Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), der deutsche Dachverband von 178 deutschen Fachgesellschaften, hat unter Federführung der Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) Mitte vergangenen Jahres die neue S2k- Leitlinie „Klinische Ernährung in der Intensivmedizin“ veröffentlicht. Hierdurch konnten die bisherigen Leitlinien der DGEM für enterale und parenterale Ernährung aktualisiert und zusammengefasst werden.
Die S2k-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Intensivmedizin“ berücksichtigt und diskutiert in ihren Empfehlungen aktuelle Publikationen zum Thema Ernährung sowie weitere Erkenntnisse aus anderen gültigen Leitlinien (LL) von internationalen und nationalen Fachgesellschaften, die bis einschließlich Mai 2018 publiziert wurden. Hierzu zählen die LL der Society of Critical Care Medicine (SCCM), der American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), der European Society for Intensive Care Medicine (ESICM) und der Surviving Sepsis Campaign (SSC).
Als S2k-Leitlinie wurden die Empfehlungen konsensbasiert getroffen. Dies bedeutet, dass die Autoren der LL im Hinblick auf die Zustimmung zu den jeweiligen Empfehlungen mit einer 5-stufigen Entscheidungsskala (ja, eher ja, unentschieden, eher nein, nein) abgestimmt haben (Tab. 1). Innerhalb der Entscheidungsprozesse wurden von den Autoren jedoch auch die Qualität der ausgewerteten Studien, der erwartbare gesundheitliche Nutzen sowie mögliche Risiken und Nebenwirkungen der Empfehlung berücksichtigt (Elke et al. 2018: 345). Anders als bei S2e- bzw. S3-Leitlinien erfolgt daher in dieser LL keine Angabe von Evidenz- und Empfehlungsgraden, sondern eine prozentuale Darstellung des Autorenkonsens. Insgesamt wurden nach diesem Vorgehen insgesamt 69 Empfehlungen bewertet, die nachfolgend genauer vorgestellt werden.
Abschätzung des Energiebedarfs des Patienten
Zur Bestimmung des Energieumsatzes bzw. des kalorischen Ziels wird die indirekte Kalorimetrie empfohlen. Hierbei wird der Sauerstoffverbrauch des Patienten gemessen, woraus sich Werte zum individuellen Energiebedarf generieren lassen. Dieses stellt laut den Verfassern die zuverlässigste Methode zur Bestimmung des Energieumsatzes dar (100 % Konsens). Sollte die Möglichkeit der indirekten Kalorimetriemessung nicht vorhanden sein, so wird die Schätzung des Energiebedarfs bzw. des kalorischen Ziels in der Akutphase beim nicht adipösen Patienten (BMI < 30 kg/m²) mit 24 kcal/kg des aktuellen Körpergewichts/Tag oder über die CO2-Produktionsrate (VCO2-Methode) empfohlen (87,5 % Konsens).
Im Rahmen der Ernährung des Patienten innerhalb der Akutphase der Erkrankung sollte laut LL die Ernährung mit 75 % des gemessenen oder errechneten Energiebedarfs erfolgen. Abhängig von der metabolischen Toleranz erfolgt dann schrittweise die Steigerung auf 100 % des erhobenen Energiebedarfs, die 4–7 Tage nach Beginn der akuten kritischen Erkrankung abgeschlossen sein sollte.
Ab dem 7. Tag nach Krankheitsbeginn sollten innerhalb der anabolen Erholungsphase (Rekonvaleszenzphase) mindestens 100 % des gemessenen/errechneten Energiebedarfs erreicht werden. Aufgrund des steigenden Energieumsatzes in der Rekonvaleszenzphase und einer zunehmend normalisierenden Verwertungsleistung von exogenen Substraten beim Intensivpatienten plädieren die Autoren der LL für ein Kalorienziel > 100 % (bis zu 36 kcal/kg/d) (100 % Konsens). Im weiteren chronischen Verlauf sollte eine isokalorische Ernährung mit 100 % des gemessenen/berechneten Energieumsatzes erfolgen (97 % Konsens)
Gestaltung der Ernährungstherapie
Pathophysiologie: Um die pathophysiologischen Veränderungen des Patienten während seiner Erkrankung zu berücksichtigen, bedarf es einer ernährungsmedizinischen Anpassung der Maßnahmen an die jeweiligen Stadien der Erkrankung. Hier unterscheiden die Autoren zwischen der Akutphase (Dauer insgesamt bis zu 7 Tagen), die sich in die frühe (Dauer ca. 1–3 Tage) sowie späte Akutphase (Dauer ca. 2–4 Tage bei Überleben der frühen Akutphase) unterteilen lässt, der Rekonvaleszenzphase (Dauer > 7 Tage) und abschließend der Rehabilitationsphase (Dauer mehrere Monate), in welcher die erlittenen metabolischen Schäden langsam repariert werden.
