Neue Leitlinie zum prähospitalen Atemwegsmanagement

   

Nicht-invasive Atemwegsfreihaltung

Das Spektrum der ersten Maßnahmen zum Schaffen freier Atemwege umfasst den Esmarch-Handgriff, die Fremdkörperentfernung mittels Laryngoskop und Magillzange, das Absaugen von Mageninhalt, Blut oder Sekreten aus den oberen Atemwegen sowie den Einsatz von Guedel- bzw. Wendl-Tuben. Guedel-Tuben sind gut geeignet für die Unterstützung der Maskenbeatmung, erfordern aber einen ausreichenden Bewusstseinsverlust, da sie anderenfalls Würgen und Erbrechen auslösen können.

Sauerstoffapplikation und Präoxygenierung

Die LL empfiehlt, bei jedem Notfallpatienten mit erhaltener Spontanatmung – auch, wenn diese insuffizient ist – möglichst viel Sauerstoff anzubieten. Dies wird erreicht durch Verwendung einer dichtsitzenden Sauerstoffmaske mit Nichtrückatemventil und Reservoir und einem Sauerstofffluss von 15 l/min. Alternativ kann ein sogenanntes Demandventil verwendet werden, um eine hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentration zu gewährleisten. Ist eine Narkoseeinleitung geplant, dient die Präoxygenierung, die möglichst bis zu 4 Minuten dauern soll, der Verhinderung eines Sauerstoffsättigungsabfalls. Eine Nasensonde gilt als vergleichsweise ineffektiv. Beim Präoxygenieren sollte auch die exspiratorische Sauerstoffsättigung gemessen werden. Dies ist heutzutage mit den verfügbaren mobilen Geräten weitgehend nicht realisierbar, sodass die LL dies als Anforderung an künftige technische Entwicklungen betrachtet. Bei speziellen Patienten (z. B. Adipositas) ist CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) eine effektive Form der Präoxygenierung, weil hierdurch die ventilierten Lungenabschnitte zunehmen.

Nicht-invasive Beatmung

Die nicht-invasive Beatmung (non invasive ventila- tion, NIV) ist in der Klinik etabliert, erfährt jedoch auch im Rettungsdienst eine zunehmende Verbreitung. Bei bestimmten Indikationen sollte die NIV genutzt werden, um die Komplikationen einer invasiven Beatmung zu vermeiden. Dies gilt insbesondere bei der hyperkapnischen akuten respiratorischen Insuffizienz (COPD). Für Einzelheiten dazu wird auf die S3-Leitlinie „Nicht-invasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz“ verwiesen [2].

Gesichtsmaskenbeatmung

Für die Beatmung und Oxygenierung von Notfallpatienten ist die Maskenbeatmung ein weltweit verbreitetes Verfahren. Andererseits ist die Technik anspruchsvoll und wird oft insuffizient durchgeführt. Dies kann zur Magenbelüftung mit Regurgitation und Aspiration führen. Hilfreich ist es, wenn ein Helfer die Maske mit beiden Händen hält (doppelter C-Griff); der Esmarch-Handgriff und die Verwendung eines Wendl- oder Guedel-Tubus tragen zur Optimierung bei. Ein weiteres Problem besteht darin, dass häufig ein viel zu hohes Atemminutenvolumen verabreicht wird, Beatmungsfrequenzen bis 40/min sind beschrieben. Das ist nicht nur ein „Schönheitsfehler“ in einer Stresssituation, sondern reduziert den venösen Rückstrom zum Herzen und bewirkt bei bestimmten Patienten einen schlechteren Behandlungserfolg [3, 4]. Empfohlen wird eine Beatmung mit Normoventilation; dabei soll das Beatmungsvolumen ca. 6 ml/kg KG (Idealgewicht) betragen.

