Mit der Entdeckung des schmerzausschaltenden „Lachgases“ entstanden ab Mitte des 19. Jahrhunderts die ersten Äther- und Chloroformnarkosen, die in den USA und in Europa dann immer häufiger angewandt und weiterentwickelt wurden. Interessant ist, dass Pflegende maßgeblich an allen Entwicklungen hin zur modernen Anästhesiologie beteiligt waren und bis heute eine wichtige Ressource der professionellen Anästhesie darstellen.
Am Anfang war der Schmerz. Dieser wurde z. B. durch Zahnkaries verursacht oder – schlimmer – durch chirurgische Interventionen.
Am Massachusetts General Hospital in Boston wurden im Jahr 1844 kaum mehr als 30 Operationen jährlich durchgeführt. Die Chirurgen brachten dazu ihre Patienten über zwei handbetriebene Aufzüge in eine Art Turmzimmer, das weit genug vom Rest des Krankenhauses entfernt war, um die Schmerzensschreie und Wehklagen ihrer Patienten vor anderen zu verbergen.
Neben Faktoren wie mangelnder Asepsis, insgesamt wenig entwickelten chirurgischen Prozeduren und mangelhafter Blutstillung waren die damaligen Versuche der Schmerzausschaltung, z. B. Opium, erste Äther und hohe Alkoholdosen, mitverantwortlich für hohe Mortalitätszahlen.
Der Zahnarzt Horace Wells entdeckte 1844 bei einem Jahrmarktunterhalter die schmerzausschaltende Wirkung des damals in Krankenhäusern weitgehend unbekannten „Lachgases“. Der Mann inhalierte das Gas und verletzte sich anschließend absichtlich – ohne relevante Schmerzen zu empfinden. Der Zahnarzt experimentierte mit der Substanz daraufhin in seiner Praxis bei Zahnentfernungen. In der Folge entwickelte er mit dem Kollegen William Thomas Morton eine technische Möglichkeit, Äther zur Schmerzausschaltung einzusetzen. Morton führte 1846 vor Fachleuten die erste Äthernarkose am Massachusetts General Hospital durch. Der Patient überlebte Narkose und Tumorentfernung am Hals.
Erste Narkoseverfahren wenig strukturiert
Äther- und Chloroformnarkosen wurden in den darauffolgenden Jahren in Europa und den USA für zahlreiche Einsatzgebiete immer häufiger angewandt. Die Verfahren ermöglichten die Ausweitung der chirurgischen Interventionen und halfen folglich mit, diese weiterzuentwickeln.
Anfangs musste sehr schnell operiert werden – auch um die Letalität zu vermeiden, die aus zu lang andauernder Exposition und hoher Dosierung der Narkotika resultierte. Mit zunehmender Differenzierung und Verbesserung der Chirurgietechniken wurden perioperative Todesfälle nicht nur dem Operateur, sondern auch der Anästhesie angelastet.
Die Narkotisierung war oft noch wenig strukturiert und wies einen eher experimentellen Charakter auf. Nebenwirkungen wie Nausea und ausgeprägtes Erbrechen standen auf der Tagesordnung, Patientenzustände am Rande der Wiederbelebung waren häufig. Verbesserte Entwicklungen zur Steigerung der Anästhesiesicherheit kamen erst viele Jahre später, z. B. Cocain als Lokalanästhetikum (ca. 1885), Zumischung von Sauerstoff zu Narkosegasen (1890) und gecuffter Endotrachealtubus (Guedel 1926).
In den 1850er- und 1860er-Jahren gab es breite gesellschaftliche Diskussionen über den Nutzen und die Risiken von Narkoseverfahren. Man konnte die Haltungen der Mediziner auf die neuen Anästhesietechniken in drei Fraktionen unterteilen: in (1) diejenigen, die Risiken für verhältnismäßig hielten und Anästhesien für alle chirurgischen Interventionen durchsetzen wollten, (2) diejenigen, die Anästhesie für besonders schwerwiegende Operationen vorbehalten sahen, und (3) diejenigen, die aufgrund großer Risiken die Anästhesie und deren Entwicklung vollständig ablehnten.
