Aktuelle Empfehlungen zum prolongierten Weaning

Pathophysiologie des Weaning-Versagens. Aufgrund einer überlasteten patienteneigenen Atemmuskulatur kommt es zu einem Missverhältnis von ventilatorischem Bedarf und ventilatorischem Eigenvermögen. Dies macht die Fortführung oder kurzfristige Wiederaufnahme der Beatmungstherapie notwendig. Haupt-ursächlich hierfür ist eine hyperkapnische ventilatorische Insuffizienz, die durch eine Schwächung der Atempumpe (z. B. aufgrund einer Querschnittslähmung oder Muskeldystrophie) oder einer Überlastung der Atempumpe (z. B. aufgrund einer reduzierten Compliance oder Obstruktion der Lunge) auftreten kann. Weiterhin kann als pathophysiologische Ursache eine hypoxämische Gasaustauschstörung vorliegen, die aus einem gestörten Ventilations-Perfusions-Verhältnis resultiert und die Atempumpe belastet.

Bei Kindern resultiert ein entsprechendes Weaning-Versagen aufgrund einer Atempumpen-Insuffizienz häufig durch angeborene (neuro)muskuläre Erkrankungen sowie transiente Schwellungen von Larynx/ Trachealwand infolge eines Intubationstraumas.

Strategien im Weaning-Prozess

Prävention von Langzeitbeatmung und prolongiertem Weaning. Die Autoren der LL empfehlen eine schon in der Akutphase der Beatmung beginnende tägliche Überprüfung der Kriterien zur Weaning-Bereitschaft des Patienten. Hierzu können entsprechend einfach gehaltene Kombinationen aus Weaning- und Sedierungsprotokollen [2] eingesetzt werden, die eine Kriterienüberpüfung sowie ein algorithmusbasiertes Vorgehen sicherstellen.

Innerhalb dieser Protokolle werden u. a. klinische Kriterien wie ein ausreichender Hustenstoß, eine nichtexzessive Sekretion oder auch die Rückbildung der akuten Erkrankungsphase, die initial zur Intubation geführt hat, bewertet. Ebenfalls werden ergänzend objektive Kriterien bewertet wie z. B. eine entsprechende klinische Stabilität, eine adäquate Oxygenierung (SO2 ≥ 90 % bei FiO2 ≤ 0,4 bzw. PaO/FiO2 > 150) sowie eine adäquate pulmonale (Atemfrequenz AF/Tidalvolumen VT < 105) und mentale Funktion (Ziel-RASS: 0 bis -1) [2].

Vermeidung von Komplikationen nach der Extubation. Ist die Weaning-Bereitschaft festgestellt, sollte möglichst täglich ein Spontanatmungsversuch (SBT) in einem Spontanatmungsmodus mit einem Pressure Support von ≤ 8 cm H2O erfolgen. Zur Beurteilung der muskulären Erschöpfung des Patienten während des SBT ist hierbei der Rapid Shallow Breathing Index (RSBI) zu nutzen. Der Erfolg bzw. Misserfolg des SBT zeigt sich innerhalb der ersten 30 Minuten. Somit lässt sich die Indikation zur weiteren Beatmung anhand eines RSBI über 105/min/l, einer Atemfrequenz von über 35/min, eines signifikanten Abfalls des SO2 oder einer metabolischen bzw. respiratorischen Azidose stellen. Um trotz eines negativen SBT den frühestmöglichen Zeitpunkt zur Extubation nicht zu verpassen, ist dennoch am nächsten Tag ein SBT zu wiederholen.

Anders als beim einfachen Weaning ist der SBT im prolongierten Weaning nicht als diagnostischer Test zur Beurteilbarkeit der Extubationsfähigkeit, sondern als Entscheidungshilfe in der Diagnostik des prologierten Weanings zu verstehen. Hier kann der SBT hilfreich sein, um den Zeitpunkt für ein diskontinuierliches Weaning frühzeitig zu bestimmen und durch einen regelmäßigen Wechsel zwischen Spontanatmungs- und Beatmungsphasen die Rekonditionierung der Atempumpe zu unterstützen.

Nach einem positiven SBT und einer anschließenden Extubation besteht, insbesondere bei Patienten, die über 36 Stunden intubiert waren, ein erhöhtes Komplikationsrisiko in Form eines Post-Extubations-Stridors (PES). Die Autoren empfehlen diesbezüglich beim beatmeten Patienten vor der Extubation mittels des Cuff-Leak-Tests (CLT) eine entsprechende Risikoeinschätzung. Hierfür werden jeweils sechs exspiratorische Tidalvoluminamessungen (zuerst mit geblockten und danach mit entblocken Cuff) durchgeführt und die drei niedrigsten gemessenen Tidalvolumina gemittelt.

