Der ursprünglich für die Atemwegssicherung im Rahmen einer Allgemeinanästhesie konzipierte Larynxtubus hat sich nicht nur in der präklinischen Notfallmedizin etabliert, sondern hat mittlerweile auch seinen Weg in den klinischen Bereich gefunden. Dort dient er der Atemwegs- sicherung bei der Reanimation und wird als Alternative zur endotrachealen Intubation eingesetzt.
Der Larynxtubus ist, wie auch die Larynxmaske, eine supraglottische Atemwegshilfe und ermöglicht die Beatmung eines Patienten von oberhalb der Glottisebene.
Das Hilfsmittel wurde erstmals auf einem Anästhesiekongress im Jahr 1999 vorgestellt. Eigentlich war er für die Sicherung der Atemwege bei elektiven Allgemeinanästhesien konstruiert worden, konnte sich in diesem Bereich in Deutschland jedoch nie gegen die Larynxmaske durchsetzen.
Dafür hat sich der Larynxtubus im präklinischen Bereich als Notfallatemwegshilfe etabliert. Auch in der Klinik findet er inzwischen Verwendung, etwa bei der Atemwegssicherung im Rahmen der Reanimation sowie als temporäres Hilfsmittel bei der unvorhergesehenen schwierigen Atemwegssicherung bei Allgemeinanästhesien oder bei der Intubation auf der Intensivstation.
Der Larynxtubus ist ein Einmalprodukt. Der ursprüngliche Larynxtubus LTD (Larynxtubus Disposable) war am distalen Ende noch blind verschlossen. Der 2004 in Deutschland eingeführte Larynxtubus LTS-D (Larynxtubus Suction Disposable) weist hingegen einen zusätzlichen Kanal zur Einlage einer Magensonde auf, der zum distalen Ende führt. Der ursprüngliche LTD wurde mittlerweile vom Markt genommen.
Funktionsweise
Beim Larynxtubus handelt es sich um einen gebogenen PVC-Schlauch, an dessen proximalem Ende sich ein Normkonnektor zum Anschluss an die Beatmung befindet. Dieser Normkonnektor ist farbkodiert, um die unterschiedlichen Größen besser unterscheiden zu können. Der LTS-D hat zwei Cuffs, die durch eine gemeinsame Zuleitung belüftet werden. Das Kontrollventil des Pilotballons der Cuffleitung ist in der Originalverpackung durch einen Clip verschlossen. Der große proximale Cuff dichtet den Naso- und Oropharynx nach außen ab; der kleine distale Cuff blockt den Ösophaguseingang und reduziert so die Gefahr einer Mageninsufflation. Zwischen den beiden Cuffs befinden sich die Tubusöffnungen zur Beatmung, die gegenüber dem Kehlkopfeingang liegen. Proximal direkt unterhalb des Normkonnektors beginnt der Drainagekanal, über den ein Absaugkatheter oder eine Magensonde in den LTS-D eingeführt werden kann. Dieser Drainagekanal endet an der Tubusspitze. Unterhalb des Eingangs zum Drainagekanal befinden sich drei schwarze Markierungen. Auf Höhe einer der drei Markierungen soll sich bei korrekter Platzierung des LTS-D die obere Zahnreihe des Patienten befinden. Allen LTS-D-Größen wird ein und dieselbe Blockerspritze mitgeliefert, die mit farbigen Markierungen versehen ist. Die farbigen Markierungen zeigen an, wie viel Luft zum Blocken der unterschiedlichen Größen erforderlich ist.
Auswahl der richtigen Größe
Der LTS-D ist in sieben Größen erhältlich. Diese decken die gesamte Spanne vom neugeborenen bis zum erwachsenen Patienten ab. Welche LTS-D-Größe für welchen Patienten passend ist, hängt von seiner Körpergröße ab. Der LTS-D in der Größe 4 (Farbcode am Normkonnektor: rot) ist für Patienten mit einer Körpergröße zwischen 1,55 m bis 1,80 m passend und eignet sich somit für die meisten Erwachsenen. Erwachsene, die kleiner als 1,55 m sind, benötigen einen Larynxtubus in der Größe 3 (Farbcode am Normkonnektor: gelb). Erwachsene, die größer als 1,80 m sind, benötigen einen Larynxtubus in der Größe 5 (Farbcode am Normkonnektor: violett).
Vorbereitung des LTS-D
Der Larynxtubus wird zunächst auf Beschädigungen und lose Partikel inspiziert. Dann muss als Erstes der Clip, der das Kontrollventil des Pilotballons verschließt, entfernt werden. Sodann werden die Cuffs mit der zur LTS-D-Größe passenden Luftmenge insuffliert. Die Blockerspritze wird abgenommen, um sicherzustellen, dass das Ventil schließt. Die insufflierten Cuffs werden auf gleichmäßige Entfaltung und Dichtigkeit geprüft. Dann werden die Cuffs komplett entlüftet. Die Tubusspitze und die Rückseite des Tubus müssen mit einem Gleitmittel auf wasserlöslicher Basis versehen werden. Hierfür eignet sich zum Beispiel „künstlicher Speichel“ wie Glandosane® und Saseem®. Im Notfall kann eine ausreichende Gleitfähigkeit des Tubus auch mit NaCl 0,9 % erreicht werden.