Chloroformeur, Chirurgieassistent und Anästhesieschwester
Mit Zunahme der Anästhesien Mitte des 19. Jahrhunderts wurde den Chirurgen rasch klar, dass eine strukturierte und sichere Anwendung von Vorteil für die Operationen und das Überleben der Patienten war. Sowohl in Europa als auch in den USA setzte sich die Erkenntnis durch, dass eine Spezialisierung für Anästhesie erforderlich sei.
In Europa wurden aufgrund von „Äthertodesfällen“ im Jahr 1847 in der Schweiz und per Dekret des Großherzogs zu Darmstadt die Anästhesien durch nicht oder minderqualifiziertes Personal verboten. Erste „Chloroformeure“ als Dienstleister für Chirurgen wurden aus England berichtet, im restlichen Europa und den USA waren zunächst meist Chirurgieassistenten und Studenten mit der Äther- oder Chloroformapplikation betraut.
Die ersten „Anästhesierer“ wurden noch bis Ende des 19. Jahrhunderts wie folgt von Chirurgen beschrieben (Rocky Mountain M. J. 1947): „Er kommt so spät, dass bereits alle auf ihn warten, und er baut zunächst allerlei schwerfällige Gerätschaften auf. Er startet mit dem Narkotisieren, indem er Äther tropft, bis der Patient furchtbar hustet; er tropft dann noch mehr Äther, bis eine künstliche Beatmung notwendig wird. Dann erbricht sich der Patient. Schlussendlich wird alles wieder in Ordnung gebracht und die Operation am Patienten kann beginnen. Im Verlauf vertieft sich der Narkotiseur erneut so sehr in sein Vorgehen, dass der Patient erstickt und reanimiert werden muss, wobei der Narkotiseur keine bzw. keine funktionierende Batterie zur Hand hat, sodass folglich auch keine faradische Stimulation (damals als Phrenikus- Stimulation zur Aufrechterhaltung der Atmung bei Anästhetikaüberdosierung gedacht, Anm. d. Autoren) vorgenommen werden kann.“
Während in Europa mit John Snow (1813–1858) der erste spezialisierte ärztliche Anästhesist bekannt wurde, bahnten sich in Amerika ganz andere Spezialisierungstendenzen an: Aus den Bürgerkriegszeiten wurde als erste Anästhesieschwester Catherine S. Lawrence bekannt, die in ihrer Autobiografie die Chloroformbetäubung der verwundeten Soldaten im Jahr 1861 dokumentierte. Aufgrund dieser Berichte verbreitete sich die pflegerische Anästhesie in Krankenhäusern des mittleren Westens. Chirurgen vertrauten auf die gute Anästhesiepraxis der Schwestern, die im Krieg Tausende Narkosen vorgenommen hatten.
Schon 1880 erste Anästhesieweiterbildung
Die erste Krankenschwester mit Anästhesiespezialisierung war 1877 Sister Mary Bernard, die im St. Vincents Hospital in Erie/Pennsylvania arbeitete.
Im Jahr 1875 wanderten deutsche Franziskanerinnen aus dem westfälischen Münster nach Springfield/Illinnois aus, gründeten dort das St. Johns Hospital und bildeten dort mit den Chirurgen gemeinsam ab 1880 Krankenschwestern zur Narkosetätigkeit aus.
Später wurden die Narkoseschwestern der späteren Mayo Klinik berühmt, die durch die Anästhesien mit William Mayo senior und dessen Söhnen für Innovationen in der Chirurgie sorgten. Hier praktizierte auch Alice McGaw (1860–1928), die später auch als die „Mother of Anesthesia“ international bekannt wurde.
