorits, das subjektive Anstrengungsempfinden, die Durchblutung von Skleren und Schleimhäuten, der Blick des Patienten und vieles mehr) [6].
In der neuen generalistischen Ausbildung zum Pflegefachmann bzw. zur Pflegefachfrau wird zwar mehr als bisher auf das Erlangen von Handlungskompetenzen fokussiert. Für den selbstständigen Einsatz in den komplexen und invasiven Situationen einer Intensivstation sind diese nach dem Pflegeberufegesetz ausgebildeten Personen dennoch nicht ausreichend gut vorbereitet. Hierfür ist die 2-jährige Fachweiterbildung oder ein ergänzendes Studium, etwa im Bereich Advanced Nursing Practice (ANP), unabdingbar.
Pflegende benötigen eine Ausbildung über die Zeit in Form eines Prozesses des lebenslangen Lernens. Um angeeignetes Wissen sowie entwickelte und weiterentwickelte Erfahrungen zu teilen, sind geplante, strukturierte und zielgerichtete Anleitungen durch entsprechend qualifizierte Praxisanleiter oder Pflegeexperten notwendig. Hierfür ist es erforderlich, geplante, strukturierte und zielgerichtete Anleitungen durch entsprechend qualifizierte Praxisanleiter oder Pflegeexperten durchzuführen. Frei übersetzt verfassten Dreyfus & Dreyfus (1987) treffend: „Während die meisten Leistungen von Experten kontinuierlich und unreflektiert erbracht werden, denken die besten Experten nach, wenn es die Zeit erlaubt, bevor sie handeln.“ (Original: „While most expert performance is ongoing and nonreflective, the best of experts, when time permits, think before they act.“)
Schließlich benötigt die Gruppe der Experten ebenfalls Zeit, ihre Kompetenz des evidenzbasierten reflektierten Handelns unter Betrachtung der Ziele und Perspektiven in Kombination mit den Erfahrungswerten der Praxis zu entwickeln. Und sie vergrößern diese Kompetenz mit jedem weiteren Tag in der Berufspraxis.
Da ein Team einer Intensivstation natürlich nicht nur aus Experten bestehen kann, ist zu empfehlen, im interprofessionellen Team festzulegen, was als stabil bzw. instabil bezeichnet werden kann. Zusätzlich sind Algorithmen bzw. SOP (Standard Operating Procedures) insbesondere für Pflegende mit weniger Berufserfahrung hilfreich.
Grenzen. Die Ergebnisse der Umfrage haben eine begrenzte Aussagekraft. Denn es ist denkbar, dass Teilnehmer Fragen missverstanden oder nach sozialen Gesichtspunkten, unreflektiert, automatisch oder absichtlich extrem beantwortet haben.
In Anbetracht der Teilnehmeranzahl sind keine statistischen Ausreißer (ein Messwert oder Befund, der nicht den Erwartungen entspricht) aufgefallen und der Effekt ist daher als vernachlässigbar einzustufen. Zudem ist denkbar, dass die Antworten anders ausgefallen wären, wenn die Fallbeispiele detaillierter dargestellt worden wären.
Es ist dennoch davon auszugehen, dass Abweichungen die Ergebnisse nicht maßgeblich beeinflusst haben. Es wurden nur wenige soziale und professionelle Merkmale abgefragt; eine differenziertere Beschreibung der Teilnehmer hätte ggf. zu anderen Ergebnissen bzw. identifizierten Variablen als Ursachen für die Varianz führen können.
Um solide statistische Ergebnisse zu erzielen, wären mehr Teilnehmer notwendig gewesen.
Schlussfolgerung. Die Beurteilung der hämodynamischen und pulmonalen Kreislaufstabilität von Intensivpatienten unterliegt der subjektiven Einschätzung von Pflegenden. Die Zahl von Berufsjahren und konsequenter Berufserfahrung besitzt in dieser Erhebung keinen statistisch bedeutsamen Einfluss auf die Einschätzung. Ein Blutdruckabfall ≥ 30 mmHg bzw. ein Abfall der Sauerstoffsättigung ≥ 8 % wird von den meisten Teilnehmern als instabil klassifiziert.
[1] Nydahl P, Hermes C, Dubb R, Kaltwasser A, Krotsetis S. „Ist der Patient stabil?“. PflegenIntensiv 2020; 17 (1): 38–41
[2] Freeman R, Wieling W, Axelrod F et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Auton Neurosci 2011; 161: 46–48
[3] Benner P. Stufen zur Pflegekompetenz. 3. Auflage. Verlag Hans Huber, Bern; 2017
[4] Europäische Kommission: Learning Opportunities and Qualifications in Europe. Information about courses, work-based learning and qualifications. ec.europa.eu/ploteus/content/descriptors-page, Zugriff: 16.03.2020
[5] Perez P, Kimmoun A, Blime V et al. Increasing mean arterial pressure in cardiogenic shock secondary to myocardial infarction: effects on hemodynamics and tissue oxygenation. Shock. 2014; 41: 269–274
[6] Hermes C (2019). Pflege mit Bauchgefühl. PflegenIntensiv 16 (2): 42
[7] Dreyfus HL, Dreyfus SE. From Socrates to Expert Systems: The Limits of Calculative Rationality. In: Rabinow P, Sullivan WM. Interpretive Social Science: A Second Look. Berkeley, CA, University of California Press 1987: 327–350
