Aktuelle Studien zeigen, dass die Ernährung von Intensivpatienten einen nicht unerheblichen Einfluss auf den Therapieerfolg hat. Viele Fachleute betrachten die Ernährungstherapie dennoch weiterhin als ergänzende Maßnahme – zu Unrecht.
Das klinische Bild des sog. Stressstoffwechsels kritisch kranker Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) ist geprägt von einer vorherrschenden Proteinkatabolie, einer insulinresistenten Hyperglykämie und einem häufig gesteigerten Energieumsatz. Es konnte gezeigt werden, dass der Verlust an Skelettmuskelmasse bereits früh – innerhalb der ersten Woche der kritischen Erkrankung – eintritt und von der Schwere der Erkrankung, der Dauer des Intensivaufenthalts und der Anzahl der Organversagen abhängig ist.
Diese frühe katabole Proteinbilanz wird als einer der Risikofaktoren für das auf der Intensivstation erworbene Schwächesyndrom, das sog. „ICU-acquired Weak-ness Syndrome“, verstanden, das bis zu 50 % aller Intensivpatienten entwickeln. Dies ist wiederum bei Patienten nach überstandener kritischer Erkrankung langfristig sowohl mit physischen als auch psychischen Einschränkungen der Lebensqualität assoziiert.
Eine adäquate, zielgerichtete Ernährungstherapie soll vor diesem Hintergrund die stressbedingte Katabolie vorteilhaft beeinflussen und der Entwicklung eines Energie- und Proteindefizits und Verschlechterung des Ernährungszustands vorbeugen. Zum anderen soll gleichzeitig eine Überernährung in der Akutphase vermieden werden.
Enterale Ernährung hat viele Vorteile
Die enterale Ernährung (EE) stellt nach wie vor die Therapie der Wahl dar, da durch die intraluminale Ernährung einer Darmzottenatrophie vorgebeugt wird. Die Mukosabarriere mit Schutz gegen eine bakterielle Translokation wird bewahrt. Zusätzlich wird die bakterielle Übersiedlung des Darms mit pathogenen Keimen verhindert.
Weitere Vorteile der EE sind die Verringerung der Insulinresistenz, Verminderung von Infektionen und Sepsis, Stimulation der Darmmotilität, Stressulkusprophylaxe und etwa 20 % geringere Kosten gegenüber einer parenteralen Ernährung.
Internationale Leitlinien empfehlen den Beginn einer enteralen Ernährungstherapie innerhalb der ersten 24–48 Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation bei kritisch kranken Patienten, die sich erwartungsgemäß innerhalb von 3 Tagen nicht mit normaler Kost ernähren können.
Als Kontraindikationen für eine EE gelten allgemein schwere metabolische Störungen, intestinale Ischämien, ein mechanischer Ileus, Hohlorganperforationen, ein akutes Abdomen, gastrointestinale Blutungen und Schockgeschehen jeglicher Genese. Eine katecholaminpflichtige, hämodynamische Instabilität ist nicht zwangsläufig eine Kontraindikation gegen eine frühe EE.
Übersichtsarbeiten gelangen zu dem Schluss, dass bei diesen Patienten eine enterale Versorgung sicher durchführbar ist, wenn mit niedrig dosierten trophischen Mengen (10–20 ml/h einer isokalorischen Nährlösung) begonnen wird und die Toleranz der Kostapplikation unter Berücksichtigung der aktuellen metabolischen Situation engmaschig überwacht wird.
Das metabolische Monitoring im Rahmen der Ernährungstherapie sollte standardisiert erfolgen und entsprechend dem klinischen Verlauf adaptiert werden. Für das Basismonitoring ist die tägliche Bestimmung von Blutzucker (alle 4–6 Stunden), Serumelektrolyten, Laktat, Kreatinin, Harnstoff, Triglyceriden, Gesamteiweiß, Albumin und Cholinesterase sinnvoll. Zu Beginn der Ernährungstherapie in der Akutphase einer Erkrankung sind engmaschige Kontrollen empfehlenswert, während bei stabiler Klinik und Langzeiternährung die Messintervalle verlängert werden können.