Applikationswege zur Ernährungstherapie: Die Autoren empfehlen, in der Akutphase des Patienten bei nicht zielgerechter oraler Ernährung die enterale Ernährung mittels gastraler Magensonde durchzuführen (97 % Konsens). Sollte beim Patienten jedoch ein hoher gastraler Reflux und ein damit verbundenes erhöhtes Aspirationsrisiko vorliegen, sollte die Indikation zu einer jejunalen Sonde gestellt werden (91 % Konsens). Innerhalb der Akutphase der Erkrankung scheint der enterale Applikationsweg, auch vor dem Hintergrund des geringen Infektionsrisikos und aus ökonomischen Gesichtspunkten, der parenteralen Ernährung überlegen.
Für die Postakutphase (chronische Phase) fällt die Leitlinienempfehlung zugunsten der oralen Ernährung vor dem enteralen Applikationsweg aus (94 % Konsens).
Sollte jedoch beim Patienten bereits eine vorbestehende Mangelernährung in der Akutphase diagnostiziert worden sein oder gastrointestinale Kontraindikation vorliegen, so wird eine frühzeitige ggf. supplementäre parenterale Ernährung zum Erreichen des Energiebedarfs empfohlen (91 % Konsens). Diese Empfehlung ist dadurch begründet, dass die intestinale Amionsäuren-, Kohlenhydrat- und Triglizeridabsorption beispielsweise infolge eines Traumas, eines Schocks oder einer Sepsis gestört ist und enteral zugeführte Ernährung nicht umfassend verstoffwechselt werden können.
Applikationssteuerung und -dauer: Im Hinblick auf die Fragestellung, ob die gastrale Ernährung per Bolus oder kontinuierlich erfolgen soll, verweist die LL auf die aktuelle wissenschaftliche Pro-und-kontra-Diskussion zu den beiden Steuerungsmethoden. Sie kommt jedoch zu dem abschließenden Ergebnis, dass die Steuerung der gastralen Ernährung sowohl kontinuierlich als auch als Bolusform über 24 Stunden und ohne Berücksichtigung des Tag-Nacht-Rhythmus erfolgen kann. Somit kann beispielsweise auf eine nächtliche Nahrungskarenz aus Sicht der Autorengruppe verzichtet werden (91 % Konsens).
Lediglich bei der jejunalen Ernährungsvariante empfiehlt die Leitlinie vor dem Hintergrund der physiologischen intestinalen Besonderheiten eine kontinuierliche Applikation.
Ernährungsbestandteile: Für die Berechnung des Proteinziels sollte beim nicht adipösen Patienten (BMI < 30 kg/m²) als Bezugsgröße das aktuelle Körpergewicht verwendet werden (100 % Konsens). Somit lassen sich als Zielwert in der Akutphase für die Proteinzufuhr 1,0 g bzw. für die Aminosäurenzufuhr 1,2 g pro kg des aktuellen Körpergewichtes festlegen. Ähnlich der Kalorienzufuhrrate sollte auch bei der Proteinzufuhr initial mit 75 % des festgelegten Ziels begonnen werden um auch in diesem Fall nach 4–7 Tagen das festgelegte Proteinziel zu erreichen (82 % Konsens). Auch bei der Proteinzufuhr sollte bei Anzeichen einer individuellen metabolischen Intoleranz proportional zur Gesamtkalorienzufuhr die Protein-/Aminosäurensubstitution reduziert werden. In der anabolen Erholungsphase (Rekonvalesenzphase) sollte dann die Protein-/Aminosäurenzufuhr bei 100 % des festgelegten Ziels in der Akutphase (1,0 g Protein bzw. 1,2 g Aminosäuren pro kg des aktuellen Körpergewichtes und Tag) liegen (88 % Konsens). Gleiches gilt für die Zufuhr in der chronischen Krankheitsphase (91 % Konsens).