Endotracheale Intubation

Obwohl die endotracheale Intubation (ETI) ein anspruchsvolles und komplikationsträchtiges Verfahren ist, gilt sie aufgrund verschiedener Vorteile als Goldstandard der Atemwegssicherung. Die LL listet folgende Vorteile gegenüber einer Gesichtsmaske oder einem extraglottischen Atemweg (EGA) auf:

• Möglichkeit zur Applikation eines höheren inspiratorischen und positiven endexspiratorischen Beatmungsdrucks
• niedrigere Leckage
• geringere Insufflation von Luft in den Magen
• Möglichkeit der trachealen und bronchialen Absaugung
• bessere Effektivität von unterbrechungsfreien Thoraxkompressionen durch asynchrone Beatmung während der kardiopulmonalen Reanimation (CPR)
• effektiverer Aspirationsschutz

Wichtig zu wissen: Als extraglottische Atemwegshilfen (EGA) bezeichnet man Beatmungshilfen, welche die Atemwege offenhalten, aber außerhalb (meist oberhalb) der Stimmritze (Glottis) liegen. Insbesondere im Notfall ist die direkte Laryngoskopie (unter Sicht) oftmals schwierig. Dies führt zu wiederholten Intubationsversuchen, die dann wiederum zu einer Zunahme der Komplikationen führen, etwa Verletzungen der Atemwege, Abfall der Sauerstoffsättigung (Hypoxie), Aspiration, Fehlintubation. Schon dann, wenn ein zweiter Intubationsversuch benötigt wird, ist das Risiko für Komplikationen 3-fach höher! Aus diesem Grunde wird angestrebt, dass die ETI schon im ersten Anlauf gelingt, dies wird auch First Pass Intubation Success (FPIS) genannt [6]. Neben verschiedenen Maßnahmen, u. a. ausreichend tiefer Narkose unter Einsatz von Muskelrela-xanzien, soll dazu auch die Videolaryngoskopie beitragen [7]. Wichtig zu wissen: Bei der Videolaryngoskopie (VL) ist ein Kameramodul in den Laryngoskopspatel integriert. Das Bild dieses Kameramoduls wird in Echtzeit auf einem Videomonitor dargestellt. Man unterscheidet bei der Videolaryngoskopie 2 verschiedene Konstruktionsarten. Die eine Konstruktionsart nutzt einen Spatel, der vom Aufbau her dem Macintosh-Spatel ähnelt. Diese VL ermöglicht eine „konventionelle“ Intubation, also mit direkter Sicht auf die Stimmritze. Die andere Konstruktionsart weist einen deutlich stärker gebogenen (hyperangulierten) Spatel auf, z. B. der D-Blade® beim C-MAC®. Eine direkte Sicht auf die Stimmritze ist bei diesem Spateltyp nicht mehr möglich [9]. Die LL empfiehlt [1]:

• „Zur Optimierung der Einstellbarkeit der Stimmbandebene und des Intubationserfolges im ersten Versuch soll primär ein Videolaryngoskop mit Macintosh-ähnlichem Spatel zur endotrachealen Intubation eingesetzt werden.“
• „Hyperangulierte Spatel können zusätzlich durch den geübten Anwender in besonders schwierigen Situationen verwendet werden.“
• „Die optimale Oberkörperhochlagerung und verbesserte Jackson-Position des zu intubierenden Patienten sollen unter Berücksichtigung von Kontraindikationen angewendet werden, wenn es die Umgebungsbedingungen ermöglichen.“
• „Die endotracheale Intubation soll nur dann angewendet werden, wenn am Patienten mindestens 100 Intubationen zum Erlernen der Technik unter Aufsicht durchgeführt und dokumentiert sowie nachfolgend mindestens 10 ETI pro Jahr durchgeführt wurden.“

Insbesondere die letzte Empfehlung erfüllen vermutlich derzeit einige nicht-anästhesiologische Ärzte nicht. Sie spiegelt wider, dass weit über 50 ETI erforderlich sind, um einen Intubationserfolg von mindestens 90 % zu erzielen. Aus Sicht der Leitlinienersteller stellt die Empfehlung eine Abwägung zwischen einer notwendigen und einer derzeit umsetzbaren Mindestanforderung dar. Perspektivisch sollten Ausbildungskonzepte aber, so die LL, zum Ziel haben, dass 100 durchgeführte ETI nicht nur erreicht, sondern deutlich überschritten werden.