Wann zusätzlich parenteral ernähren?
Der Stellenwert der parenteralen Ernährung (PE) wird kontrovers diskutiert. Studien zum Vergleich beider Routen der klinischen Ernährung zeigten keinen Mortalitätsunterschied, aber eine signifikante Reduktion infektiöser Komplikationen unter ausschließlicher EE. Eine höhere Kalorienzufuhr mit PE im Vergleich zu EE hatte nachteilige Effekte auf Infektionen. Die aktuellsten amerikanischen Leitlinien der American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) von 2016 empfehlen daher, erst ab dem achten Tag mit einer zusätzlichen parenteralen Ernährung zu beginnen, wenn eine EE noch immer unzureichend durchführbar ist.
Bei Anzeichen von enteralen Verwertungsstörungen sollte eine zusätzliche PE nicht sofort erzwungen werden, außer vielleicht bei bereits mangelernährten Patienten und solchen mit Substratverlust, wie bei Dialyse oder Verbrennungen.
Eine frühzeitige, zusätzliche PE muss entsprechend der metabolischen Toleranz des Patienten angepasst werden. Dies beinhaltet neben der Messung der genannten laborchemischen Marker auch die Höhe der Insulinzufuhr, die beim nicht-diabetischen Intensivpatienten bei einem interventionsbedürftigen Blutzuckerspiegel von 200 mg/dl eine Laufrate von 2–4 IE/h nicht übersteigen sollte. Ist dies der Fall, sollte die exogene Substratzufuhr reduziert werden.
Die Sicherung einer bedarfsgerechten Ernährung bedingt eine genaue Bilanzierung der Inhaltsstoffe, wozu in den meisten Fällen eine Standardsondenkost mit Ballaststoffen und einer Energiedichte von 1–1,5 kcal/ml ausreichend ist. Standardsondenkost deckt den täglichen Bedarf an Vitaminen und Spurenelementen ab einer Tagesmenge von ca. 1.500 kcal; bei rein parenteraler Ernährung muss auf die ausreichende Zufuhr von Vitaminen und Spurenelementen gemäß empfohlenem Tagesbedarf geachtet werden.
Überernährung unbedingt vermeiden
Gerade in der Initialphase einer kritischen Erkrankung muss eine Überernährung unbedingt vermieden werden, da dies die Rate von Komplikationen wie Hyperglykämien, Leberfunktionsstörungen und respiratorischem Versagen erhöht und Zellreparaturmechanismen hemmen kann.
Zusammenfassend stellt die frühe EE nach wie vor den Standard in der künstlichen Ernährungstherapie des Intensivpatienten dar. Die EE erfordert ein individuelles Monitoring der metabolischen und gastrointestinalen Toleranz. Das derzeit empfohlene Kalorienziel von 25 kcal/kg/Tag sollte dabei zielorientiert bis zum Ende der Akutphase erreicht werden.
Die Proteinzufuhr, insbesondere in der Akutphase, wird nach wie vor aufgrund ungenügender Datenlage kontrovers diskutiert und variiert zwischen den aktuellen amerikanischen, europäischen und deutschen Leitlinien zwischen 1,0–2,0 g/kg/Tag. Bei persistierenden Proteinverlusten muss eine entsprechende Anpassung der Proteinzufuhr erfolgen. Im Hinblick auf die Prognose des Patienten scheint in der Akutphase der enterale mit dem parenteralen Applikationsweg vergleichbar zu sein. Bei Patienten mit vorbestehender Mangelernährung kann in der Akutphase frühzeitig eine supplementierende PE zum Erreichen des Kalorien- und Proteinziels entsprechend der individuellen metabolischen Toleranz erfolgen.
Bei Patienten, die sich erwartungsgemäß nicht innerhalb von drei Tagen mit normaler Kost ernähren können, sollte die enterale Ernährungstherapie innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation beginnen.