Für die Substitution von Vitaminen und Spurenelementen wird empfohlen, diese bei der enteralen Ernährungstherapie nur dann zu substituieren, wenn der Tagesbedarf nicht gedeckt werden kann. Bei der parenteralen Ernährung hingegen empfehlen die Autoren immer die Substitution von Spurenelementen und Vitaminen (100 % Konsens).
Kontraindikationen zur enteralen Ernährung: Eine enterale Ernährung darf laut LL nicht erfolgen bei:
- schwerer intestinaler Dysfunktion,
- Einschränkungen der intestinalen Motilität (paralytischer/mechanischer Ileus),
- schweren entzündlichen Veränderungen des Dickdarms (nekrotisierende Clostridiencolitis),
- intestinalen Ischämien,
- gastralem Residualvolumen von mehr als 500 ml/6 h,
- metabolischer Entgleisung mit unkontrollierter Hypoxämie und Azidose,
- hämodynamischer Instabilität (hohe oder steigende Dosen an vasoaktiven Medikamenten sowie persistierende oder progrediente Zeichen einer Organminderperfusion).
Monitoring der Ernährungstherapie: Für die Berücksichtigung der phasenbezogenen Besonderheiten empfiehlt die LL den Einsatz eines standardisierten Protokolls zur Durchführung und Planung der Ernährungstherapie. In diesen Protokollen lassen sich bspw. Stufenschemata zur Sondenkost-Laufratensteigerung, die tagesabhängige festgelegte Zielkalorienanzahl sowie Unterbrechungen durch diagnostische Maßnahmen festhalten. Innerhalb von Studien, welche der Empfehlung zugrunde liegen, konnte durch die Verwendung solcher Protokolle sowohl für die enterale als auch parenterale Ernährung eine höhere Zufuhr an Kalorien und Proteinen und somit eine adäquatere Ernährungstherapie für den Patienten belegt werden.
Die Kontrolle der Ernährungstherapie lässt sich anhand der individuellen metabolischen Toleranz des Patienten überprüfen. Ursächlich für die eingeschränkte metabolische Toleranz innerhalb der Akutphase ist die endogene Substratzufuhr des Körpers im Rahmen der Katabolie (Glukoneogenese/Glykogenolyse in der Leber, Proteolyse in der Muskulatur sowie Lipolyse im Fettgewebe), welche, wie aktuelle Studien belegen, trotz exogener Substratzufuhr nicht wesentlich reduziert werden kann. Als Anzeichen dafür und somit die Indikation zur Reduktion der Kalorienzufuhr werden von den Autoren der Leitlinie Blutzuckerspiegel > 180 mg/dl trotz einer Insulinzufuhr > 4 IE/h oder einer Plasma-Phosphatkonzentration < 0,65 mmol/l definiert (eine Hypophophatämie wird in der Literatur als Symptom/Indikator eines Refeeding-Syndroms beschrieben). Daher sollte in diesem Zusammenhang die Reduktion so lange erfolgen, bis eine Phosphat-Zufuhr nicht mehr notwendig ist bzw. eine Toleranz erreicht wurde (97 % Konsens).
Gelingt dieses nicht, so ist bei der nicht beherrschbaren Intoleranz auch eine komplette Unterbrechung der Kalorienzufuhr sowie die notwendige Erhöhung der Insulinlaufrate zur Blutzuckerkontrolle indiziert (94 % Konsens). Dieses Vorgehen gilt sowohl für kritisch kranke Patienten mit oder ohne vorbestehenden Diabetes mellitus.
Motilitätsstörungen: Der Einsatz für Prokinetika ist bei enteral ernährten kritisch kranken Patienten mit einer, durch Magenatonie und/oder intestinale Paralyse verursachten, gastroinstestinaler Dysmotilität indiziert (97 % Konsens). Hier empfiehlt die LL die Differenzierung der vorliegenden Motilitätsstörungen nach ihrer Lokalisation. So wird für die paralytische gastrale Störung eine medikamentöse Therapie mit Metoclopramid und/oder Erythromycin mit strenger zeitlicher Begrenzung und für die paralytische intestinale Störung eine Therapie mit Neostigmin sowie osmotisch wirkenden Substanzen unter Berücksichtigung der jeweiligen Kontraindikationen empfohlen (97 % Konsens).