Extraglottische Atemwege

EGA, so die LL, haben den Vorteil, leichter als die ETI erlernbar und effektiver als die Gesichtsmaskenbeatmung zu sein. EGA sollen als primäre Strategie eingesetzt werden, wenn der Anwender keine ausreichende Erfahrung im Intubieren hat. Als sekundäre Strategie kommen sie zum Einsatz, wenn auch dem erfahrenen Anwender die Intubation misslingt. Wichtig zu wissen: Grundsätzlich kann man 2 Gruppen von SGA/EGA unterscheiden:

• Die Gruppe vom Larynxmaskentyp (Laryngeal Mask Airway, LMA). LMA dichten die Trachea mit einem Cuff um den Larynxeingang ab und ermöglichen so eine Beatmung. Sie werden auch als supraglottische Atemwege (SGA) bezeichnet.
• Die Gruppe der ösophagealen Verschlusstuben (z. B. Larynx-Tubus, LT bzw. LTS-D). Die Verschlusstuben platzieren je einen Cuff im Ösophagus und im Rachen. Eine Beatmungsöffnung (oder mehrere) zwischen diesen Cuffs ermöglicht die Beatmung.

Die LL empfiehlt [1]:

• „Für das prähospitale Atemwegsmanagement sollen wegen der Möglichkeit der Einlage einer Magensonde EGA der 2. Generation verwendet werden.“
• „Bei der Verwendung von Larynxmasken der 2. Generation sollen Lagetests durchgeführt werden.“

EGA der sogenannten 2. Generation sind solche, die die Einlage einer Magensonde ermöglichen, während die 1. Generation nur eine Beatmung ermöglichte. Aus Kostengründen sind vermutlich in den meisten Anästhesieabteilungen die „einfachen“ EGA etabliert. Dort, wo diese EGA der 1. Generation auch ihren Weg in den Notfallrucksack des medizinischen Notfallteams gefunden haben, sollte ein Austausch erwogen werden. Vorteile des Einführens einer Magensonde bestehen in einer Entlastung des gastralen Druckes und Inhalts und damit zu einem potenziell niedrigeren Regurgitations- und Aspirationsrisiko. Zudem ermöglichen einige Larynxmasken mit Drainagekanal durch verschiedene Tests eine sichere Lagekontrolle. Für Einzelheiten hierzu sei auf den LL-Text verwiesen. Auch zum Fertigkeitstraining der EGA-Anwendungen bezieht die LL klar Stellung [1]: „Die Anwendung von mindestens 45 Einlagen extraglottischer Atemwege soll an Patienten unter kontrollierten Bedingungen und Anleitung zum Erlernen der Technik erfolgen. Die Anwendung soll mindestens 3-mal jährlich wiederholt werden. Ein Training am Übungsphantom allein ist nicht ausreichend.“ Für Anwender, die auch pädiatrische Patienten versorgen, ist wissenswert, dass für die Versorgung von Kindern, insbesondere bei einem Gewicht von weniger als 10 kg, nur die EGA-Verwendung vom LMA-Typ empfohlen wird [8].

Maßnahmen nach Atemwegssicherung

Dieser Abschnitt der LL behandelt die Lagekontrolle von Endotrachealtubus bzw. EGA und geht auf die Beatmung und Überwachung mittels Pulsoxymetrie ein. Die LL empfiehlt [1]:

• „Nach invasiver Atemwegssicherung soll bei allen Patienten obligat neben der Auskultation auch die Kapnografie unmittelbar angewendet werden.“
• „Die Oxygenierung soll mittels der Pulsoxymetrie überwacht und entsprechend angepasst werden.“
• „Der maschinellen Beatmung sollte im Vergleich zur manuellen Beatmung per Beatmungsbeutel der Vorrang gegeben werden.“