Zur Risikoabschätzung werden nun die ermittelten Tidalvolumina aus der Messung mit entblockten Cuff in Beziehung zur Messung mit geblockten Cuff gesetzt. Eine Differenz von < 130 ml zwischen den beiden Werten geht mit einem hohen Risiko für einen PES einher und bedarf einer weiteren Ursachendifferenzierung. Hierzu empfehlen die Autoren z. B. eine ergänzende fiberoptische Diagnostik als auch die Gabe von Steroiden (spätestens 4 Stunden vor Extubation) bei pathologischem CLT. Diese Empfehlung besteht auch für Patienten im prolongierten Weaning, auch wenn hierzu keine Studien gefunden wurden.

Eine weitere mögliche Komplikation besteht gerade bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen in einer Sekretverlegung der unteren Atemwege aufgrund einer fehlenden oder zu schwachen Fähigkeit, Sekret nach der Extubation abzuhusten. Zur Risikodifferenzierung empfiehlt die LL, beim intubierten/ tracheotomierten Patienten vor der geplanten Extubation die Peak Expiratory Flow Messung über ein In-line-Peakflowmeter am Tubus bzw. an der Tracheal-kanüle zu messen. Hier gilt ein Wert von < 60 l/min als ein Prädiktor für ein potenzielles Scheitern der Extubation aufgrund eingeschränkter Hustenstoßstärken.

Um ein gezieltes Sekretmanagement und eine Mobilisation der Patienten im prolongierten Weaning zu ermöglichen, empfehlen die Autoren eine tägliche, zu Beginn 20 Minuten umfassende Mobilisation, sofern keine Ausschlusskriterien vorliegen. Diese sollte mithilfe eines abgestuften Vorgehens – beginnend mit der passiven Mobilisation – anhand eines klinikeigenen Algorithmus erfolgen.

Beatmungsformen im Weaning. Um eine Regeneration der Atemmuskulatur im prolongiertem Weaning zu ermöglichen, empfehlen die Autoren eine kontrollierte und somit muskelentlastende Beatmung zwischen den Spontanatmungsphasen. Auf eine längerfristige bis dauerhafte vollentlastende Beatmung ist im Weaning-Prozess zu verzichten. Die Autoren empfehlen, assistierte Beatmungsverfahren in Form einer druckunterstützenden Beatmung (PSV) im Weaning einzusetzen, da diese durch die Einstellung individueller In- und Exspirationstrigger eine eigenständige Steuerung des Atemrhythmus durch den Patienten ermöglichen. Hierdurch lässt sich die Atemarbeit des Patienten sowie der Sauerstoffverbrauch der Atemmuskeln verringern und einer Zwerchfellermüdung entgegenwirken.

Die Umsetzung der Empfehlungen würde dann in der Praxis in Form einer graduellen Reduktion der assistierten Beatmung, also einer Reduktion des Pres-sure Supports, wie auch in Form von intermittierenden assistierten oder nichtassistierten Spontan- atmungsphasen erfolgen.

Bei Patienten mit Trachealkanüle ist in diesem Zusammenhang während der Spontanatmungsphasen die Kanüle, sofern keine Aspirationsneigung besteht, zur Senkung der Atemarbeit sowie einer Verbesserung des Sprechvermögens zu entblocken. Aufgrund unzureichender Evidenz hinsichtlich eines möglichen Einsatzes im prolongierten Weaning oder aufgrund inakzeptabel hoher Atemarbeit (beim SIMV-Modus) sprechen die Autoren keine Empfehlung für den Einsatz einer Proportional Assist Ventilation (PAV) und von hybriden Beatmungsverfahren (z. B. BIPAP   ATC, PSV   ATC oder IMV   PSV) aus. Die Datenlage zu adaptiven Beatmungsverfahren wie Adaptive Support Ventilation (ASV) oder Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) ermöglicht ebenfalls keine allgemeinen Aussagen zum prolongierten Weaning, jedoch werden Vorteile dieser Beatmungsverfahren im Weaning bei COPD beschrieben.

Beatmungszugang. Um eine Reduktion der tubusbedingten Atemarbeit zu ermöglichen, ist bei prolongierter Beatmung ein möglichst großlumiger Tubus zu verwenden. Besteht die Notwendigkeit einer länger dauernden invasiven Beatmung ohne Option einer frühen Extubation mit nachfolgender NIV, ist eine Tracheotomie in Betracht zu ziehen. In Anbetracht der Schrumpfungstendenz ist hierbei vor allem dort eine Punktionstracheotomie vorzunehmen, wo die definitive Respiratorentwöhnung in Aussicht steht.