McGaw baute ein pflegerisches Anästhesiedepartment auf, trainierte landesweit Pflegende und wurde überregional als Beraterin für sichere Narkosepraxis geschätzt. Sie verfasste Lehrbücher und publizierte 1905 eine Studie zur Sicherheit in der Narkoseführung, in der sie über 14.000 Casereports zugrunde legte. Mit dieser Publikation trug sie wesentlich zur Einsicht in der medizinischen Fachwelt bei, dass Anästhesie nur strukturiert und von speziell trainiertem Personal durchgeführt werden sollte.
Pflegerische Anästhesieweiterbildungen haben sich seit 1880 deutlich weiterentwickelt; heute bis zum Doktoratsstudium an speziellen Pflegehochschulen. Gleich geblieben sind jedoch die Voraussetzungen, um eine Anästhesieweiterbildung absolvieren zu können: ein professionell erlernter Pflegeberufs inklusive Berufszulassung, mehrjährige Berufserfahrung, spezielle Theoriestunden in Kombination mit angeleiteter Anästhesiepraxis und Prüfungen.
Wurden Ende des 19. Jahrhunderts noch viele Schwestern von Chirurgen in der Kunst der Anästhesie „ausgebildet“, sind heute in den meisten Ländern rein pflegerisch besetzte Fakultäten üblich, ganz im Sinne von Alice Hunt (1880–1956). Hunt erhielt ihr persönliches Training anfangs noch von Chirurgen in Boston/Massachusetts, sollte aber später die erste pflegerische Anästhesieinstruktorin der Yale University werden, wo sie 1930 auch eine Professur erhielt.
Die erste bekannte pflegerische Anästhesieweiterbildung wurde 1915 von Agatha Hodgins (1877– 1945) am Lakeside Hospital in Cleveland/Ohio gegründet und betrieben. Der Kurs dauerte 6 Monate, kostete 50 Dollar Gebühr und endete mit einer Prüfung. Die erste Absolventengruppe setzte sich zusammen aus elf Pflegekräften, sechs Ärzten und zwei Zahnärzten. Hodgins, die ihre Pflegeausbildung ebenfalls in Boston/Massachusetts erhielt, wurde bekannt durch ihre Expertise in der damals noch jungen „Gas-Narkose“, in der Distickstoffmonoxid („Lachgas“) mit Sauerstoff gemeinsam appliziert wurde. Hodgins gründete später die „American Association of Nurse Anesthetists“ (AANA), zu deren erster Präsidentin sie auch gewählt wurde. Sie hatte das Amt von 1931–1933 inne.
Wer darf Anästhesien ausführen?
Die Diskussion, ob die Anästhesiedurchführung reglementiert oder bestimmten Berufsgruppen vorbehalten sein sollte, begann bereits vor dem 20. Jahrhundert. In der westlichen Welt wird diese Frage noch immer diskutiert: Zahlreiche Gerichte, Wissenschaftler, Sachverständige, Ärzte, Pflegende und gar Politiker streiten bis heute leidenschaftlich um das Thema, wer geeignet ist, Patienten mit Anästhesie zu versorgen. Während unter den Angehörigen der medizinischen Berufsgruppen überwiegend standesrechtliche Überlegungen und Besitzstandswahrung im Vordergrund standen, beantworteten die Juristen die Frage in der langen Geschichte der Anästhesie meist deutlich einfacher: Angehörige der medizinischen Berufe (egal ob Zahnarzt, Pflegende oder Ärzte), die ein adäquates Anästhesietraining durchlaufen haben, sich an anerkannte fachliche Standards halten und über entsprechende Rahmenbedingungen verfügen (z. B. technische Ausstattung, Anstellung im Krankenhaus) sind prinzipiell befähigt, sichere Narkosen durchzuführen.
Die Diskussionen sind bis heute in den meisten Ländern weltweit präsent. Weltweit wird inzwischen die überwiegende Zahl aller Anästhesien nicht von Ärzten durchgeführt. Von der eigenständigen Narkoseführung über Modelle der ärztlichen Supervision, bis hin zur rein ärztlichen Anästhesieerbringung sind alle Varianten üblich.