Ausbildung und Training

Dieser Abschnitt der LL macht deutlich, dass Vorträge, Simulationstrainings und Phantomübungen nicht ausreichen, um die Fertigkeiten der Atemwegssicherung in Notfallsituationen zu erwerben. Die entsprechende Anzahl von durchgeführten Maßnahmen soll am Patienten unter Anleitung, in Ergänzung zu vorgenannten Ausbildungsmaßnahmen, durchgeführt werden. Die LL macht an dieser Stelle nochmals deutlich, dass zum Erlangen einer grundlegenden Fertigkeit für die endotracheale Intubation deutlich über 50 supervidierte Anwendungen und für extraglottische Atemwege in einer Untersuchung über 40 supervidierte Anwendungen notwendig sind [9]. Weitere Themen der LL sind die Notfallkoniotomie und die Besonderheiten bei Kindern. Um den Rahmen hier nicht zu sprengen, sei auf den Originaltext verwiesen.

Algorithmus zum Vorgehen bei respiratorischer Insuffizienz

Die Empfehlungen der LL sind in einem Algorithmus zusammengefasst worden (Abb. 1). Die Autoren der LL haben ihn bewusst vereinfacht dargestellt. Besonders hervorgehoben werden die 3 Entscheidungswege, die in den grauen Rauten enthalten sind:

• Sind invasive Maßnahmen notwendig? (Kritisches Hinterfragen)
• Narkose notwendig? (Abhängig vom neurologischen Status des Patienten.) Ziel: Verbesserung der Atemwegssicherungs- und Ventilationsmaßnahmen.
• Erfolgsaussicht Intubation? (Hängt von mehreren Faktoren ab, z. B. Kompetenz des Anwenders, patientenbezogene Faktoren).

Zusammenfassung

Dem zentralen Stellenwert der Sicherung der Atemwege und einer suffizienten Beatmung in der Notfallmedizin widmet sich die neue S1-Leitlinie. Übertragt man die Empfehlungen, die ja für die Präklinik erstellt wurden, auf die innerklinische Notfallmedizin, beispielsweise im Rahmen von Einsätzen medizinischer Notfallteams, stellen sich hohe Anforderungen an das bevorratete Material sowie Ausbildung und Training der Mitarbeiter. Gerade Teams, die nicht aus der Anästhesiologie kommen, verfügen wahrscheinlich oft nicht über das in der LL geforderte Profil. Auch das mitgeführte Material, beispielhaft sei die Videolaryngoskopie genannt, entspricht wahrscheinlich vielerorts nicht den Empfehlungen. Jeden falls sollte es nicht sein, dass die innerklinische Notfallmedizin weniger Expertise und Material beim Notfall bereitstellt als die Kollegen „auf der Straße“. Wahrscheinlich ist ein 1:1-Übertragen der LL auf die Klinik nicht möglich. Dennoch lohnt sich auch aus „Sicht der Klinik“ ein Blick in die LL.

[1] S1-Leitlinie „Prähospitales Atemwegsmanagement“. https:// www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001–040l_S1_Praehospitales-Atemwegsmanagement_2019–03_1.pdf

[2] Westhoff M, et al. (2015) Nicht-invasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. Pneumologie 69: 719–756

[3] Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, Benumof JL, Berry FA, Bode RH, Cheney FW, Guidry OF, Ovassapian A (2013) Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 118: 251–270

[4] Davis DP (2008) Early ventilation in traumatic brain injury. Resuscitation 76: 333–340

[5] Knapp J et al. First-Pass Intubation Success. Bedeutung und Umsetzung in der Notfallmedizin. Notfall Rettungsmed 2016;19:566–573

[6] Lewis SR, Butler AR, Parker J. et al. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adult patients requiring tracheal intubation: a Cochrane Systematic Review. BJA 2017;119: 369–383

[7] Knacke, P. Videolaryngoskopie – der Blick nach vorn. Rettungsdienst 01.2015, 56–60

[8] Keil J et al. (2016) Interdisziplinar konsentierte Stellungnahme zum Atemwegsmanagement mit supraglottischen Atemwegshilfen in der Kindernotfallmedizin: Larynxmaske ist State-of-the-art. Anaesthesist 65: 57–66

[9] Mohr S et al. (2013) Developing the skill of laryngeal mask insertion: prospective single center study. Anaesthesist 62: 447–452