In allen anderen Fällen, in denen mit einer dauerhaften außerklinischen invasiven Beatmung zu rechnen ist, sollte das Tracheostoma operativ und somit stabil angelegt sein. Besteht nach der Dekanülierung Unsicherheit im Hinblick auf den Erfolg der Dekanülierung, ist ein Platzhalter zu verwenden, der nach dem Einbringen eine optionale Rekanülierung ermöglicht. Die LL empfiehlt sowohl nach der Anlage des Platzhalters als auch nach der Dekanülierung eine endoskopische Kontrolle.

Nichtinvasive Beatmung im Weaning. Der Einsatz von nichtinvasiver Beamung (non invasive ventilation, NIV) nach invasiver Beatmung verbessert die Weaning-Erfolgsrate und senkt die Letalitäts, Reintuba-tions- und Komplikationsrate des Patienten. Um unmittelbar nach der Extubation die Beatmung in Form von NIV fortzusetzen, bedarf es im Vorfeld der kritischen Überprüfung der absoluten Kontraindikationen für den Einsatz der NIV.

Daher empfehlen die Autoren die NIV nach der Extubation/Dekanülierung nur bei speziellen Patientengruppen, wie Patienten, die nach einer hyperkapnischen akuten respiratorischen Insuffizienz (ARI) bei bestehender NIV-Fähigkeit (keine Indikation zur Respiratorpflichtigkeit > 12 h/d), extubiert/dekanüliert werden können. Besteht bei chronischer ventilatorischer Insuffizienz nach der Extubation/Dekanülierung weiterhin eine nachgewiesene Hyperkapnie trotz kontinuierlicher Spontanatmung, sind Patienten auch nach formell erfolgreich abgeschlossenem Weaning außerklinisch zu beatmen.

Für den Einsatz von NIV im prolongiertem Weaning bei Patienten mit hypoxämischer ARI sprechen die Autoren jedoch keine generelle Empfehlung aus.

Strategien im Langzeit-Weaning

Beeinflussung des Atemantriebs. Faktoren wie Schmerzen, Angst, suboptimale Einstellungen am Respirator und Infektionen können zu einer Zunahme der Atemarbeit führen und somit ein Weaning-Versagen begünstigen. Die Detektion und Therapie der möglichen Ursachen sind der Gabe von Opioiden vorzuziehen, auch wenn nach Ausschluss anderer Ursachen diese im Einzelfall indiziert sein kann. Auf einen Einsatz von direkt oder indirekt stimulierenden Medikamenten zur Erhöhung des Atemantriebs, etwa um die Weaning-Zeit zu verkürzen, ist auch zu verzichten.

Transfusion und prolongiertes Weaning. Während der kontrollierten Beatmungsphasen ist während des prolongierten Weanings ein ausreichender Gasaustausch mit entsprechend ausreichender Sauerstoffversorgung des Gewebes vorhanden, der sich während der Spontanatmungsphasen jedoch verändern kann. Daher ist bei Patienten im prolongierten Weaning, bei denen klinische Symptome auf eine unzureichende Kompensation niedriger Hb-Werte hinweisen oder eine deutlich erhöhte Atemarbeit dem Weaning-Erfolg entgegensteht, der Hb-Wert anzuheben (Hb > 8 g/dl). Grundsätzlich ist ein Ziel-Hb zwischen 7 und 9 g/dl (4,34 – 5,59 mmol/l) anzustreben und weitere physiologische Transfusionstrigger bei der Indikationsstellung zu berücksichtigen.

Ernährung während des Weaning-Prozesses. Unter- und Überernährung kann den Weaning-Prozess verlängern. Zur Sicherstellung einer ausreichenden Energiezufuhr ist auf eine hohe Zufuhr von Proteinen (1,0 g/kg KG/d bzw. 1,2 g/kg KG/d Aminosäuren) sowie auf die Zufuhr von Elektrolyten, Vitaminen und Spurenelementen zu achten. Da durch eine totale par-enterale Ernährung die Glukosezufuhr beim beatmeten Patienten die CO2-Produktion (VCO2) bis hin zu einer hyperkapnischen Azidose erhöhen kann, sollte die künstliche Ernährung möglichst oral oder enteral erfolgen. Bei einer absehbaren enteralen Ernährungstherapie von mehr als 6 Wochen ist eine frühzeitige Indikation zur PEG- bzw. PEJ-Anlage zu stellen.