Platzierung des LTS-D durch einen Helfer
Die ideale Lagerung des Patientenkopfes zum Einführen des LTS-D ist leicht erhöht. Der Intubierende steht hinter dem Patientenkopf. Der Mund des Patienten wird geöffnet und sein Kinn gleichzeitig angehoben („chin lift“), damit die Zunge während der Abwärtsbewegung des Tubus nicht nach hinten fällt. Der Tubus wird mittig oder seitlich, gefolgt von einer 90-Grad-Drehung (hilfreich zum Überwinden der Zunge) in den Mund des Patienten eingeführt. Er wird am harten Gaumen entlanggeführt, bis er auf Widerstand stößt bzw. die obere Zahnreihe des Patienten die letzte schwarze Markierung erreicht hat. Dann werden die Cuffs mit der für die jeweilige LTS-D-Größe empfohlenen Luftmenge gefüllt und die Beatmung angeschlossen. Zur Verifizierung der korrekten Lage des LTS-D sollte gründlich geprüft werden, ob beide Thoraxhälften sich im Rhythmus der Beatmung heben und senken. Weiterhin empfiehlt sich der Anschluss einer Kapnometrie.
Platzierung des LTS-D durch zwei Helfer
Da das gleichzeitige Öffnen des Mundes des Patienten bei angehobenem Unterkiefer schwierig ist, sollte der LTS-D besser durch zwei Helfer platziert werden: Ein Helfer steht hinter dem Patienten und öffnet dessen Mund und hebt dessen Kinn an, während der zweite Helfer neben dem Patienten steht und den Larynxtubus einführt.
Komplikationen
Im Vergleich zur Larynxmaske erfordert die Platzierung eines Larynxtubus ein höheres Maß an Invasivität: Die Spitze des LTS-D muss in den Ösophagus eingeführt werden. Durch unsachgemäßes Einführen können Schäden sowohl im Pharyngealraum als auch am Larynx verursacht werden. Gewalt ist bei keiner Form der Atemwegssicherung hilfreich. Durch die bauartbedingte Stufenbildung am distalen Tubusende besteht die Gefahr, dass der LTS-D im Rachen umschlägt und eine Ventilation des Patienten zwar noch möglich ist, aber gleichzeitig viel Luft in den Magen insuffliert wird. Ein Ausschluss dieser Fehllage kann durch die Platzierung eines Absaugkatheters oder einer Magensonde durch den Drainagekanal erzielt werden. Lassen sich Katheter oder Sonde nicht vorschieben, ist von der oben genannten Art der Fehllage auszugehen und der Tubus muss neu platziert werden.
Durch den großen proximalen Cuff des Larynxtubus kann sowohl die arterielle Durchblutung als auch der venöse Abfluss der Zunge erheblich kompromittiert werden. Daher sollte der Cuffdruck des LTS-D so früh wie möglich geprüft werden. Dieser sollte einen Wert von 60 cm H2O nicht überschreiten.
Training
Seine große Popularität, insbesondere in der Präklinik, hat der Larynxtubus den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), American Heart Association (AHA) und des European Resuscitation Council (ERC) zu verdanken, die dem in der Technik der endotrachealen Intubation Ungeübtem die Anwendung einer supraglottischen Atemwegshilfe nahelegen. Die DGAI hat 2012 die Empfehlung ausgesprochen, dass bei einer Reanimation nur solche Anwender die endotracheale Intubation versuchen sollten, die im Rahmen ihrer Ausbildung 100 Intubationen unter Aufsicht durchgeführt haben und in den darauf folgenden Jahren mindestens zehn Intubationen pro Jahr durchführen. Alle anderen sollten eine supraglottische Atemwegshilfe zur Sicherung der Atemwege benutzen. Allerdings hat sich die DGAI auch zu den supraglottischen Atemwegshilfen geäußert und fordert von den Anwendern mindestens zehn Platzierungen eines supraglottischen Atemwegs unter Aufsicht sowie drei 3 Platzierungen eines supraglottischen Atemwegs pro Jahr. Da sich im klinischen Bereich die Larynxmaske durchgesetzt hat, ist ein Training an Menschen kaum möglich. Bei den meisten Phantommodellen ist die Platzierung eines Larynxtubus zwar möglich. Allerdings verfügen diese, außer dem Leardal® Airway Management Trainer, über keine korrekten anatomischen Landmarken, die essenziell für das Training mit dem Larynxtubus sind.
Fazit
Der Larynxtubus LTS-D ist eine sinnvolle alternative Atemwegshilfe bei der Reanimation und der temporären Ventilationsmöglichkeit schwer intubierbarer Patienten. Voraussetzung für eine erfolgreiche Anwendung ist die Kenntnis potenzieller Komplikationen und deren Prävention. Die korrekte Lage jedes LTS-D muss durch das Legen einer Magensonde durch den Drainagekanal verifiziert werden; der Cuffdruck ist so früh wie möglich auf maximal 60 cm H2O zu begrenzen. Mangelnde Trainingsmöglichkeiten bleiben leider ein Problem.
Schalk R. et al. Anwendung des Larynxtubus in der Notfallmedizin – Komplikationen und Fallstricke. Notarzt 2018; 34: 124–131
Schalk R. et al. Implementierung des Larynxtubus im präklinischen Atemwegsmanagement. Anästhesist 2012; 61: 35–40
Scheller B. et al. Larynxtubus Suction – Temporäres Hilfsmittel bei Notfallpatienten mit schwierigem Atemweg. Anästhesist 2010; 59: 210–216