Besondere Patientengruppen
Adipöse kritisch kranke Patienten oder kritisch kranke Patienten nach bariatrischen Operationen: Bei adipösen Patienten (BMI > 30 kg/m²) sollte ein hypokalorisches Konzept bei gleichzeitig hoher Proteinzufuhr angewendet werden (91 % Konsens). Ziel dieses Ansatzes ist es, eine Reduktion der negativen Auswirkungen der Muskelkatabolie durch die hohe Proteinzufuhr zu erreichen und eine Verbesserung der Insulinresistenz durch die Reduktion der Körperfettmasse zu ermöglichen.
Zur Bestimmung des Energieumsatzes sollte ebenfalls die indirekte Kalorimetrie genutzt werden. Alternativ kann die Berechnung des Energieumsatzes mit den folgenden Formeln erfolgen:
- BMI zwischen 30–50 kg/m² mit 11–14 kcal/ aktuelles Körpergewicht und Tag
- BMI > 50 kg/m² mit 22–25 kcal/ ideales Körpergewicht und Tag
Daraus ergibt sich auf Empfehlung der Leitlinie in etwa ein Gesamtkalorienziel von 60 % des Energieumsatzes (100 % Konsens). Für die Berechnung des Proteinziels werden bei diesem Patientenklientel 1,5 g/kg (bzw. 1,8 g/kg Aminosäuren) Idealgewicht pro Tag zugrunde gelegt.
Patienten mit ECMO/ECLS: Wenn keine Anzeichen einer schweren intestinalen Dysfunktion und/oder hämodynamischen Instabilität vorliegen, kann eine enterale Ernährung unter Berücksichtigung des physiologischen metabolischen Phasenverlaufs erfolgen. Die Abschätzung des Energieumsatzes sollte bei diesen Patienten primär mittels körpergewichtsbezogener Formel und nicht durch die indirekte Kalorimetrie erfolgen.
Patienten mit ventrikulären Unterstützungssystemen: Die Ernährung dieses Patientenklientels kann anhand derselben Vorgaben erfolgen, wie auch bei den anderen kritisch kranken Patienten (97 % Konsens). Zu berücksichtigen ist jedoch bei dieser Patientengruppe die hohe Prävalenz von mehr als 90 % für eine Mangelernährung, wodurch eine Einschätzung des Ernährungszustandes notwendig ist (100 % Konsens). Hierfür werden in der Leitlinie neben der Einschätzung mit den allgemeinen Kritieren der DGEM, der PNI (Prognostic Nutritional Index) oder auch das MNA (Mini Nutritional Assessment) empfohlen.
Leitlinie ermöglicht gute Orientierung
Durch die individuellen metabolischen Reaktionen kritisch kranker Patienten, die nach der Nahrungszufuhr auftreten, lassen sich grundsätzlich verallgemeinerbare ernährungsmedizinische Empfehlungen schwer eins zu eins für diese Zielgruppe übernehmen. Abhängig von den Empfehlungen gilt es, diese vor der individuellen Situation des kritisch kranken Patienten in der Intensivmedizin zu bewerten und individuell anzupassen. Die LL ermöglicht jedoch durch ihre Gestaltung sowie die darin enthaltenen Expertenmeinungen eine gute Orientierung für medizinisches Fachpersonal.
Elke G., Hartl W., Kreymann G. et al. S2k-Leitlinie: Klinische Ernährung in der Intensivmedizin“. In: Aktuelle Ernährungsmedizin 2018; 43 (5); S. 341–408. DOI: 10.1055/a-0713–8179
Kreymann G., Adolph M., Druml W., Jauch KW. et al. Intensive medicine-guidelinies on parenteral nutrition. Chapter 14. In: German Medical Science 2009; 7; S. 1–6. DOI: 10.3205/000073
Kreymann G., Ebener C., Hartl W. et al. Leitlinie Enterale Ernährung: Intensivmedizin. In: Aktuelle Ernährungsmedizin 2003; 28; S. 42–50. DOI: 10.1055/s-2003–36937
Schütz T., Plauth M. Subjective Global Assessment – eine Methode zur Erfassung des Ernährungszustandes. In: Aktuelle Ernährungsmedizin 2005; 30 (1); S. 43–48. DOI: 10.1055/s-2004–834559