Sekretmanagement. Die Ursachen für eine Sekret- retention im prolongierten Weaning sind vielfältig. Symptomatisch zeigt sie sich im Verlauf z. B. in Form einer Erhöhung der Atemarbeit des Patienten, von pathophysiologischen Veränderungen in der BGA und einem gesteigerten Infektionsrisiko. Daher werden zur Sekretolyse und Sekretentfernung u. a. Maßnahmen zur Vergrößerung des intrathorakalen Volumens zur Stärkung des maximalen exspiratorischen Flusses oder manuell assistiertes Husten empfohlen. Die Oszillationstherapie unter Spontanatmung/maschineller Beatmung oder die Förderung des exspiratorischen Volumens sowie das endotracheale Absaugen ergänzen das Maßnahmenpaket. Aus Sicht der Autoren nimmt das Sekretmanagement einen zentralen Stellenwert innerhalb des prolongierten Weanings ein und sollte daher täglich erfolgen.

Dysphagiemanagement. Aufgrund der hohen Prävalenz der Dysphagie sollte im Weaning-Prozess routinemäßig, spätestens jedoch vor Beginn der oralen Nahrungsaufnahme bzw. vor einer Dekanülierung ein Ausschluss einer Dysphagie bzw. einer Aspiration stattfinden. Diagnostische und apparative Möglichkeiten liegen z. B. durch die Anwendung des modifizierten Evans-Blue-Dye-Tests oder einer endoskopischen transnasalen Evaluation des Schluckaktes (FEES) vor. Um im Verlauf eine Dysphagie zu therapieren, empfiehlt die LL zudem Logopädie.

Schlaf auf der Intensivstation. Die Beeinträchtigung des Schlafs bzw. des zirkadianen Rhythmus kann zu einem Verlust von Tief- und REM-Schlafphasen sowie auch tagsüber zu gestörten Schlaf- und Wachperioden führen. Notwendig ist daher die Förderung eines normalen Tag-Nacht-Rhythmus. Dies kann durch die Vermeidung unnötiger nächtlicher Störungen und aktivitätsfördernder Maßnahmen am Tag (Mobilisation, Weaningphasen) geschehen.

Besondere Patientengruppen im Weaning

Patienten mit Querschnittslähmung. Im Regelfall handelt es sich bei dieser Patientengruppe um ein prolongiertes, diskontinuierliches Weaning. Neben rezidivierenden Infektionen ist die Beeinträchtigung der muskulären Atempumpe nach teilweiser oder totaler spinaler Denervation der Atem(hilfs)muskulatur hierfür die Hauptursache. Damit einher gehen jedoch auch aufgrund der pathophysiologischen Besonderheiten ergänzende Ausschlusskriterien, die gegen einen einzuleitenden Weaning-Prozess sprechen – etwa eine persistierende komplette Zwerchfelllähmung.

Bestehen jedoch positive Weaning-Voraussetzungen, sollte das Weaning über einen Zeitraum von 12 Stunden stattfinden und stündlich einen Anteil Spontanatmung und einen Anteil Entlastungszeit am Respirator umfassen. Ist der Patient langfristig in der Lage, tagsüber ohne Unterstützung selbstständig zu atmen, ist das Weaning pro Tag um eine Stunde Spontanatmungszeit zu verlängern (entweder in die Nacht hinein oder in die frühen Morgenstunden). Hierfür empfiehlt die LL standardisierte Weaning-Protokolle mit definierten Abbruchkriterien.

Pädiatrische Patienten. Empfehlungen zum Weaning bei Kindern basieren größtenteils auf Expertenmeinungen, da es aufgrund der Vulnerabilität der Patientengruppe wenige verwertbare Studienergebnisse gibt.

Grundsätzlich empfiehlt die LL, dieselben Beurteilungskriterien wie bei Erwachsenen zu nutzen, um eine tägliche Beurteilung der Entwöhnbarkeit des Kindes unter ergänzender Berücksichtigung eines ausreichenden Hydrationszustandes vorzunehmen. Erfüllt das Kind die entsprechenden Kriterien und erfolgt eine Extubation, zeigt sich häufig aufgrund der engen Atemwege ein Postextubation-Stridor. Dieser ist häufig verantwortlich für ein Extubationsversagen bei Kindern. Zur Prävention dieser Komplikation wird trotz geringer Datenlage die prophylaktische Gabe von Steroiden empfohlen.