In den USA unterscheiden sich die Regelungen heutzutage zwischen den Bundesstaaten, wobei in der deutlichen Mehrzahl der Regionen die pflegegeleitete Narkose durch sogenannte „Certified Registered Nurse Anesthetists“ (CRNA) üblich ist.
Anästhesie heute
In der heutigen Anästhesie werden aufgrund von umfangreichen technischen und medizinischen Entwicklungen, deutlich verbesserten und standardisierten Diagnostik- und Assessmentverfahren, strukturierter Zusammenarbeit der Berufsgruppen und der Entwicklung und Erkenntnisse von Anästhesie- und Pflegewissenschaft tagtäglich und weltweit viele Patienten sicher betreut und versorgt.
Seit den 1970er-Jahren haben rasante Entwicklungen die Anästhesiesicherheit revolutioniert, die Zahl der narkosebedingten Zwischenfälle sinkt stetig, die Zahl von anästhesiebedingten Todesfällen ist in den westlichen Ländern sehr niedrig. Das Fachgebiet erstreckt sich auf die Narkosedurchführung sowie perioperative Patientenversorgung, Schmerztherapie, Notfallmedizin sowie Intensivmedizin und koordiniert dabei alle dazu notwendigen Berufsgruppen. Für alle beteiligten Professionen gibt es entsprechende Qualifizierungen, notwendige Praxisleitlinien und Handlungsempfehlungen, die auf seit mehr als 250 Jahren publizierten Erfahrungen beruhen.
Tilmann Müller-Wolff und Prof. Dr. Dr. John McDonough arbeiten seit mehr als 10 Jahren zusammen. Sie haben Vortragsreisen, gegenseitige Forschungsbesuche und gemeinsame Seminare durchgeführt und betreiben zudem ein transatlantisches Austauschprogramm für Pflegende. Für diesen Artikel haben sie in Boston/Massachusetts recherchiert, wo viele Entwicklungen der Anästhesiepflege ihren Ursprung hatten.
[1] Billroth T. Chirurgische Klinik Wien 1869–70, Berlin, August Hirschwald, 1872, p. 36
[2] Bowditch NI. A History of the Massachusetts General Hospital, 1810–1851; with a Continuation, 1851–1852, by George E. Ellis, Boston, Bowditch Fund, 1872, p. 474
[3] Commission on Hospital Care: Hospital Care in the United States, New York, Commonwealth Fund, 1947
[4] Coote H. Surgical operations performed upon patients rendered insensible to pain by the inhalation of chloroform, Lancet 2: 571
[5] Duncum BM. The Development of Inhalation Anaesthesia, London, Oxford 1947
[6] Half a century of anaesthesia, Northwest. Lancet 1896; 16: 416
[7] History of the Boston City Hospital, Boston, Municipal Printing Office, 1909
[8] Magaw A. A review of over fourteen thousand surgical anaesthesias, Surg., Gynec. & Obst. 1906; 3:795
[9] Magaw A. Observations on 1092 cases of anesthesia from Jan. 1, 1899 to Jan. 1, 1900, St. Paul M.J. 2: 306, 1900
[10] One Hundred Years Franciscan Pioneering: Springfield, Hospital Sisters of St. Francis, 1944
[11] Sketch of the History of the Mayo Clinic and the Mayo Foundation, Philadelphia, Saunders, 1926
[12] Snow J. On narcotism by the inhalation of vapours, London M. Gaz. 11: 749, 1850
[13] Stewart IM. The Education of Nurses, New York, Macmillan, 1943, pp. 54–55
[14] Thatcher VS. History of Anesthesia, With Emizphasis ont tlhe Nurse Specialist. Philadelphia, Lippincott [c1953] xvii, 289 p. illus.
[15] The Medical and Surgical History of the War of the Rebellion, Washington, U. S. Government Printing Office, 1883, part 3, vol. 2
[16] Tomes CS. The administration of ether in America, Brit. M. J. 1:297, 1873
[17] United States Thirtieth Congress. Second Session, House of Representatives, Feb. 23, 1849, Report 114.