Die Tracheotomie erfolgt bei Kindern häufig erst bei Nichtentwöhnbarkeit zur Überleitung in die außerklinische Beatmung. Hierbei ist zur Sicherstellung einer leichten Rekanülierbarkeit und eines stabilen Atemweges eine chirurgische Tracheostomaanlage vorzunehmen. Ein entsprechender Verschluss des Tracheostomas ist dann aufgrund der kleinen Trachea selten vor dem zweiten Lebensjahr wieder möglich.

Die Autoren empfehlen, wie bei Erwachsenen mit der NIV unmittelbar nach Beendigung der invasiven Beatmung im prolongiertem Weaning zu beginnen.

Infrastruktur und Prozessorganisation

Aufgrund der unterschiedlichen klinischen Ursachen für prolongiertes Weaning und die Heterogenität der Fachbereiche, in denen Patienten von der Beatmung entwöhnt werden, sind individuelle Anforderungen an die jeweiligen Bereiche und Stationen zu stellen.

Um eine entsprechende Prozess- und Strukturqualität in den Weaning-Einrichtungen sicherzustellen, werden diese mittels unterschiedlicher Anforderungskataloge überprüft. Zu den Anforderungen zählen eine ausreichende Fallzahl an behandelten Patienten, eine ausreichende personelle Ausstattung, die Sicherstellung von Kompetenzen im Bereich der Beatmungsmedizin, der Diagnostik und Behandlung von Grund- und Begleiterkrankungen sowie intensivmedizinische Kompetenzen. Auch werden Anforderungen an die räumliche Ausstattung bzgl. der Größe der Zimmer sowie die Möglichkeit der Einhaltung eines Tag-Nacht-Rhythmus während des prolongierten Weanings (durch Einzelzimmer) gestellt. Bei Patienten mit entsprechenden Grund- oder Begleiterkrankungen vor Entlassung bzw. nach abgeschlossenem Weaning ist ein mögliches Risiko für eine chronische ventilatorische Insuffizienz erneut zu überprüfen.

Therapieentscheidungen am Lebensende

Die Indikation zur Fortsetzung einer Langzeitbeatmung ist unter Berücksichtigung der kurz- und langfristig schlechten Prognosen bei palliativen Patienten immer konsequent auf die zu erwartende patientenindividuelle Lebensqualität hin zu überprüfen. Die ärztliche Indikation und die Berücksichtigung des Patientenwillens, etwa durch die Berufung auf eine früh erstellte Patientenverfügung, sind bei Entscheidungen am Lebensende als zentrale ethische Prinzipien zu berücksichtigen.

Die Autoren empfehlen, alle Entscheidungen am Lebensende im Gespräch zwischen Behandlungsteam, Patient und/oder dessen juristischem Stell­vertreter zu treffen. Diese Gespräche sind bereits im Vorfeld gut vorzubereiten sowie die Ergebnisse, Therapiezieländerungen und daraus ableitbare Maßnahmen schriftlich niederzulegen. In Konfliktfällen bei Entscheidungen am Lebensende wird auf die Möglichkeit der ethischen Fallbesprechung verwiesen.

Ein gesondertes evidenzbasiertes und eindeutiges Vorgehen nach Entscheidungen zum Therapieabbruch bei beatmeten Patienten kann nicht gegeben werden. So beschreiben die Autoren jeweils sowohl die Vor- und Nachteile der Methode der abrupt beendeten Beatmungstherapie als auch die schrittweise erfolgende Reduktion der Invasivität der Beatmung. Sie empfehlen jedoch, dass zur Verhinderung von Stress und Leiden aufgrund von Atemnot eine in der Dosis individuell angepasste Anxiolyse und Sedierung vorzunehmen und exakt zu dokumentieren ist. Eine eventuelle Lebenszeitverkürzung durch unvermeidbare Nebenwirkungen darf dabei in Kauf genommen werden.

Bei Kindern ist bei Aussichtslosigkeit der Therapie oder nicht zumutbarem Leiden ohne Möglichkeit zur Besserung des Überlebens das bestmögliche Kindesinteresse auf Leben oder Sterben zu ermitteln. Ein entsprechendes Gespräch sollte im Rahmen eines ethischen Konsils erfolgen, um die Entscheidung über die Fortführung oder Beendigung der Therapie im Einvernehmen der Eltern zu treffen.

[1] S2k-Leitlinie „Prolongiertes Weaning“. www.awmf.org uploads/tx_szleitlinien/020015l_S2k_Prolongiertes_Weaning_2019 _09_1.pdf, Zugriff: 20.03.2020

[2] DAS Taskforce 2015. Evidence and consensus based guideline for the management of delirium, analgesia, and sedation in intensive care medicine. Revision 2015 (DAS-Guideline 2015) – short version. In: German Medical Science 2015; 13: Doc 19